李耀鋒,李衍彥,孫 浩,儲憲群

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胃腸外科,山東 濟(jì)寧,272400)

全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)是右半結(jié)腸癌的主要治療手段,隨著膜解剖及胚胎發(fā)育學(xué)的進(jìn)展,完整結(jié)腸系膜切除、中央血管結(jié)扎逐漸成為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,具有解剖與胚胎學(xué)的優(yōu)勢。腹腔鏡中間入路行右半結(jié)腸癌根治術(shù)是主流術(shù)式,也有的學(xué)者采取尾側(cè)入路[1-4]。我們在眾多手術(shù)入路的學(xué)習(xí)與實(shí)踐中,受胚胎膜解剖的引導(dǎo)與啟發(fā),認(rèn)識到結(jié)腸癌根治手術(shù)的核心為結(jié)腸系膜根部的解剖與融合筋膜的分離。我們嘗試于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中以胰十二指腸優(yōu)先入路、層面優(yōu)先的原則顯露右半結(jié)腸系膜根部。本研究總結(jié)內(nèi)側(cè)入路與胰十二指腸優(yōu)先入路圍手術(shù)期的指標(biāo)及術(shù)后病理標(biāo)本質(zhì)量指標(biāo),將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2018年1月至2021年1月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的113例患者的臨床資料,其中男78例,女35例;29～82歲,平均(66.8±10.4)歲;術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡確診為右半結(jié)腸癌,活檢病理示腺癌;術(shù)前完善胸、腹腔強(qiáng)化CT檢查,腫瘤臨床TNM分期Ⅱ期 66例,Ⅲ期47例,術(shù)前經(jīng)多學(xué)科討論認(rèn)為適合行腹腔鏡手術(shù);根據(jù)手術(shù)入路分為胰十二指腸優(yōu)先入路組(A組,n=65)與內(nèi)側(cè)入路組(B組,n=48)。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

胰十二指腸優(yōu)先入路組手術(shù)要點(diǎn):(1)體位及術(shù)者站位:患者取仰臥位,呈大字形,頭高足低 15°～30°。術(shù)者立于患者左側(cè),助手立于患者右側(cè),扶鏡手立于患者兩腿之間。(2)Trocar位置:臍下緣5 cm穿刺10 mm Trocar,置入腹腔鏡;左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺5 mm Trocar為主操作孔,左上腹鎖骨中線穿刺10 mm Trocar、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm Trocar為副操作孔;右中腹鎖骨中線穿刺5 mm Trocar,為助手操作孔。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。(3)探查:常規(guī)探查腹盆腔,了解有無腹膜轉(zhuǎn)移、腫瘤部位、肉眼分期、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及周圍器官關(guān)系等。頭低右側(cè)斜位將小腸推向右上腹,向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)橫結(jié)腸并展開系膜,確認(rèn)透過系膜可看到十二指腸水平部前面,沿小腸系膜根部分離至Treitz韌帶(圖1、圖2)。上面以橫結(jié)腸系膜后葉為指引,下面沿十二指腸,胰腺前筋膜為界,沿胰頭十二指腸的胰腺前間隙,胰腺背膜表面與橫結(jié)腸系膜后葉之間的間隙,清楚顯露Henle干及各屬支。要點(diǎn)是徹底顯露出Henle干的分支,然后放置小紗條作為解剖指引(圖3、圖4)。轉(zhuǎn)回中間入路沿回結(jié)腸動脈或靜脈分離至腸系膜上靜脈右側(cè),沿腸系膜上靜脈右側(cè)分離至結(jié)腸右靜脈與動脈、Henle干及結(jié)腸中動脈右支、伴行靜脈并分別結(jié)扎,清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。然后轉(zhuǎn)至頭側(cè)處理幽門下區(qū)相應(yīng)血管。結(jié)腸供血血管及相應(yīng)的結(jié)腸系膜處理完畢后行腸管離斷。(4)消化道重建:繞臍切口3 cm,提出切除腸管與腫瘤,行小腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合,漿肌層包埋,放置腹腔引流管2根,關(guān)閉腹腔。中間入路組:首先沿回結(jié)腸血管找到腸系膜上靜脈與動脈,分別結(jié)扎右半結(jié)腸供血屬支,然后處理結(jié)腸系膜與相應(yīng)間隙。其余步驟同前。

圖1 十二指腸水平段顯露 圖2 十二指腸與結(jié)腸融合筋膜分離

圖3 十二指腸與鉤突顯露 圖4 Henle干顯露

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥。Hohenberger等[5]提出右半結(jié)腸癌術(shù)后病理標(biāo)本評價指標(biāo),并規(guī)范結(jié)腸癌標(biāo)本系膜完整性的評估標(biāo)準(zhǔn)。評價CME標(biāo)本重要的指標(biāo)包括:A:血管結(jié)扎點(diǎn)與腫瘤的距離;B:血管結(jié)扎點(diǎn)與腸壁最近的距離;C:結(jié)腸長度;D:系膜面積。CME評級:a:系膜層面;b:系膜內(nèi)層面;c:固有肌層層面。見圖5。

圖5 術(shù)后病理標(biāo)本ABC線展示

1.4 術(shù)后隨訪

根據(jù)術(shù)后病理分期,Ⅱa期患者臨床觀察,每3個月隨訪一次。Ⅱb～Ⅳ期常規(guī)行術(shù)后卡培他濱+奧沙利鉑化療6～9個周期。隨訪截至2021年4月,隨訪3～40個月,采用門診電話或復(fù)診方式進(jìn)行隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù),圍手術(shù)期無死亡病例。住院7～10 d,均痊愈出院。A組與B組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義,手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后兩組吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,乳糜漏差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。術(shù)后病理標(biāo)本CME完成質(zhì)量顯示,A組與B組系膜層面CME完成率、ABC線差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后病理標(biāo)本質(zhì)控指標(biāo)的比較

3 討 論

3.1 右半結(jié)腸癌CME的理論與標(biāo)準(zhǔn)

2009年Hohenberger教授的研究小組提出了右半結(jié)腸癌CME的概念[5]。CME考慮到結(jié)腸胚胎發(fā)育、血管的中央結(jié)扎及內(nèi)臟結(jié)腸系膜的切除,可解剖幾乎所有腫瘤回流區(qū)域的淋巴結(jié)[6];已在國際上得到越來越廣泛的應(yīng)用,與病例對照研究中較不規(guī)范的手術(shù)相比,提高了5年生存率(由82.1%增至89.1%)[7]。來自丹麥的一項(xiàng)基于右半結(jié)腸癌根治術(shù)的研究表明,接受CME的患者4年后無病生存率明顯提高,切除了更多的淋巴結(jié)[8]。

3.2 目前右半結(jié)腸癌CME腫瘤根治性的目標(biāo)[9]

保留內(nèi)臟筋膜而不損傷結(jié)腸系膜的完整;徹底清除區(qū)域淋巴管、淋巴結(jié);接近根部離斷腸系膜上動脈的分支回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈及中結(jié)腸動脈右分支。完全清除沿腸系膜上靜脈右側(cè)由回腸靜脈約3 cm處至胃胰結(jié)腸干的淋巴組織,并分離由中結(jié)腸延伸至胃胰結(jié)腸干的靜脈。2004年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會一致認(rèn)為,腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)首選內(nèi)側(cè)至外側(cè)入路?；仡櫺员容^研究顯示[10-11],內(nèi)側(cè)-外側(cè)入路的腹腔鏡右半結(jié)腸切除手術(shù)時間短于外側(cè)-內(nèi)側(cè)入路(P=0.009);然而,兩組發(fā)病率、死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 胰十二指腸入路的理論基礎(chǔ)

胚胎時期右側(cè)結(jié)腸系膜向各個方向延伸,與表層腹膜融合固定,同后腹膜融合稱之Toldt融合筋膜;此外,與十二指腸水平部及網(wǎng)膜囊延伸過來的大網(wǎng)膜也可相互融合。右半結(jié)腸癌根治術(shù)是將臟器胚胎時期繞腸系膜上動脈順時針旋轉(zhuǎn),予以逆向旋轉(zhuǎn),可從表、里兩層面看到融合筋膜[12]。按胚胎發(fā)生理論完成右半結(jié)腸癌CME,目前有三種入路,內(nèi)側(cè)、外側(cè)與頭側(cè)[13-14]。我們嘗試改良內(nèi)側(cè)入路[15-16],優(yōu)先顯露十二指腸水平部與胰腺平面,先行分離、解剖右半結(jié)腸系膜根部在十二指腸水平部、胰腺頭部與勾突附著處,沿十二指腸前筋膜與Toldt間隙可更好地顯露層面,保護(hù)腸系膜上靜脈與動脈,處理Henle干時更加簡便、安全,容易處理其分支,不易引起Henle干撕裂、出血?；谏鲜隼碚?我們的研究發(fā)現(xiàn),胰十二指腸優(yōu)先入路的手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量優(yōu)于完全內(nèi)側(cè)入路,層次顯露清晰,符合層面優(yōu)先原則。 評價手術(shù)質(zhì)量的唯一方法是通過病理學(xué)參數(shù)[17-18],如獲取的淋巴結(jié)數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量與陽性淋巴結(jié)比例,完整的結(jié)腸系膜切除術(shù)被證明可改善病理參數(shù)并提高總生存率、無病生存率,減少局部復(fù)發(fā)[19-21]。本研究胰十二指腸入路組的標(biāo)本CME質(zhì)量優(yōu)于完全內(nèi)側(cè)入路組, 這與國內(nèi)外的報道數(shù)據(jù)基本一致。

3.4 胰十二指腸入路的技巧重點(diǎn)

借助體位將小腸系膜與腸管擺放至右上腹,顯露小腸系膜根部,第一助手的左手鉗一定在根部提起小腸系膜,這樣才能顯露十二指腸水平段;對于肥胖患者,可找到屈氏韌帶為標(biāo)志物。超聲刀小步慢走,分離間隙,找到層面。打開右半結(jié)腸系膜根部、十二指腸前筋膜與Toldt間隙,采取層面優(yōu)先的原則,這樣可更好地顯露層面。本研究只是從手術(shù)技巧與層面顯露上進(jìn)行研究與分析,對于腫瘤的治療及遠(yuǎn)期生存尚待進(jìn)一步隨訪與觀察。

總體而言,優(yōu)先顯露十二指腸水平部與胰腺平面,解剖層面清晰,Henle干暴露充分,減少了盲目牽拉,避免了出血,一旦出血也可很快控制,與完全內(nèi)側(cè)入路相比,質(zhì)控指標(biāo)較好,值得推薦。本研究為單中心回顧性研究,具有一定局限性,因研究時間較短,也未對比兩組患者的生存質(zhì)量,有待繼續(xù)觀察。