劉 青,翟永華

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第一手術(shù)室,山東 濟(jì)南,250012)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已逐漸成為手術(shù)治療直腸癌較普遍的術(shù)式[1-2]。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有視野與解剖結(jié)構(gòu)清晰、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食早、肺部并發(fā)癥相對(duì)較少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。但與開(kāi)放手術(shù)不同的是,腹腔鏡手術(shù)需要首先建立氣腹并將患者體位調(diào)整為頭低足高30°的膀胱截石位[6],在此過(guò)程中可能對(duì)患者心肺功能產(chǎn)生影響,導(dǎo)致生命體征的變化。本研究通過(guò)分析患者生命體征的變化情況,探討腹腔鏡直腸癌手術(shù)中體位對(duì)患者生命體征影響的規(guī)律,尋找可行的術(shù)中護(hù)理措施,增加手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年3月至2022年4月于我院第一手術(shù)室接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù)式)的直腸癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并先天性心臟病、房顫及其他嚴(yán)重心腦血管疾病;術(shù)前行新輔助放、化療;因并發(fā)腸梗阻或消化道穿孔需行急診手術(shù);術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移需要改變手術(shù)方式。

1.2 觀察指標(biāo)

麻醉成功后,以心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)數(shù)據(jù)為基準(zhǔn),記錄手術(shù)開(kāi)始調(diào)整體位前、調(diào)整體位后、手術(shù)結(jié)束時(shí)、體位恢復(fù)5 min后4個(gè)時(shí)點(diǎn)患者生命體征數(shù)據(jù)。

1.3 手術(shù)方法

采用靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉,患者取平臥分腿位,麻醉成功后,建立人工氣腹,調(diào)整體位至頭低足高30°的膀胱截石位(右側(cè)稍低10°,見(jiàn)圖1),腹腔內(nèi)壓力維持在12 mmHg,心肺功能較差及高齡患者可適當(dāng)降低氣腹壓力。手術(shù)步驟:常規(guī)五孔法施術(shù),進(jìn)鏡后首先全面探查腹、盆腔,明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,并初步判斷病灶能否切除。沿乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)用超聲刀打開(kāi),向盆腔延長(zhǎng),自系膜根部向上解剖,顯露腸系膜下動(dòng)、靜脈,于根部結(jié)扎切斷(圖2A),清掃周圍淋巴結(jié),同法打開(kāi)系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸腹膜返折,系膜解剖游離過(guò)程中注意保護(hù)輸尿管、精索或卵巢血管。按照全直腸系膜切除的原則低位游離直腸。于腫瘤下方用切割閉合器切斷直腸(圖2B),保證切緣與腫瘤的距離,擴(kuò)大左下腹切口,取出標(biāo)本。修剪系膜,置入抵釘座,荷包縫合后還納腹腔,重新建立氣腹,擴(kuò)肛,碘伏水沖洗直腸腔,經(jīng)肛置入圓形吻合器(圖2C),對(duì)合抵釘頭,完成吻合(圖2D)。骶前放置引流管一根,依次關(guān)閉各切口,結(jié)束手術(shù),將患者恢復(fù)至平臥位。手術(shù)關(guān)鍵步驟見(jiàn)圖2。

圖2 手術(shù)關(guān)鍵步驟(A:根部夾閉切斷腸系膜下動(dòng)脈;B:切割閉合器離斷直腸;C:經(jīng)肛置入圓形吻合器;D:吻合完成)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。各生命體征數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

根據(jù)入組與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入49例患者,其中男26例,女23例;40～83歲,中位年齡60歲,手術(shù)時(shí)間平均(118.45±20.13)min,術(shù)中出血量(40.23±15.59)mL,術(shù)中無(wú)血管、輸尿管、鄰近器官損傷及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后平均住院(6.61±1.36)d,無(wú)吻合口漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 麻醉成功后調(diào)整體位前后患者生命體征的變化情況

手術(shù)開(kāi)始調(diào)整體位前后的兩個(gè)時(shí)點(diǎn),患者心率、呼吸頻率、體溫差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),收縮壓、舒張壓在調(diào)整體位后高于調(diào)整體位前(P<0.01),不同時(shí)點(diǎn)的血壓數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)開(kāi)始改變體位前后患者生命體征變化情況的比較

2.3 手術(shù)結(jié)束后體位恢復(fù)前后患者生命體征的變化情況

患者體位恢復(fù)前后心率、呼吸頻率、體溫?zé)o明顯變化(P>0.05)?；謴?fù)體位后患者收縮壓低于調(diào)整體位前(P<0.05)。患者舒張壓在體位恢復(fù)前后未發(fā)生顯著變化(P=0.175)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)結(jié)束體位恢復(fù)前后患者生命體征變化情況的比較

3 討 論

3.1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)體位對(duì)患者生命體征的影響

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在直腸癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),極好地順應(yīng)了加速康復(fù)外科理念[7]。同時(shí),腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)又有很大不同,對(duì)術(shù)者、護(hù)士的技術(shù)水平及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、手術(shù)室的設(shè)備條件均提出了更高的要求。腹腔鏡手術(shù)需要在有限的腹腔空間內(nèi)完成操作,合適的體位可使腹腔臟器在重力作用下移位,能更好地暴露手術(shù)視野,利于術(shù)者清晰地觀察到手術(shù)區(qū)域的結(jié)構(gòu),提高手術(shù)的精確性與安全性,從而縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率[8]。這在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中尤為明顯,見(jiàn)圖3,普通平臥狀態(tài)下,患者腸管因重力作用下移,堆積于盆腔,而在調(diào)整至頭低足高30°、右側(cè)稍低的膀胱截石位后,術(shù)野得到了良好的顯露,見(jiàn)圖4。體位擺放這一容易忽略卻又極其重要的環(huán)節(jié),關(guān)系到腹腔鏡直腸癌手術(shù)能否順利進(jìn)行。

但頭低足高右側(cè)臥位的特殊體位,又給患者帶來(lái)一定的不利影響。在呼吸系統(tǒng)方面,膀胱截石位使患者膈肌上移且運(yùn)動(dòng)受限,下側(cè)肺受壓,肺容積減少,呼吸道阻力增大,順應(yīng)性降低,因此出現(xiàn)通氣功能受限,術(shù)中肺功能指標(biāo)如肺泡動(dòng)脈氧分壓差、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓常發(fā)生變化[7,9-11]。此時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員更為密切地關(guān)注患者的呼吸功能,以便及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),維持患者術(shù)中良好的氧合狀態(tài),避免出現(xiàn)二氧化碳蓄積[12-13]。腹腔鏡直腸癌術(shù)中的特殊體位對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也存在較大干擾,體位改變?cè)斐伸o脈血液重新分布,在體位調(diào)整過(guò)程中,造成回心血量增加或減少,導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加,從而增加心臟負(fù)擔(dān)[14]。對(duì)于合并心臟疾病的高?；颊?可能導(dǎo)致心功能不全、心律失常等,影響患者的生命體征穩(wěn)定。此外,患者頭部長(zhǎng)時(shí)間處于較低的位置,可能引起顱內(nèi)壓增加。顱內(nèi)壓過(guò)高可能誘發(fā)術(shù)后頭痛、眼壓增高、惡心等,嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)出血[15]。術(shù)中患者四肢可能長(zhǎng)時(shí)間處于非生理性位置,這也可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)受壓,引發(fā)術(shù)后神經(jīng)損傷、肢體麻木、無(wú)力等,頭低足高右側(cè)臥位對(duì)脊柱同樣造成一定壓力,長(zhǎng)時(shí)間保持這種體位可能導(dǎo)致患者術(shù)后腰背部疼痛。對(duì)于有脊柱病變的患者,這種體位可能進(jìn)一步加重疼痛與不適[16-17]。

在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中,人工氣腹的建立對(duì)患者的心肺功能會(huì)產(chǎn)生一定影響,而頭低足高的特殊體位,對(duì)呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)帶來(lái)了進(jìn)一步的干擾。本研究正是著眼于此,對(duì)不同時(shí)點(diǎn)患者的血壓、脈率、體溫等生命體征進(jìn)行了細(xì)致的監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì),通過(guò)量化的數(shù)據(jù),證實(shí)了體位變換過(guò)程中患者的血壓發(fā)生了明顯波動(dòng),這為優(yōu)化術(shù)中醫(yī)護(hù)配合、對(duì)高?；颊哳A(yù)先干預(yù)提供了一定的理論依據(jù)。

圖3 平臥狀態(tài)下腸管堆積于盆腔 圖4 體位調(diào)整后腸管上移,術(shù)野顯露良好

我中心手術(shù)室患者采用標(biāo)準(zhǔn)化流程管理,術(shù)中均配置保溫毯,結(jié)合室內(nèi)溫度控制,可維持患者體溫恒定;全麻狀態(tài)下呼吸機(jī)的使用保證了患者呼吸頻率維持在合適的水平,不同時(shí)點(diǎn)患者的體溫及呼吸頻率均無(wú)明顯差異。此外,我們觀察到,患者的基礎(chǔ)收縮壓均值較高(132.57 mmHg),這可能與入組患者的年齡有關(guān)。本次入組患者中老年人居多,年齡40～83歲,中位數(shù)為60歲,屬于高血壓的高發(fā)年齡段。

3.2 維持術(shù)中患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)的策略

腹腔鏡直腸手術(shù)中體位的改變對(duì)患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生了一系列影響,尤其血壓,可能引發(fā)較為嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥。術(shù)中為確?；颊呱w征的穩(wěn)定,以下措施值得關(guān)注:(1)做好術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備:對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估,了解其基礎(chǔ)疾病、心肺功能、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等情況,有助于術(shù)中應(yīng)對(duì)生命體征的波動(dòng)。(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征:術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)。尤其體位調(diào)整過(guò)程、術(shù)中關(guān)鍵操作步驟時(shí),生命體征可能發(fā)生波動(dòng),應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施。(3)合理調(diào)整手術(shù)體位:根據(jù)患者的具體情況與手術(shù)需求合理調(diào)整體位。調(diào)整過(guò)程中應(yīng)盡量平穩(wěn),避免過(guò)于劇烈的動(dòng)作。選擇手術(shù)體位時(shí),應(yīng)充分考慮患者的年齡、體重、病史等因素,不能死板教條,在確保手術(shù)操作順利的前提下,盡量減少體位對(duì)生命體征的影響。(4)重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作:手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與護(hù)士應(yīng)保持密切合作,器械護(hù)士應(yīng)熟知手術(shù)流程,與手術(shù)醫(yī)生默契配合,保證手術(shù)在高效、流暢的節(jié)奏中實(shí)施;巡回護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)師隨時(shí)溝通,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并協(xié)助處理[18]。(5)優(yōu)化手術(shù)管理:可根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及患者實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整氣腹壓力[19]。術(shù)中由于皮膚消毒、身體裸露、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境低溫、冷的灌注液、沖洗液等多種因素的影響,患者容易出現(xiàn)低溫反應(yīng),進(jìn)而帶來(lái)不利影響[20],應(yīng)合理應(yīng)用保溫毯保證患者術(shù)中體溫恒定,避免低體溫的發(fā)生,增加患者舒適度。(6)術(shù)后監(jiān)護(hù)與恢復(fù):術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征,有針對(duì)性地進(jìn)行呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面的恢復(fù)護(hù)理與治療,同時(shí),應(yīng)注意觀察患者術(shù)后并發(fā)癥,及時(shí)處理。普通外科手術(shù)圍術(shù)期全方位護(hù)理,對(duì)維持生命體征穩(wěn)定具有明顯優(yōu)勢(shì)[21]。通過(guò)以上策略的實(shí)施,醫(yī)護(hù)人員可更好地應(yīng)對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)過(guò)程中尤其體位調(diào)整過(guò)程中患者生命體征波動(dòng)帶來(lái)的影響,提高手術(shù)的安全性。

綜上所述,本研究通過(guò)回顧性分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))患者的資料發(fā)現(xiàn),術(shù)中特殊體位的調(diào)整會(huì)引起生命體征的變化,尤其收縮壓波動(dòng)較大。為保證患者生命體征相對(duì)平穩(wěn),減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn),我們需要優(yōu)化醫(yī)護(hù)配合,制定針對(duì)高危患者的護(hù)理干預(yù)措施。通過(guò)本研究我們認(rèn)識(shí)到,在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中最大限度地避免生命體征的波動(dòng)、實(shí)現(xiàn)全流程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是至關(guān)重要的。只有通過(guò)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),完善醫(yī)護(hù)配合,才能為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更安全的手術(shù)。