傅泉水 黃種方 林盈斌 戴藝鋒 黃金鐘

南安市疾病預(yù)防控制中心皮膚科,福建南安,362300

臨床資料患者,男,51歲,福建泉州南安人。因診斷瘤型麻風(fēng)2年,出現(xiàn)四肢紅斑水皰潰瘍伴壞死結(jié)痂1個月就診。2015年患者無明顯誘因右下肢出現(xiàn)麻木,當?shù)卦\所診斷為周圍神經(jīng)炎,予以口服“鈣片和維生素B1”,有所好轉(zhuǎn),之后反復(fù)發(fā)作。2016年出現(xiàn)面部油膩略腫。未予重視和診治,病情反復(fù)發(fā)作。2019年9月,患者因“右下肢麻木4年,面部浮腫3年”就診于我中心皮膚科,考慮麻風(fēng)。患者既往體健,生于戶藉地,無疫區(qū)疫源地接觸史。否認家族類似疾病史。確診時皮膚科檢查：面部略腫,油膩發(fā)亮,雙下肢可見綠豆到黃豆大散在結(jié)節(jié),質(zhì)中等 ,無壓痛,足背可見浸潤及疤痕。周圍神經(jīng)檢查：右腓總神經(jīng)略粗大,無觸壓痛。組織液涂片查抗酸桿菌：BI=3;皮損病理檢查：真皮及附屬器周圍、皮下脂肪細胞間隔可見大量泡沫細胞樣組織細胞和淋巴細胞浸潤,抗酸(+);診斷為瘤型麻風(fēng)。治療上予以多菌型聯(lián)合化療方案(MDT)治療,療程2年?；颊咦源_診以來,按時服藥,分別于2020年10月和2021年3月出現(xiàn)發(fā)熱及全身多發(fā)麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑。在規(guī)范MDT化療的同時,均加用糖皮質(zhì)激素及沙利度胺治療,治療有效,皮損較前消退。2021年9月自訴雙足被螞蟻咬傷后,咬傷部位為雙下足踝,呈紅腫伴瘙癢,2天后四肢出現(xiàn)數(shù)個花生米至硬幣大的紅斑水皰伴壞死的皮損,伴發(fā)熱(體溫最高達40℃)、乏力、肌肉酸痛、鞏膜充血等癥狀,經(jīng)自行服藥及傷口換藥處理后,癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),并發(fā)生糜爛、潰瘍、結(jié)痂等。左下肢潰瘍大至10 cm×5 cm×1.5 cm,深至脛骨,于2021年10月前來就診。

體格檢查：體溫36.5℃,神志清楚,精神欠佳。雙眼鞏膜色紅。皮膚科檢查：四肢見多發(fā)性壞死結(jié)痂損害,境界清楚、邊緣不規(guī)則,部分邊緣有色素減退或色素脫失斑。雙側(cè)小腿均見深在性潰瘍。左下肢潰瘍約10 cm×5 cm×1.5 cm大,深至脛骨,潰瘍表面有膿性分泌物及滲液。上述皮損部位溫、痛、觸覺減退。周圍神經(jīng)檢查：雙側(cè)腓總神經(jīng)稍粗大,無壓痛。余周圍神經(jīng)形態(tài)及功能檢查未見明顯異常。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞12.11×109/L,中性粒細胞8.01×109/L,淋巴細胞2.59×109/L。皮膚組織液查抗酸桿菌：BI=1.4。右下肢潰瘍病理示：真皮內(nèi)見泡沫細胞浸潤,血管、附屬器周圍大量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤,部分血管內(nèi)皮細胞增生、管壁增厚,抗酸菌6+。

臨床結(jié)合實驗室檢查,患者被診斷為瘤型麻風(fēng)伴潰瘍壞死型II型麻風(fēng)反應(yīng)。在堅持規(guī)范MDT治療同時,給予沙利度胺100 mg日3次、潑尼松30 mg日1次、雷公藤片2片日3次抗麻風(fēng)反應(yīng),應(yīng)用頭胞曲松鈉1.0 iv日1次抗感染,并予以傷口換藥治療。

患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)后每2周減沙利度胺50 mg及潑尼松5 mg,減量到單用沙利度胺50 mg日1次維持治療并繼續(xù)MDT抗麻風(fēng)治療。目前病情穩(wěn)定,隨訪中。

討論本例患者診斷為瘤型麻風(fēng),MDT規(guī)則抗麻風(fēng)治療2年,期間曾反復(fù)出現(xiàn)II型麻風(fēng)反應(yīng)。近1個月出現(xiàn)的四肢紅斑、水皰發(fā)展為潰瘍、壞死,期間曾伴有高熱、虹膜充血、四肢酸痛等,結(jié)合臨床和病理,瘤型麻風(fēng)伴潰瘍壞死型II型麻風(fēng)反應(yīng)診斷明確。

II型麻風(fēng)反應(yīng)的誘發(fā)因素包括并發(fā)感染、懷孕、手術(shù)、疫苗接種以及身體和精神壓力。本例患者自訴螞蟻咬傷后發(fā)病,可能感染誘發(fā)。