陳 鑫,郭 憲,尹安琪,張利東,嵇 晴

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京,210002)

根據(jù)2020年的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告,結(jié)直腸癌作為常見的消化系統(tǒng)癌癥,其發(fā)病率、死亡率均居高位;中國(guó)的結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率均處于世界較高水平[1]。目前早中期結(jié)直腸癌的治療是以根治性手術(shù)為主,腹腔鏡手術(shù)具有機(jī)體損傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì),已成為首選術(shù)式[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及機(jī)器人的應(yīng)用,如今,達(dá)芬奇機(jī)器人已成熟應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療領(lǐng)域,可精細(xì)完成結(jié)腸系膜全切除及直腸系膜全切除[4]。研究表明,機(jī)器人輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間均顯著縮短[5-7],在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的支持下,其優(yōu)勢(shì)更為突出[8-9]。目前,國(guó)內(nèi)外未見關(guān)于ERAS路徑下達(dá)芬奇機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間的相關(guān)因素研究。本研究的目的是篩選出此類手術(shù)麻醉蘇醒時(shí)間的影響因素,以期更好地預(yù)防蘇醒延遲、提高麻醉復(fù)蘇質(zhì)量,為患者個(gè)性化ERAS方案的調(diào)整提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022DZKY-110-01)。收集2021年1月至2022年10月我院行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前初步診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤;(2)符合手術(shù)指征并接受機(jī)器人輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不全;(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛粘連、機(jī)器人輔助下難以繼續(xù)操作中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.2 觀察指標(biāo)

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者資料:(1)術(shù)前指標(biāo):美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓與糖尿病病史、吸煙史、吸煙指數(shù)=吸煙年數(shù)×每天吸煙支數(shù)、腹部手術(shù)史、血紅蛋白、血糖、血鉀、血鈉、血鈣、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐。(2)術(shù)中指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中單位體質(zhì)量液體平衡、麻醉方式(靜吸復(fù)合或全憑靜脈)、術(shù)中平均呼氣末二氧化碳分壓、術(shù)中出血量、術(shù)中平均腦電雙頻指數(shù)。(3)術(shù)后指標(biāo):入麻醉蘇醒室時(shí)平均動(dòng)脈壓、麻醉蘇醒時(shí)間。

1.3 相關(guān)定義

術(shù)中單位體質(zhì)量液體平衡定義為輸液量與輸血量總和減去術(shù)中出血量與尿量,得出的差值除以體質(zhì)量[10]。麻醉蘇醒時(shí)間定義為手術(shù)結(jié)束后自入麻醉蘇醒室開始至患者滿足拔管指征并拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用單樣本K-S檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)。經(jīng)過(guò)檢驗(yàn),蘇醒時(shí)間不符合正態(tài)分布,采用Spearman檢驗(yàn)進(jìn)行連續(xù)變量間的相關(guān)性分析,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析組間差異性。所有的檢驗(yàn)方向均為雙側(cè),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)Spearman檢驗(yàn)可知,年齡、術(shù)前血糖、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白與蘇醒時(shí)間之間存在顯著的相關(guān)性。其中,年齡與蘇醒時(shí)間呈正相關(guān)性,相關(guān)性系數(shù)r=0.375,P=0.002,相關(guān)性一般;手術(shù)時(shí)間與蘇醒時(shí)間呈正相關(guān),相關(guān)性系數(shù)r=0.252,P=0.045,相關(guān)性較弱。術(shù)前血紅蛋白與蘇醒時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān),相關(guān)性系數(shù)r=-0.251,P=0.045,相關(guān)性較弱。術(shù)前血糖與蘇醒時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān),相關(guān)性系數(shù)r=-0.307,P=0.014,相關(guān)性較弱。見表1。分類變量中僅腹部手術(shù)史的蘇醒時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,有腹部手術(shù)史的患者蘇醒時(shí)間更長(zhǎng),P=0.007。見表2。

表1 蘇醒時(shí)間與連續(xù)變量間的相關(guān)性分析

續(xù)表1

表2 蘇醒時(shí)間與分類變量間的相關(guān)性分析

蘇醒時(shí)間指標(biāo)的分布及殘差分布接近于正態(tài)分布,由于線性回歸未對(duì)殘差的分布形態(tài)做出特別嚴(yán)格的要求,因此選擇多變量檢驗(yàn)時(shí)仍可選擇多元線性回歸。由此,將上述單因素分析中有意義的指標(biāo):年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血糖、手術(shù)時(shí)間及腹部手術(shù)史代入多元回歸模型中。見圖1、圖2。

圖1 蘇醒時(shí)間的回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差直方圖

圖2 蘇醒時(shí)間的回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差正態(tài)P-P圖

表3中各自變量的容差均>0.2,方差膨脹系數(shù)均<10,提示不存在共線性。5個(gè)自變量的方差膨脹系數(shù)均小于5,意味著自變量之間不存在多重共線性,即回歸模型的運(yùn)算結(jié)果穩(wěn)定可靠。年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血糖的P值小于0.05,因此年齡、術(shù)前血紅蛋白及術(shù)前血糖均是蘇醒時(shí)間的獨(dú)立影響因素。

表3 對(duì)蘇醒時(shí)間的獨(dú)立影響因素分析(多元線性回歸)

3 討 論

既往關(guān)于結(jié)直腸癌手術(shù)的研究多關(guān)注于術(shù)后恢復(fù)、結(jié)合ERAS的優(yōu)勢(shì)或結(jié)合達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的優(yōu)勢(shì),多為前瞻性研究。而關(guān)于ERAS下達(dá)芬奇機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌手術(shù)的蘇醒時(shí)間少有研究。因此,篩選出對(duì)此類手術(shù)麻醉蘇醒時(shí)間的影響因素,可更好地預(yù)防蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、提高麻醉復(fù)蘇質(zhì)量、提高患者醫(yī)療舒適度。

本研究初期收集了許多術(shù)中指標(biāo)如術(shù)中平均呼氣末二氧化碳分壓、術(shù)中出血量、術(shù)中平均腦電雙頻指數(shù),基于ERAS路徑下的麻醉管理,術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg,平均腦電雙頻指數(shù)為40～60,術(shù)中出血量用于計(jì)算術(shù)中單位體質(zhì)量液體平衡,因此數(shù)據(jù)分析時(shí)并未列為影響因素。最后通過(guò)線性回歸分析得出,患者年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血糖、腹部手術(shù)史及手術(shù)時(shí)間是此類手術(shù)蘇醒時(shí)間的影響因素。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù),結(jié)直腸癌是男性第三常見的惡性腫瘤,在女性常見惡性腫瘤中排第二位,且多發(fā)于老年患者[11]。本研究結(jié)果顯示,年齡是蘇醒時(shí)間的獨(dú)立影響因素之一,年齡增加,使得蘇醒時(shí)間延長(zhǎng),這與于琦琦等的研究[12]結(jié)果一致。相較年輕患者,老年患者的肝代謝功能及腎小球?yàn)V過(guò)率降低,依賴肝腎代謝的藥物作用時(shí)間有所延長(zhǎng);且血腦屏障通透性也會(huì)隨年齡的增加而增加,中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的脂溶性藥物濃度會(huì)更高,從而使老年患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng),更容易發(fā)生蘇醒延遲[13]。老年患者直腸癌多學(xué)科管理國(guó)際共識(shí)[11]中也指出,接受直腸癌手術(shù)的患者無(wú)論年齡如何均應(yīng)始終實(shí)施ERAS方案,并且對(duì)于結(jié)直腸癌老年患者,建議術(shù)前進(jìn)行衰弱指數(shù)評(píng)估,以個(gè)性化修訂ERAS方案。

貧血是惡性腫瘤的伴隨癥狀之一。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前血紅蛋白是此類手術(shù)麻醉蘇醒時(shí)間的獨(dú)立影響因素。相較正?；颊?貧血患者經(jīng)過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷后存在更為嚴(yán)重的神經(jīng)損傷,這也可能是中度貧血患者術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因。貧血患者血清S-100β蛋白與IL-6水平較正?；颊呱?且隨著貧血程度的加重而更加明顯。此外,有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前中度貧血女性患者術(shù)后更容易發(fā)生短期術(shù)后認(rèn)知功能障礙[14]。中樞炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的中樞神經(jīng)損傷已被認(rèn)為是發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要機(jī)制之一[15],且低血紅蛋白患者術(shù)中腦氧飽和度較低,亦是造成患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高的原因之一[16]。而術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生會(huì)影響麻醉醫(yī)生對(duì)拔管指征的判斷,從而使蘇醒時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。

血糖波動(dòng)會(huì)增加手術(shù)患者的死亡率,增加感染、切口愈合延遲及心腦血管不良事件等并發(fā)癥發(fā)生率,延長(zhǎng)住院時(shí)間,影響遠(yuǎn)期預(yù)后[17-18]。血糖變異度是衡量血糖波動(dòng)的指標(biāo)[19-20]。研究表明[21],腦內(nèi)重復(fù)的血糖變化可令大腦產(chǎn)生相對(duì)低血糖,引發(fā)神經(jīng)性低血糖,進(jìn)一步損害腦血流量,最終誘發(fā)神經(jīng)性認(rèn)知功能障礙。但目前就低血糖究竟通過(guò)何種機(jī)制對(duì)術(shù)后麻醉蘇醒產(chǎn)生影響尚未明確,有待日后進(jìn)行深入研究。

隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),術(shù)中麻醉藥物的用量也會(huì)增加,尤其吸入麻醉藥物,可能導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng),同時(shí)導(dǎo)致低體溫、手術(shù)出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中的結(jié)直腸癌根治術(shù),根據(jù)術(shù)式可能需要行腸道造口、腹腔內(nèi)可能存在粘連等,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間存在差異。對(duì)于既往有腹部手術(shù)史的患者,腹腔內(nèi)可能存在組織粘連,在狹小的可操作空間內(nèi)分離腸腔、粘連組織,難度也會(huì)隨之增加,最終導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),蘇醒時(shí)間也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。最近的一項(xiàng)研究機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的系統(tǒng)綜述與Meta分析報(bào)道,年齡與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān),與住院時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[22]。

本研究的不足在于手術(shù)類型對(duì)患者的一般情況存在主觀選擇的可能性。本研究作為回顧性研究,缺乏患者術(shù)前糖化血紅蛋白、術(shù)中血糖及麻醉蘇醒期血糖量化指標(biāo),未能計(jì)算出患者術(shù)前血糖控制水平及術(shù)中血糖變異度能否影響麻醉蘇醒時(shí)間,有待日后進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)前瞻性的觀察研究。

綜上所述,對(duì)于ERAS下達(dá)芬奇機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌根治術(shù),年齡的增長(zhǎng)、術(shù)前貧血、術(shù)前血糖偏低、腹部手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)不同程度地影響麻醉蘇醒時(shí)間。建議術(shù)前針對(duì)這些因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施,并根據(jù)患者情況擬定個(gè)體化ERAS方案,以降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),提高患者的舒適度及滿意度。