董春麗，宋海濤，張靚靚，王永杰

吉林省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，長春 130021

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸道傳染病，以強傳播和高致病力為主要特征［1-2］。SARS-CoV-2屬于β屬的冠狀病毒，機體感染后可引起適應(yīng)性體液免疫應(yīng)答，血清抗體檢測結(jié)果對疾病的診斷有重要參考價值，康復(fù)期患者抗體水平的變化規(guī)律有助于流行病學(xué)的調(diào)查。目前，我們對COVID-19患者體液免疫反應(yīng)的性質(zhì)和持久性知之甚少。為此，我們進行了為期半年的追蹤監(jiān)測，系統(tǒng)觀察了COVID-19患者康復(fù)期血清特異性IgM、IgG抗體水平變化，分析IgM、IgG抗體陽性率及陽性持續(xù)時間與患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及臨床分型之間的關(guān)系，并探討其影響因素，為COVID-19的預(yù)防、監(jiān)測和疫苗保護效力等提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療指南（試行第九版）》中的COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)治療后癥狀改善，并符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療指南（試行第九版）》中的出院標(biāo)準(zhǔn)；③出院后隨訪6個月，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，預(yù)估多次不能配合檢測者；②嚴(yán)重意識障礙，無法表達者；③一般狀態(tài)差，短期內(nèi)可能死亡者。選擇2022年3月—4月吉林省人民醫(yī)院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的COVID-19患者60例，男33例、女27例，年齡＜60歲31例、≥60歲29例，合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠心病、慢性腎臟疾病、腫瘤等）24例，臨床分型：輕型+普通型32例、重型+危重型28例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核（2022023），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清IgM、IgG抗體檢測 采用化學(xué)發(fā)光法，SARS-CoV-2 IgM采用捕獲法原理進行檢測，SARSCoV-2 IgG采用間接法原理進行檢測?；颊叱鲈杭纯碳俺鲈旱?、8、12、16、20、24周采集空腹靜脈血2 mL，保存于EDTA-2K抗凝試管中，顛倒混勻7～8次。將待測樣本加入樣本稀釋液中混勻，分別執(zhí)行Cutoff值程序和樣本檢測程序后，對反應(yīng)液進行混勻、溫育、清洗分離，完成底物A/B液分注后，檢測發(fā)光強度。檢測結(jié)果＞1 s/co判為陽性，≤1 s/co判為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用S-W正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以表示，結(jié)果比較采用t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制所有患者及不同臨床分型患者血清IgM、IgG抗體陽性率與陽性持續(xù)時間相關(guān)曲線，抗體陽性率比較采用Log-Rank檢驗。采用COX模型進行血清IgM、IgG抗體陽性持續(xù)時間的單因素及多因素相關(guān)分析，線性回歸法進行血清IgG抗體峰值的單因素及多因素相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者出院24周內(nèi)血清IgM、IgG抗體水平、陽性率及陽性持續(xù)時間 60例患者出院即刻及出院第4、8、12、16、20、24周的血清IgM抗體中位水平分別為3.62、1.27、0、0、0、0、0 s/co，血清IgG抗體分別為42.68、62.00、51.43、48.16、30.65、19.14、12.99 s/co。60例患者出院即刻及出院第4、8、12、16、20、24周血清IgM抗體陽性率分別為98.3%、50.0%、0、0、0、0、0，血清IgG抗體陽性率分別為100%、100%、100%、91.6%、71.2%、54.1%、20.3%。血清IgM、IgG抗體中位陽性持續(xù)時間分別為4周（95%CI：3.10～4.91周）及20周（95%CI：19.02～20.98周）。見OSID碼圖1、2。

2.2 不同臨床分型患者出院24周內(nèi)血清IgM、IgG抗體陽性率及陽性持續(xù)時間比較 輕型+普通型患者出院即刻及出院第4、8、12、16、20、24周血清IgM抗體陽性率分別為100%、50.0%、0、0、0、0、0，重型+危重型患者分別為100%、45.9%、0、0、0、0、0。輕型+普通型患者出院即刻及出院第4、8、12、16、20、24周血清IgG抗體陽性率分別為100%、100%、93.8%、61.4%、48.5%、12.9%、0，重型+危重型患者分別為100%、100%、96.4%、89.3%、71.4%、52.6%、33.8%。出院第4～8周，患者IgG抗體開始轉(zhuǎn)陰，出院第8周后重型+危重型患者IgG抗體陽性率高于輕型+普通型患者。輕型+普通型、重型+危重型患者IgM抗體中位陽性持續(xù)時間為4周（95%CI：2.81～5.91周）、4周（95%CI：2.16～5.84周），二者比較P＞0.05；輕型+普通型、重型+危重型患者IgG抗體中位陽性持續(xù)時間為16周（95%CI：11.65～20.35周）、21周（95%CI：17.87～24.13周），二者比較P＜0.05。見OSID碼圖3、4。

2.3 患者血清IgM、IgG抗體陽性持續(xù)時間的影響因素 COX單因素分析結(jié)果顯示，患者血清IgM抗體陽性持續(xù)時間與性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及臨床分型均無關(guān)（P均＞0.05），患者血清IgG抗體陽性持續(xù)時間與性別、基礎(chǔ)疾病及臨床分型均有關(guān)（P均＜0.05）；COX多因素分析結(jié)果顯示，臨床分型是患者血清IgG抗體陽性持續(xù)時間的獨立影響因素（P＜0.05）。見表1～3。

表1 影響患者血清IgM抗體陽性持續(xù)時間的COX單因素回歸分析結(jié)果

表2 影響患者血清IgG抗體陽性持續(xù)時間的COX單因素回歸分析結(jié)果

表3 影響患者血清IgG抗體陽性持續(xù)時間的COX多因素回歸分析結(jié)果

2.4 患者血清IgG抗體峰值的影響因素 ≥60周歲、合并基礎(chǔ)疾病、臨床分型為重型+危重型患者血清IgG抗體峰值較高（P均＜0.05）；多因素線性回歸分析顯示，臨床分型為重型+危重型是患者血清IgG抗體峰值的獨立影響因素（P＜0.05）。見表4、5。

表4 不同臨床資料患者的血清IgG抗體峰值比較［M（P25，P75）］

表5 影響患者血清IgG抗體峰值的多因素線性回歸分析結(jié)果

3 討論

細胞免疫和體液免疫在機體抗病毒感染中起著至關(guān)重要的作用［3］。體液免疫由B淋巴細胞介導(dǎo)，病毒感染人體后，B淋巴細胞活化分泌IgM、IgG抗體。初次感染后體內(nèi)抗體滴度水平會隨時間推移逐漸下降，通常情況下特異性IgM抗體多在3～5 d后呈陽性，此后水平逐漸降低；而IgG抗體在感染后兩周左右開始產(chǎn)生，維持時間較長，使人體獲得長久免疫。既往研究表明，針對SARS病毒（SARS-CoV）或中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）的特異性抗體可持續(xù)1～3年［4-5］。SARS-CoV-2是一種新型冠狀病毒，血清學(xué)特異性抗體的變化規(guī)律尚不明確，尤其是患者出院后抗體持續(xù)時間個體差異較大，不同研究報道結(jié)論有所不同。數(shù)字預(yù)測模型表明，SARSCoV-2感染后抗體免疫持續(xù)時間短于其他冠狀病毒，SARS-CoV-2特異性IgG將在9個月左右消失［6］。冰島學(xué)者對30 576例COVID-19患者的血清樣本進行了抗體檢測，結(jié)果表明針對SARS-CoV-2的抗體水平在診斷后4個月內(nèi)不會下降［7］。而LONG等［8］研究表明，在SARS-CoV-2感染后康復(fù)的個體中，IgG和中和抗體在感染后2～3個月內(nèi)開始下降。本研究結(jié)果表明，COVID-19患者康復(fù)期內(nèi)特異性IgM、IgG抗體中位陽性持續(xù)時間分別為4、20周，已有少量患者出院時IgM抗體轉(zhuǎn)陰，出院時IgM抗體陽性率為98.3%，4周后下降至50.0%，12周全部轉(zhuǎn)陰；而IgG抗體陽性率在出院后16～20周開始下降，到出院24周時仍有20.3%的患者IgG抗體陽性。

關(guān)于COVID-19特異性抗體持續(xù)時間的影響因素，各研究結(jié)果不一致。既往對SARS的研究表明，抗體持續(xù)時間與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系［9］。BAI等［10］報道，基礎(chǔ)疾病對COVID-19特異性抗體持續(xù)時間有影響，合并慢性阻塞性肺疾病的COVID-19患者IgM、IgG抗體陽性持續(xù)時間均長于非慢性阻塞性肺疾病患者，而糖尿病、高血壓及冠心病等基礎(chǔ)疾病對患者抗體陽性持續(xù)時間無明顯影響。張智州等［11］研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者IgG抗體陽性持續(xù)時間大約為6個月，普通型、輕型及重型+危重型患者之間的抗體持續(xù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)疾病以及臨床分型均為影響COVID-19患者康復(fù)期IgG抗體陽性持續(xù)時間的相關(guān)因素，而IgM抗體陽性持續(xù)時間不受上述因素影響；多因素結(jié)果分析顯示，只有臨床分型對IgG持續(xù)時間有影響，即重型、危重型的患者康復(fù)期IgG陽性持續(xù)時間明顯延長。

不同臨床分型的COVID-19患者血清特異性IgM、IgG抗體水平有所差異。相關(guān)研究結(jié)果顯示，COVID-19患者體內(nèi)特異性抗體水平和疾病分型有關(guān)，體液免疫應(yīng)答強度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系［12］。ZHAO等［13］在沒有校正年齡、性別以及基礎(chǔ)疾病等因素的情況下發(fā)現(xiàn)，較高的抗體水平與較差的臨床分類獨立相關(guān)。徐愛芳等［14］研究也顯示，重型COVID-19患者體內(nèi)IgM、IgG抗體水平更高。LONG等［8］研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀個體對SARS-CoV-2感染的免疫應(yīng)答較弱，無癥狀感染者IgG抗體水平明顯低于有癥狀感染者。本研究檢測的是患者出院后的抗體水平，IgM抗體水平呈連續(xù)下降趨勢，故無法明確患者IgM抗體水平的變化規(guī)律。本研究單因素分析結(jié)果顯示，IgG抗體峰值與年齡、基礎(chǔ)疾病及臨床分型均有關(guān)，但多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，臨床分型是IgG抗體峰值的獨立影響因素，即重型危重型患者IgG抗體峰值較高。

綜上所述，COVID-19患者康復(fù)期內(nèi)特異性IgM、IgG抗體水平及陽性率均逐漸降低，重型及危重型患者較輕型及普通型患者IgG抗體陽性持續(xù)時間更長，且峰值更高。感染后特異性抗體的強度和持續(xù)時間是評估人群對病毒免疫力及再感染的關(guān)鍵問題。既往關(guān)于SARS的研究顯示，中和抗體在動物模型中能夠防止動物再感染，且在隨訪的兩年內(nèi)仍能檢測到［9］。COVID-19患者康復(fù)后，大多數(shù)能產(chǎn)生針對病毒的特異性抗體，但并不能產(chǎn)生持久的免疫力。SARS-CoV-2特異性抗體檢測在識別機體感染狀態(tài)、評估人群感染情況、再感染風(fēng)險以及治療和管理效果等方面起著至關(guān)重要的作用［15-16］。SARSCoV-2并非一次感染終身免疫，患者出院后隨訪期血清抗體水平有助于明確抗體轉(zhuǎn)陰時間、評估體內(nèi)免疫狀態(tài)，從而指導(dǎo)疫苗接種時間以及進一步的疫苗研發(fā)。SARS-CoV-2是一種新型冠狀病毒，人體感染后產(chǎn)生特異性抗體的消長曲線還有待進一步研究。迫切需要對更多不同臨床分型、各年齡段的個體進行縱向血清學(xué)研究，以確定抗體介導(dǎo)免疫的持續(xù)時間及強度。