張德智,韓志偉

(義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院普通外科,河南 三門峽,472300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是肝膽外科常見術(shù)式,因具有切口小、出血少、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被越來越多地應(yīng)用于膽囊疾病的臨床治療中,據(jù)統(tǒng)計(jì),LC在膽囊切除中的占比約為90%以上[1-2]。膽漏是指受某些病理或手術(shù)因素影響,膽汁未經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸,而從膽管破口外漏至腹腔的現(xiàn)象[3]。近年,雖然LC已在逐步走向成熟,但由于治療過程受個(gè)體膽道差異、解剖多樣性等不確定因素的影響較大,術(shù)后仍有并發(fā)癥發(fā)生,發(fā)生率為3.6%～17%[4];報(bào)道顯示,膽漏發(fā)生率約為4.48%[5],這為患者帶來了極大的痛苦與傷害。膽漏一旦發(fā)生,會(huì)增加繼發(fā)感染、全腹彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而誘發(fā)其他疾病,引起器官功能障礙,甚至死亡,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[6];因此全面分析LC術(shù)后發(fā)生膽漏的影響因素并及早進(jìn)行預(yù)防非常必要。傾向性評(píng)分匹配法可均衡不同組別間協(xié)變量分布,削弱選擇性偏倚,應(yīng)用于不良事件的危險(xiǎn)因素分析中可增加分析的準(zhǔn)確性[7],但目前卻鮮有將其應(yīng)用于膽漏危險(xiǎn)因素分析中的報(bào)道。鑒于此,本研究回顧分析1 637例LC患者的臨床資料,基于傾向性評(píng)分匹配法分析LC術(shù)后發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)因素,以期為L(zhǎng)C術(shù)后膽漏的預(yù)防提供臨床指導(dǎo)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),回顧性收集2013年1月至2022年11月我院為1 637例患者行LC的臨床資料?；颊?8～79歲,平均(54.62±8.57)歲;男879例,女758例;原發(fā)疾病類型:膽囊結(jié)石675例,膽囊炎557例,膽囊息肉272例,其他膽囊疾病133例;文化程度:小學(xué)及以下503例,中學(xué)及中專897例,大專及以上237例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合LC指征[8]并接受LC;(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等臟器器質(zhì)性疾病;(2)合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病;(3)中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 方法

1.2.1膽漏的診斷[9]

對(duì)于術(shù)中放置引流管的患者,手術(shù)當(dāng)天與術(shù)后第1天腹腔引流膽汁總量超過150 mL,或單獨(dú)術(shù)后第1天膽汁量超過100 mL,即為膽漏。未放置引流管者,術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、高熱、腹脹、腹痛、上腹壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征,B超提示有腹腔積液,腹腔穿刺有膽汁引出則可確診為膽漏。

1.2.2資料收集

收集患者的一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腹腔鏡手術(shù)史、是否合并糖尿病、長(zhǎng)期使用激素類藥物、伴有慢性支氣管炎、原發(fā)疾病類型、病程、入院至手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、是否營(yíng)養(yǎng)不良、是否膽囊萎縮、膽囊頸部結(jié)石、膽總管直徑、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、解剖變異、膽囊三角電灼、膽囊壁厚度≥5 mm、術(shù)中放置引流管、術(shù)后使用抗生素等。

1.2.3傾向性評(píng)分匹配法

采用R 4.1.0軟件包行傾向性評(píng)分匹配,將患者的年齡、性別、文化程度、病程、入院至手術(shù)時(shí)間作為協(xié)變量,采用傾向性評(píng)分匹配法計(jì)算各研究對(duì)象的傾向性評(píng)分進(jìn)行1∶1匹配,卡鉗值設(shè)為0.02。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)LC術(shù)后膽漏發(fā)生情況;(2)傾向性評(píng)分匹配前后發(fā)生組與未發(fā)生組協(xié)變量的情況;(3)LC術(shù)后發(fā)生膽漏的影響因素:比值比、95%可信區(qū)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 膽漏發(fā)生情況

1 637例行LC的患者中共64例發(fā)生膽漏,膽漏發(fā)生率為3.91%(64/1 637),其中由迷走膽管損傷導(dǎo)致16例,右肝管側(cè)壁損傷導(dǎo)致15例,肝外膽管損傷導(dǎo)致12例,鈦夾脫落導(dǎo)致9例,肝內(nèi)小膽管損傷導(dǎo)致6例,副肝管損傷導(dǎo)致2例,膽總管電灼裂孔導(dǎo)致2例,膽囊管殘端夾閉不全導(dǎo)致1例,肝總管橫斷導(dǎo)致1例。

2.2 傾向性評(píng)分匹配前后發(fā)生組與未發(fā)生組協(xié)變量的比較

以年齡、性別、文化程度、原發(fā)疾病病程、入院至手術(shù)時(shí)間作為協(xié)變量行傾向性評(píng)分匹配,共成功匹配61對(duì)(122例),匹配前兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病病程、入院至手術(shù)的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),匹配后兩組患者年齡、性別、文化程度、原發(fā)疾病病程、入院至手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 傾向性評(píng)分匹配前后兩組患者臨床資料的比較

2.3 LC術(shù)后發(fā)生膽漏影響因素的Logistic回歸分析

經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后,發(fā)生組與未發(fā)生組體質(zhì)指數(shù)、腹腔手術(shù)史、使用激素類藥物情況、合并慢性支氣管炎情況、原發(fā)疾病類型、手術(shù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)不良、膽囊萎縮、術(shù)后使用抗生素情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生組合并糖尿病、膽囊頸部結(jié)石、膽總管直徑≤3 mm、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、解剖變異、膽囊三角電灼、膽囊壁厚度≥5 mm的占比均高于未發(fā)生組(P<0.05),醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)≥5年、術(shù)中放置引流管的比例低于未發(fā)生組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者一般資料的比較[n(%)]

續(xù)表2

續(xù)表2

將表2中P<0.05的變量作為自變量,將LC術(shù)后是否發(fā)生膽漏作為因變量納入Logistic回歸分析中,變量賦值情況如下:合并糖尿病(無=0,有=1)、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)≥5年(是=0,否=1)、膽囊頸部結(jié)石(否=0,是=1)、膽總管直徑≤3 mm(否=0,是=1)、Calot三角粘連(否=0,是=1)、膽囊與周圍粘連(否=0,是=1)、解剖變異(否=0,是=1)、膽囊三角電灼(否=0,是=1)、膽囊壁厚度≥5 mm(否=0,是=1)、術(shù)中放置引流管(是=0,否=1)、發(fā)生膽漏(否=0,是=1)。Logistic回歸分析顯示,膽囊頸部結(jié)石、膽總管直徑≤3 mm、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、解剖變異、膽囊三角電灼、膽囊壁厚度≥5 mm均是LC術(shù)后發(fā)生膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)≥5年是保護(hù)因素(P<0.05),見表3。

表3 LC術(shù)后發(fā)生膽漏的Logistic回歸分析

3 討 論

目前,LC已被視為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn),但由于手術(shù)過程涵蓋了建立人工氣腹、穿刺、電刀切除等多個(gè)操作環(huán)節(jié),且手術(shù)視野有限,術(shù)者喪失了敏感的觸覺與立體感受,操作不夠靈敏,因此常引發(fā)一系列并發(fā)癥[10]。膽漏是LC術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者預(yù)后;由于其發(fā)生原因復(fù)雜繁多,因此篩選危險(xiǎn)因素、及早做好預(yù)防、降低膽漏發(fā)生率、提升臨床療效仍是LC的研究重點(diǎn)。

本研究中,1 637例行LC的患者中共64例發(fā)生膽漏,發(fā)生率為3.91%(64/1 637),這與陳智勇等[5]報(bào)道的LC術(shù)后膽漏發(fā)生率為4.48%的結(jié)果相近,證實(shí)了LC術(shù)后較高的膽漏發(fā)生率,提示臨床應(yīng)加大LC術(shù)后膽漏的預(yù)防力度。蔡華等[11]報(bào)道LC術(shù)后膽漏發(fā)生率為0.4～2.7%,本研究結(jié)果高于上述報(bào)道,可能因所選樣本數(shù)量及范圍存在差異、不同醫(yī)院的醫(yī)療條件與術(shù)后管理水平不同、不同患者的配合度與依從性有別等多種因素所致。經(jīng)過傾向性評(píng)分匹配后,發(fā)生組與未發(fā)生組患者的年齡、性別、文化程度、原發(fā)疾病病程、入院至手術(shù)時(shí)間均具有可比性,表明傾向性評(píng)分匹配可有效減少研究對(duì)象資料的選擇性偏倚,最大限度地平衡協(xié)變量,提升非隨機(jī)分組資料的均衡性,經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后可更真實(shí)地反應(yīng)各研究變量對(duì)LC術(shù)后發(fā)生膽漏的影響[12]。

本研究結(jié)果顯示,膽囊頸部結(jié)石、膽總管直徑≤3 mm、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、解剖變異、膽囊三角電灼、膽囊壁厚度≥5 mm均是LC術(shù)后發(fā)生膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)≥5年是保護(hù)因素。膽囊頸部結(jié)石會(huì)引起膽囊炎與局部粘連,增加手術(shù)操作難度,增加醫(yī)源性膽道損傷,因而膽漏風(fēng)險(xiǎn)更大[13]。膽總管直徑越小,吻合操作的難度越大,吻合口越容易發(fā)生局部水腫或纖維化,進(jìn)而導(dǎo)致吻合口狹窄,膽管內(nèi)的壓力偏高,容易誘發(fā)膽漏[14]。Calot三角粘連常表明組織存在增厚、充血、水腫嚴(yán)重等不良反應(yīng),會(huì)增加腹腔鏡操作難度、定位膽囊動(dòng)脈的難度,直接影響術(shù)中觀察及膽囊動(dòng)脈、膽囊管等解剖結(jié)構(gòu)的分離,引發(fā)肝右動(dòng)脈損傷,增加分離膽囊或膽囊管的難度,使分離時(shí)出血量過大,難以控制,從而增加膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,Calot三角與周圍炎性粘連會(huì)導(dǎo)致膽囊張力增大,引發(fā)膽囊交匯處鈍性撕裂,引起膽管損傷,增加膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。膽囊與周圍粘連會(huì)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清,影響術(shù)者的判斷與操作,術(shù)中容易引發(fā)膽管及周圍臟器組織損傷,增加術(shù)后膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。解剖變異在LC術(shù)中難以得到及時(shí)、仔細(xì)的解剖與辨認(rèn),極易引起重要管道的離斷或結(jié)扎,導(dǎo)致術(shù)后膽漏[17]。膽囊三角電灼容易導(dǎo)致組織的直接燒傷與熱傳導(dǎo)損傷,使膽囊動(dòng)脈殘端損傷壞死,進(jìn)而使發(fā)揮離斷作用的鈦夾脫落,使膽漏風(fēng)險(xiǎn)增加。膽囊壁厚度可一定程度反映炎性膽囊疾病的嚴(yán)重程度,厚度增加是膽囊壁水腫、大量充血所致,會(huì)增加Calot三角粘連風(fēng)險(xiǎn)與膽囊分離難度,導(dǎo)致醫(yī)生誤判,增加膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是醫(yī)師LC操作技巧嫻熟的關(guān)鍵,經(jīng)驗(yàn)充足,可減少判斷不準(zhǔn)確、操作不規(guī)范、突發(fā)狀況處理不合理等技術(shù)因素導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷,減少膽漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19]。王敏[20]報(bào)道,合并癥是LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,放置引流管為保護(hù)因素;本研究與其結(jié)果不一致,可能因?yàn)楸狙芯炕趦A向性評(píng)分匹配法,研究對(duì)象經(jīng)匹配后選擇偏倚性更小,資料均衡性更強(qiáng)。

綜上所述,膽囊頸部結(jié)石、膽總管直徑、Calot三角粘連、膽囊與周圍粘連、解剖變異、膽囊三角電灼、膽囊壁厚度、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)均是LC術(shù)后發(fā)生膽漏的影響因素,臨床施行LC時(shí)應(yīng)關(guān)注以上因素的變化,及早予以干預(yù),以降低術(shù)后膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提升治療效果,減少患者及家屬的痛苦與負(fù)擔(dān)。