吳 晗,周英軍,張 婷,高成生,楊 輝

(1.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院手術室,山東 濟南,250014;2.濟南市萊蕪人民醫(yī)院普通外科;3.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院結直腸外科)

WHO全球癌癥統(tǒng)計結果顯示,2020年全球結直腸癌新發(fā)病例數(shù)約為190萬,發(fā)病率居第3位,因結直腸癌死亡的人數(shù)約為93.5萬,死亡率居第2位[1]。我國結直腸癌的發(fā)病率、死亡率仍呈持續(xù)上升趨勢[2-3]。中低位直腸癌是直腸癌中最常見的發(fā)病類型,外科手術是中低位直腸癌最有效的治療手段,其中全直腸系膜切除術是中低位直腸癌手術的“金標準”[4],腹腔鏡全直腸系膜切除術(laparoscopic total mesorectal excision,LaTME)是常用術式,相較開腹手術具有出血量少、腸功能恢復快等優(yōu)勢[5-6]。但LaTME需進入盆腔內操作,手術視野、操作難度直接受患者骨盆解剖特征的影響。多項研究結果顯示,骨盆更窄、長,骨盆體積更小,骶骨更彎曲的患者,全直腸系膜切除術的難度更高[7-8]。因此分析直腸癌LaTME手術難度的影響因素,是術前決策的關鍵。術前MRI可確定患者的腫瘤分期、環(huán)周切緣陽性情況,同時可提供更精確、直觀的解剖結構信息[9]。然而目前研究的骨盆影像檢查手段多為CT,手術方式多為開腹或機器人手術。本研究對180例中低位直腸癌患者行LaTME的臨床資料進行回顧性研究,旨在分析基于MRI的骨盆測量對中低位直腸癌LaTME手術難度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2020年3月至2022年4月我院行LaTME治療的180例中低位直腸癌患者的臨床資料,納入標準:(1)術后病理診斷為直腸腺癌;(2)MRI確定腫瘤位于腹膜返折水平以下;(3)行腹腔鏡直腸癌前切除術;(4)術前1周行盆腔MRI檢查。排除標準:(1)不能保留括約肌;(2)T4b腫瘤侵犯鄰近器官;(3)應采取新輔助治療但拒絕治療;(4)復發(fā)性癌;(5)5年內并發(fā)或既往診斷浸潤性腫瘤;(6)腸梗阻或穿孔行急診手術;(7)結直腸手術史;(8)大便失禁;(9)炎癥性腸病史;(10)全身麻醉禁忌證。

1.2 設備與方法

采用具備內冷梯度、光纖射頻、128通道平臺的超導型高分辨率MRI成像設備。使用GE-ADW4.7工作站中的直方圖軟件分析。掃描序列及參數(shù):(1)矢狀位自旋回波T2WI,翻轉角140,重復時間7 903.89 ms,回波時間86.69 ms,層厚0.4 mm,層間距4.4 mm,成像范圍270.00 mm,矩陣512×512;(2)高分辨-斜軸位T2WI,重復時間Auto,回波時間102 ms,層厚3 mm,層間距0 mm,成像范圍 18 mm,矩陣320×288;(3)冠狀面T2WI,重復時間7 832 ms,回波時間90 ms,層厚4 mm,層間距0.4 mm,成像范圍32 mm,矩陣480×480;(4)橫斷面T1WI,重復時間Auto,回波時間Min Full,層厚3 mm,層間距0.3 mm,成像范圍32 mm,矩陣320×288。MRI檢查時患者取仰臥位,掃描范圍自髂骨上緣至恥骨聯(lián)合下緣平面。

1.3 骨盆MRI測量指標

將2名具有3年以上腹盆部診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分別測量并取平均值的結果作為患者骨盆MRI測量指標的最終結果,具體指標(圖1):(1)在骨盆MRI矢狀面測量入口前后徑,骶骨岬至恥骨聯(lián)合上緣的直線距離;(2)入口橫徑,兩側骶恥緣之間的直線距離;(3)出口前后徑,尾骨尖端至恥骨聯(lián)合下緣的直線距離;(4)在骨盆MRI矢狀面測量出口橫徑,坐骨結節(jié)間徑,即兩側坐骨結節(jié)之間的直線距離;(5)中骨盆平面橫徑,坐骨棘間徑,即兩側坐骨棘之間的直線距離;(6)在骨盆MRI矢狀面測量骶骨長度,骶骨岬至尾骨尖端的直線距離;(7)在骨盆MRI矢狀面測量骶骨深度,第三骶骨中間垂線的長度。以上測量指標選擇骨盆MRI矢狀面進行測量,按照先掃描矢狀位,再掃描橫軸位及冠狀位的順序,利于更精確的定位掃描,更利于對骨盆入口平面、中骨盆平面、出口平面的精準評估及盆腔病變與性質的顯示。

圖1 直腸癌高分辨MRI影像(A:矢狀面影像,a、b:入口前后徑、出口前后徑;B:橫斷面影像,c:入口橫徑;C:橫斷面影像,d:出口橫徑;D:橫斷面影像,e:中骨盆平面橫徑;E:矢狀面影像,f、g:骶骨長度、骶骨深度)

1.4 臨床指標

臨床指標包括年齡、性別、BMI、腹盆腔手術史、腫瘤最大徑(腫瘤最長徑)、腫瘤MRI分期、病理分期、環(huán)周切緣情況、腫瘤距肛緣距離,即腫瘤下緣與肛緣的距離。手術難度指標包括手術時間、術中失血量。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對定量資料采用Kolmogorov-Smirnova檢驗正態(tài)性,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,并以中位數(shù)為界轉換為二分類資料;計數(shù)資料以n(%)表示。單因素相關分析采用Spearman秩相關分析,對于P<0.05的因素進行多因素二元Logistic回歸分析,以Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗分析手術時間多因素回歸分析的擬合優(yōu)度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者臨床資料

180例患者中男111例,女69例;平均(62.3±10.70)歲;BMI(24.20±3.12)kg/m2;166例有腹盆腔手術史,腫瘤大小3.6(2.5,5.5)cm,術中出血量40(20,70)mL,手術時間204(173,265)min,環(huán)周切緣陽性5例(2.8%),無近端切緣陽性病例,遠端切緣陽性5例(2.8%)。腫瘤MRI-T分期T1期16例,T2期49例,T3期90例,T4期25例;腫瘤MRI-N分期N0期88例,N1期83例,N2期9例;腫瘤病理T分期T1期15例,T2期55例,T3期84例,T4期26例;腫瘤病理N分期N0期102例,N1期70例,N2期8例。

2.2 骨盆MRI測量指標結果

180例患者的骨盆MRI測量指標中入口前后徑、骶骨長度為非正態(tài)分布數(shù)據(jù),其中入口前后徑113.81(108.48,122.01)mm,入口橫徑(127.00±7.20)mm,出口前后徑(82.09±7.76)mm,出口橫徑(113.85±13.77)mm,中骨盆平面橫徑(97.81±10.45)mm,骶骨長度123.94(116.54,132.91)mm,骶骨深度(37.95±6.03)mm;腫瘤下緣距肛緣距離<5 cm 38例(21.1%),5～10 cm 142例(78.9%)。

2.3 單因素相關性分析

2.3.1患者人口及臨床相關資料與術中失血量、手術時間的相關性分析

患者年齡與術中失血量呈正相關(r=0.372,P<0.05);其余各項指標與術中失血量、手術時間均無相關性(P>0.05)。見表1。

2.3.2骨盆MRI測量指標與術中失血量、手術時間的相關性分析

入口橫徑、骶骨深度、腫瘤下緣距肛緣距離與手術時間呈負相關(r=-0.466,P<0.05;r=-0.167,P=0.025;r=-0.163,P=0.028);其余各項指標與術中失血量、手術時間均無相關性(P>0.05)。見表1。

表1 術中失血量、手術時間的單因素分析

2.4 多因素回歸分析

2.4.1與手術時間相關的多因素回歸分析

以手術時間為因變量(賦值:>204 min=1,<204 min=0),將表1中差異有統(tǒng)計學意義的腫瘤下緣距肛緣距離、入口橫徑、骶骨深度作為自變量,進行多因素二元Logistic回歸分析,結果顯示,腫瘤下緣距肛緣距離、入口橫徑是手術時間的影響因素(P<0.05),見表2。

表2 手術時間的多因素回歸分析

2.4.2手術時間多因素回歸分析的Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗

采用Hosmer-Lemeshow檢驗評估擬合度,結果提示擬合優(yōu)度良好(χ2=9.459,P=0.305)。

3 討 論

諸多研究顯示,LaTME與開腹手術的近期手術結局、腫瘤病理學相關指標差異無統(tǒng)計學意義,但LaTME顯著減少了失血量、縮短了住院時間[6,10]。LaTME是結直腸手術中公認的困難手術之一,尤其骨盆狹窄的患者,對結直腸外科醫(yī)生的技術要求較高[11-12]?？紤]到技術與人體工程學的優(yōu)勢,機器人輔助LaTME及經(jīng)肛LaTME可能有助于克服LaTME在狹窄骨盆中的局限性[13-14]。術前全面、精準評估LaTME手術難度有助于規(guī)劃最佳的手術入路。2020年陳俊輯等[15]測量了直腸癌骨盆CT掃描圖像數(shù)據(jù),以探討影響LaTME難易程度的影像學因素。CT等檢查為二維影像水平上的測量,與三維影像重建相比缺乏一定的直觀精準性;而臨床上三維重建技術成本昂貴且操作復雜。MRI則相對簡單,且為無創(chuàng)操作,在測量徑線等方面較CT技術更直觀精準。同時MRI軟組織分辨率高,可清楚地顯示腫瘤范圍及內部細節(jié)征象,精準評估癌灶的浸潤深度及環(huán)周切緣受侵情況,對臨床制定治療方案至關重要。國內亦有研究探討了骨盆MRI參數(shù)與中低位直腸癌開腹手術難度的相關性;針對腹腔鏡手術的研究尚不多見,同時研究涉及的骨盆MRI參數(shù)亦不同,因此本研究對中低位直腸癌LaTME手術有一定的借鑒意義。

3.1 骨盆MRI測量指標與LaTME手術難度的關系

目前研究中關于影響中低位直腸癌手術入路的骨盆測量參數(shù)仍不一致。本研究中納入了7個基于MRI的骨盆測量參數(shù),單因素分析結果顯示,入口橫徑、骶骨深度與LaTME難度相關。多因素回歸分析結果顯示,入口橫徑是LaTME難度的影響因素,與Hong等[16]、Planellas等[17]的研究結果一致。同時,陳俊輯等[15]測量骨盆CT掃描圖像數(shù)據(jù)的研究結果顯示,骶尾間距、中骨盆前后徑、恥骨聯(lián)合上下徑是LaTME手術難度的影響因素。與本研究測量的徑線不同,但結果均顯示深、窄骨盆患者的手術難度更大,這可能與骨盆越窄、手術視野及手術器械的操作限制程度更高有關。同時,以往研究顯示男性、肥胖是LaTME難度的影響因素[18],而本研究中患者的BMI、性別等對LaTME難度無明顯影響。分析原因,一方面以往研究結果顯示的性別差異可能最終歸根于患者骨盆尺寸、盆腔體積的差異,而并未對骨盆尺寸進行進一步探究;另一方面,本研究中患者的BMI小于以往研究,BMI相對較低的患者,結腸系膜脂肪也相對減少,因此對手術操作空間的影響不顯著。

3.2 腫瘤相關因素與LaTME難度的關系

本研究結果顯示,腫瘤下緣距肛緣距離是LaTME難度的影響因素,與Chen等[7]、Planellas等[17]的研究結果一致。單因素相關分析時,腫瘤下緣距肛緣距離與手術時間呈負相關,分析原因可能因行直腸清掃、橫斷、吻合時,直腸癌越靠近肛門邊緣,盆腔內可操作的空間越窄,手術難度越高,手術時間則會相應延長。本研究發(fā)現(xiàn),腫瘤直徑并不是LaTME難度的影響因素,這與王歡等[19]的研究結果不一致。分析原因可能是綜合測量骨盆相關參數(shù)時腫瘤直徑本質上是一個相對變量,即可理解為在“大”骨盆中的“大”腫瘤可能不會導致LaTME難度增加,而在相對狹窄骨盆中情況則可能相反。此外,本研究結果顯示,腫瘤MRI分期、病理分期及環(huán)周切緣情況與LaTME手術難度無明顯相關性,與王歡等[19]的研究結果一致,腫瘤分期主要與分化程度、浸潤程度等密切相關,與LaTME難度的關系仍需更大樣本的研究進一步論證。

3.3 局限性

本研究存在一定局限性:(1)本研究為回顧性、單中心研究,存在選擇偏倚;前瞻性、多中心、更大樣本的研究可能會為LaTME的難度預測建立更客觀、精準的評估體系。(2)本研究中未對術中失血量進行精確計算,如手術單、手套等物品上的血液未能納入失血量,可能對分析結果產(chǎn)生一定影響。(3)本研究納入分析的因素有限,對于其他變量如腸系膜脂肪面積、中轉開腹率等仍需后續(xù)研究進一步納入分析。

本研究表明,多個骨盆指標可對LaTME難度產(chǎn)生影響,入口橫徑、腫瘤距肛緣距離是手術時間的影響因素,入口橫徑越小、腫瘤下緣距肛緣距離越近,行LaTME的難度越大;同時,入口橫徑、腫瘤距肛緣距離可于術前由盆腔MRI測得。因此,術前結合MRI影像學檢查可為LaTME難度的預測提供更為直觀的評估。未來研究方向建議基于患者MRI等影像學測量指標構建一個更客觀、精準的評估體系,以預測手術難度,從而有助于個性化選擇最佳的直腸癌外科手術方式,以改善預后。