黃 滔,潘 倩,蔣清虎,潘 毅,鄒 華,劉維政,譚孝華,馬吉安

(達州市第二人醫(yī)院肝膽外科,四川 達州,635000)

腹腔鏡肝切除術始于上世紀90年代初期,隨著微創(chuàng)理念及技術的不斷發(fā)展,腹腔鏡肝切除術已被廣泛應用于肝膽良惡性疾病的手術治療,其療效也得到證實[1-2]。對比開腹肝切除術,腹腔鏡肝切除在術中失血量、術后并發(fā)癥及住院時間等方面具有一定優(yōu)勢[3-5]。但傳統(tǒng)腹腔鏡是二維視野,缺少景深感與空間層次感,無法呈現組織三維解剖關系,增加了手術難度[6]。同時,由于肝內血管及膽道結構的復雜性,對鏡下操作技巧及精準性有較高要求。3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供三維立體手術視野與空間縱深感,更接近人眼視覺效果,彌補了2D腹腔鏡的不足[7]。研究顯示,3D腹腔鏡應用于胃腸外科、泌尿外科手術中可減少術中出血量、縮短手術時間并改善視野縱深感[8-11]。此外,國內關于3D腹腔鏡手術技術的專家共識也于2019年推出,利于3D腹腔鏡手術的開展[12]。然而,目前針對3D腹腔鏡與2D腹腔鏡在肝切除術中應用的研究相對缺乏,其安全性、有效性仍存在一定爭議。因此,本研究通過系統(tǒng)回顧已發(fā)表的相關文獻,評價3D腹腔鏡在肝切除術中的臨床療效,從而為臨床實踐提供循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國知網、萬方與維普數據庫中關于3D腹腔鏡與2D腹腔鏡肝切除療效對比的中英文文獻。本Meta分析的中、英文檢索詞包括:3D、三維、腹腔鏡、肝切除術、three-dimensional、laparoscopy、laparoscopic、hepatectomy、liver resection。檢索時限為數據庫建庫至2023年1月,為提高文獻的檢出率,對檢索獲得文獻的參考文獻進行再次檢索。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)研究類型為比較3D腹腔鏡與2D腹腔鏡肝切除術療效的臨床對照研究,國籍不限,語種為中文與英文;(2)研究對象:行3D或2D腹腔鏡肝切除術;(3)干預措施:3D組行3D腹腔鏡手術;2D組行2D腹腔鏡手術。(4)結局指標:術中指標(手術時間、術中出血量、術中輸血率、中轉開腹率)、術后指標(并發(fā)癥、住院時間、圍手術期病死率及住院費用)。排除標準:(1)未設置對照干預的單組研究;(2)無法提取原始研究數據;(3)動物實驗、綜述類、個案報道及重復文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取

由兩位研究者獨立進行文獻篩選,并根據預先設定的表格提取數據。如果有分歧,進行討論或尋求第三位研究人員的協(xié)助。采用標準化的數據采集方法,認真提取數據。提取的數據包括:作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、國家、病例數、年齡、性別、疾病類型、干預措施及相應的結果指標。

1.4 文獻質量評價

采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)對納入文獻的質量進行評估,分別從3個方面(研究組的可比性、患者選擇及結局評估)進行質量評分,量表總分為9分,文獻得分≥5分則認為是高質量研究[13]。

1.5 統(tǒng)計學處理

分類變量采用比值比(odds ratio,OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示,連續(xù)型變量采用均數差(mean difference,MD)及其95%CI表示。納入文獻之間的異質性采用I2檢驗進行分析,如組間不存在顯著異質性(I2<50%或P>0.10),則采用固定效應模型進行分析;如存在顯著異質性(I2>50%或P<0.10),則分析采用隨機效應模型。使用漏斗圖評估文獻發(fā)表偏倚。統(tǒng)計學分析采用RevMan 5.3軟件進行,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程、納入文獻基本特征及質量評價

初檢共獲得相關文獻450篇,經逐層篩選,最終納入10個隊列研究[14-23],其中7篇中文文獻,3篇英文文獻,包括769例患者(3D組362例,2D組407例)。文獻檢索、篩選流程及納入結果見圖1,納入研究的基本特征與文獻質量評分見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 Meta分析結果

2.2.1手術時間

納入的10篇文獻[14-23]均比較了手術時間,異質性分析表明各研究間存在顯著異質性(P=0.002,I2=66%),因此采用隨機效應模型分析。結果顯示,3D組手術時間短于2D組(MD=-25.23,95%CI=-42.50～-7.96,P=0.004),見圖2A。采用逐一剔除的方法進行敏感分析,當移除兩項研究[18,21]后,組間異質性明顯下降(P=0.75,I2=0),分析結果顯示,3D組手術時間仍短于2D組,差異有統(tǒng)計學意義(MD=-39.12,95%CI=-53.15～-25.09,P<0.00001),見圖2B。

圖2 手術時間的比較

2.2.2術中失血量

10篇文獻[14-23]均比較了術中失血量,異質性分析表明各研究間存在顯著異質性(P=0.003,I2=64%),因此采用隨機效應模型分析。分析結果表明,3D組術中失血量低于2D組(MD=-45.19,95%CI=-69.79～-20.59,P=0.0003),見圖3A。當剔除1項研究[18]后,組間異質性下降(P=0.70,I2=0);分析結果顯示,3D組術中失血量仍低于2D組,差異有統(tǒng)計學意義(MD=-50.02,95%CI=-62.05～-37.99,P<0.00001),見圖3B。

圖3 術中失血量的比較

2.2.3術中輸血率

3篇文獻[14,19-20]對比了術中輸血率,異質性分析表明各研究間無顯著異質性(P=0.48,I2=0),因此采用固定效應模型分析。分析結果顯示,3D組術中輸血率低于2D組(OR=0.34,95%CI=0.14～0.83,P=0.02),見圖4。

圖4 術中輸血率比較

2.2.4中轉開腹率

5篇文獻[14,15,18-20]比較了中轉開腹率,異質性分析表明各研究間無顯著異質性(P=0.67,I2=0),因此采用固定效應模型分析。分析結果顯示,3D組與2D組中轉開腹率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.71,95%CI=0.25～2.04,P=0.53),見圖5。

圖5 中轉開腹率的比較

2.2.5術后并發(fā)癥

10篇文獻[14-23]對比了術后總體并發(fā)癥發(fā)生率,異質性分析表明各研究間無顯著異質性(P=0.56,I2=0),因此采用固定效應模型分析。分析結果顯示,兩組術后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.67,95%CI=0.45～1.00,P=0.05)。10篇文獻均報道膽漏發(fā)生率,各研究間無明顯異質性(P=0.66,I2=0),因此采用固定效應模型分析,結果顯示3D組膽漏發(fā)生率低于2D組,差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.46,95%CI=0.21～0.98,P=0.04)。6篇文獻[14-15,17,19-20,22]報道肝衰發(fā)生率,組間無顯著異質性(P=0.83,I2=0),采用固定效應模型分析,結果表明兩組肝衰發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.84,95%CI=0.15～4.82,P=0.85)。5篇文獻[15-16,19-20,22]報道了腹腔出血率,組間不存在顯著異質性(P=0.96,I2=0),采用固定效應模型分析,結果表明兩組肝衰發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.43,95%CI=0.12～1.56,P=0.20)。5篇文獻[14-16,21,23]報道切口感染率,組間不存在顯著異質性(P=0.94,I2=0),采用固定效應模型分析,結果表明兩組切口感染率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.45,95%CI=0.12～1.66,P=0.23),見圖6。

圖6 術后并發(fā)癥的比較

2.2.6術后住院時間

10篇文獻[14-23]對比了術后住院時間,異質性分析表明,組間無顯著異質性(P=0.56,I2=0),采用固定效應模型進行分析。結果顯示,3D組術后住院時間短于2D組(MD=-0.97,95%CI=-1.26～-0.69,P<0.00001),見圖7。

圖7 術后住院時間的比較

2.2.7圍手術期病死率及住院費用

9篇文獻[14-20,22-23]報道兩組均無圍手術期死亡病例。2篇文獻[16,22]對比了住院費用,組間存在明顯異質性(P=0.07,I2=69%),采用隨機效應模型分析,兩組住院費用差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.18,95%CI=-0.01～0.36,P=0.06),見圖8。

圖8 住院費用的比較

2.3 發(fā)表偏倚分析

基于術后總體并發(fā)癥發(fā)生率、膽漏發(fā)生率生成漏斗圖以評估發(fā)表偏倚,圖像兩側基本對稱,表明本Meta分析并無顯著的發(fā)表偏倚。見圖9。

圖9 發(fā)表偏倚分析(A:術后總體并發(fā)癥發(fā)生率;B:膽漏發(fā)生率)

3 討 論

視覺信息對于腹腔鏡手術的實施至關重要,3D腹腔鏡系統(tǒng)通過將圖像特殊處理后在人腦中形成立體視覺,一定程度上增加了手術操作的空間縱深感及手術視野的立體感,可彌補傳統(tǒng)2D腹腔鏡在辨認解剖結構及空間定位等方面的局限性[24-26]。3D成像技術最早于20世紀90年代被應用于外科手術中,Hanna等[27]于1998年在腹腔鏡膽囊切除術中應用3D成像技術,但限于當時技術及設備等客觀條件,3D腹腔鏡并未表現出明顯優(yōu)勢,反而增加了術者的視覺疲勞與不適感。近年,隨著技術的不斷發(fā)展及經驗累積,3D成像技術在各類外科手術中的應用日益廣泛,其臨床療效逐漸獲得認可。S?rensen等[28]的一項Meta分析共納入31篇RCT研究,包括模擬器實驗研究與臨床研究,結果顯示與2D腹腔鏡手術相比,3D腹腔鏡手術可顯著減少操作誤差,并縮短手術時間。最近的研究表明,3D腹腔鏡手術在手術時間、術中失血量、操作誤差及視野縱深感等方面較2D腹腔鏡手術具有顯著優(yōu)勢[29-30]。然而,上述研究對象涉及不同領域的外科手術,不同類型的手術操作差別較大,各研究間可能存在較明顯的異質性,從而影響結果的證據質量。因此,有必要針對3D腹腔鏡肝切除術的臨床效果進行獨立評價,并比較3D與2D腹腔鏡肝切除術的有效性及安全性。

本研究結果顯示,與傳統(tǒng)腹腔鏡相比,3D腹腔鏡肝切除術可顯著縮短手術時間、減少術中失血量、降低術中輸血率與術后膽漏發(fā)生率、縮短術后住院時間。這可能得益于3D腹腔鏡使解剖層次更加清晰,為術者提供了更明顯的視野縱深感、更強的空間定位性,提高了手術效率與操作精準性[12]。有學者應用3D腹腔鏡進行解剖性肝切除術,結果顯示,與2D腹腔鏡相比,3D腹腔鏡可縮短手術時間、減少術中出血量、準確解剖分離肝內導管結構,從而實現精準肝切除[31]。Qiu等比較了3D腹腔鏡與2D腹腔鏡/開腹手術采取鞘內血管離斷的方式行解剖性肝切除術的療效,結果顯示3D組術中出血(654 mL vs.1 255 mL)、術后總體并發(fā)癥發(fā)生率(14% vs.33%)均明顯優(yōu)于對照組[32]。這兩項研究均表現出3D腹腔鏡在解剖性肝切除術中的優(yōu)勢,這也許能為如何更好地實施精準肝切除提供一定思考;但上述研究未直接比較3D與2D腹腔鏡肝切除的療效,因此未納入本次Meta分析。本研究結果還顯示,兩組中轉開腹率、術后并發(fā)癥、圍手術期死亡率、住院費用等差異無統(tǒng)計學意義,這體現了3D腹腔鏡肝切除術的安全性與可行性。

此外,3D腹腔鏡系統(tǒng)的獨特優(yōu)勢利于提高術者的操作技能,縮短學習曲線[33-35]。不僅是經驗豐富的腹腔鏡專家能從3D腹腔鏡手術中獲益,初學者也可從中獲益[36]。?zsoy等通過比較25名新手外科醫(yī)生在3D與2D腹腔鏡下的技能表現,發(fā)現使用3D腹腔鏡手術表現更好,可顯著縮短初學者的學習曲線[37]。類似地,Harada等選取40名無腹腔鏡手術經驗的初學者(包括20名低年資醫(yī)師、20名醫(yī)學生),在訓練箱中通過3D與2D腹腔鏡完成系列操作并進行評分,結果表明,對于初學者而言,3D腹腔鏡組在操作時間、操作失誤方面具有顯著優(yōu)勢,且在早期訓練階段可明顯改善腹腔鏡操作技術[38]。因此,3D腹腔鏡是對于傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術技術的有益補充,可作為培養(yǎng)腹腔鏡外科醫(yī)生的訓練平臺。

本研究的局限性:(1)納入的研究相對較少,且無高質量的隨機對照試驗,可能導致不可避免的選擇性偏倚、測量偏倚、實施偏倚。(2)本研究主要比較了3D與2D腹腔鏡肝切除術在臨床療效方面的結局指標,對操作者在術中主觀感受等指標未進一步分析。(3)分析術中失血量、手術時間等指標時,研究間存在顯著異質性,一定程度上影響結果的可信度。但通過逐一剔除文獻降低異質性后再分析,發(fā)現結果保持不變,說明該分析結果較為穩(wěn)定;其異質性可能源于各研究間手術類型、疾病類型及手術經驗不同。

綜上,3D腹腔鏡肝切除術是安全、可行的,與傳統(tǒng)2D腹腔鏡肝切除相比,可明顯縮短手術時間,減少術中失血量,降低輸血率與膽漏發(fā)生率,并縮短術后住院時間。