譚莉 湯曄 綜述 陳黎明△ 審校

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,貴州 遵義 563000;2.貴陽市口腔醫(yī)院,貴州 貴陽 550002)

1 牙周表型

“牙齦生物型”是“牙周表型”的前身,自1969年由C.Ochsenbein等[1]學(xué)者首次提出至今已有半個(gè)多世紀(jì),仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2017年,牙周病和種植體周病國際新分類的研討會提出由“牙周表型”替代“牙齦生物型”, 其表達(dá)范圍包括牙齦表型(牙齦厚度和角化組織寬度)和骨形態(tài)型(頰側(cè)骨板厚度)兩個(gè)術(shù)語,具體是指基于遺傳和外界環(huán)境因素影響下牙齦的厚度及其角化組織寬度,包括唇頰側(cè)骨板厚度共同影響下所呈現(xiàn)出來的牙齦形態(tài)[2]。牙周表型的概念內(nèi)涵逐漸發(fā)展,V. Malpartida-Carrillo等[3]在2021年將牙周表型分型的進(jìn)展分為了四個(gè)時(shí)期,從最初的“薄扇”和“厚扁”兩種類型,到“薄”、“中”、“厚”、“非常厚”四種類型,并根據(jù)牙周病和種植體周病國際新分類的研討會正式推薦牙周表型為未來使用的術(shù)語,牙周表型的內(nèi)涵逐漸豐富。牙周表型的定義雖不斷完善,但目前眾多學(xué)者還是較為一致地[3-4]將牙周表型根據(jù)牙齦三維形態(tài)及其下方骨形態(tài)分為薄型、厚扇、厚平三種類型。牙齦厚度是決定牙周表型的重要參考指標(biāo)[5],雖然多少毫米為薄齦型,多少毫米為厚齦型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但國際共識[2]將牙齦厚度>1 mm歸為厚齦型,≤1 mm歸于薄齦型。臨床診療中,最常用且最簡便的判斷方法是牙周探針透視法,將牙周探針插入被測牙齦溝底部,若可見牙周探針輪廓為薄齦型,不可見為厚齦型[6],盡管該方法易受牙齦顏色深淺和檢測者主觀影響且無法定量[7],但仍有學(xué)者將此種方法視為測量牙周表型的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。另一種較為客觀的測量方法為牙齦穿刺法,縱然有學(xué)者闡明該方法是測量牙齦厚度的準(zhǔn)確方法[8],但其測量的有創(chuàng)性,且局麻時(shí)短時(shí)間造成組織間液過多引起的水腫,并不將其做為常規(guī)測量方法。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展,有學(xué)者[9]利用錐形束CT(CBCT)結(jié)合可排除唇頰側(cè)組織干擾的裝置及幫助其顯影的阻射物來測量牙齦厚度。2016年,S.L.Lau等[10]利用CBCT與直接測量兩種方法對豬頜骨的牙齦厚度進(jìn)行了測量,結(jié)果顯示兩種測量方法之間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.995,表明這兩種方法之間具有良好的匹配性,可以認(rèn)為CBCT是一種準(zhǔn)確評估牙齦厚度的方法。2020年,賈凱夢等[11]分別使用CBCT與牙齦穿刺法測量了20名牙齦健康志愿者的牙齦厚度,發(fā)現(xiàn)CBCT與牙齦穿刺法測量牙齦厚度之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示CBCT可做為測量牙齦厚度的可靠方法。正確判斷牙周表型對口腔美學(xué)修復(fù)及種植手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要的作用,其概念內(nèi)涵不斷發(fā)展,測量評估手段也在不斷提高并逐漸精確量化,而CBCT作為一種測量工具,能夠精確判斷牙齦厚度。

2 牙周支持組織與牙周表型的相關(guān)性

牙周支持組織由牙齦、牙周膜、牙槽骨及牙骨質(zhì)組成,各個(gè)結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成一個(gè)功能系統(tǒng),其中牙齦厚度及其下牙槽骨厚度與牙周表型關(guān)系最為密切[12]。牙齦的厚薄、牙齦邊緣的穩(wěn)定及牙槽骨骨量的多少直接影響牙周疾病的進(jìn)展及前牙區(qū)種植、正畸、美學(xué)修復(fù)的長期療效。因此,清楚了解牙周支持組織與牙周表型的關(guān)系,有利于維持牙周組織穩(wěn)定、降低前牙美學(xué)修復(fù)的失敗率。

2.1牙槽骨厚度 牙齦厚薄常作為初步評判牙槽骨厚度的指標(biāo)[13],二者的相關(guān)性研究受到學(xué)者們的青睞。R.Amid等[5]利用CBCT技術(shù),分別對144例患者的621顆上頜前牙唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界(CEJ)下2、4、6 mm處牙槽骨厚度及牙齦厚度進(jìn)行了測量,結(jié)果顯示,盡管在這3個(gè)測量位點(diǎn)牙槽骨厚度值不同,但總的結(jié)果為厚齦型患者在這3個(gè)測量水平上的平均牙槽骨厚度都大于薄齦型患者,表現(xiàn)出了明顯的正相關(guān)性。W.Zhang等[14]的研究也得出了相似的結(jié)論,即牙槽嵴下2、4 mm處牙齦厚度與相應(yīng)牙槽骨厚度呈正相關(guān)。而L.Wang等[12]利用CBCT與CBCT聯(lián)合數(shù)字口內(nèi)掃描這兩種方法,對上頜前牙區(qū)CEJ下2、4、6 mm處牙齦厚度與牙槽骨厚度的相關(guān)性進(jìn)行了研究,結(jié)果卻表明前牙區(qū)CEJ下2 mm處牙齦與其下牙槽骨呈負(fù)相關(guān),且在他的研究中發(fā)現(xiàn),利用CBCT結(jié)合數(shù)字口內(nèi)掃描這種方法測得的CEJ下2 mm數(shù)值明顯小于單獨(dú)使用CBCT,因此出現(xiàn)這些差異的原因可能與測量的方法的不同有關(guān)。另有研究[15]發(fā)現(xiàn),上頜中切牙腭側(cè)牙齦厚度與其下牙槽骨厚度呈正相關(guān)。由此可見,牙齦厚度與唇頰腭側(cè)牙槽骨厚度之間具有明顯的相關(guān)性,但具體關(guān)系未能有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能與所選樣本的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、測量的位點(diǎn)、方法、及種族等因素有關(guān)。

2.2齦乳頭形態(tài) 上頜前牙區(qū)的美學(xué)治療一直以來都是醫(yī)患關(guān)注的重點(diǎn)。齦乳頭的喪失不可避免的導(dǎo)致了黑三角的出現(xiàn),它不僅影響發(fā)音,還增加了前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)的難度,同時(shí)降低對局部刺激物的抵抗力,最終增加牙周病的易感性。齦乳頭的評估包括高度和寬度兩個(gè)測量指標(biāo)。X.J.Yin等[16]進(jìn)行了前牙牙冠及牙齦形態(tài)與牙周表型的logistic回歸研究,發(fā)現(xiàn)齦乳頭的高度與寬度均與牙周表型顯著相關(guān),尤其是當(dāng)右上中切牙齦乳頭的寬度≥10.01 mm,個(gè)體被歸為厚齦型的可能性大大增加。這些研究提示我們,齦乳頭的形態(tài)在牙周表型的評估中不可忽視。牙周疾病尤其是牙周炎的發(fā)生,必然導(dǎo)致牙周軟硬組織的丟失,而齦乳頭作為充填兩牙鄰間隙的重要軟組織,起到了抵抗相關(guān)牙周致病菌入侵的作用,厚齦型牙齦也因其具有豐富的血管及致密的纖維,抵抗炎癥刺激的能力大大提升,齦乳頭降低的風(fēng)險(xiǎn)性遠(yuǎn)低于薄齦型[17]。

2.3角化齦寬度 角化齦構(gòu)成了牙周軟組織的大部分主體,其表層覆蓋角化上皮,內(nèi)含多種膠原束纖維。角化齦不僅能抵御口內(nèi)對于牙齦的各種摩擦力,其致密的纖維更能保證鄰近系帶牽拉時(shí)牙齦邊緣的穩(wěn)定性,最大程度的減少牙齦退縮及齦下菌斑的形成[18]。J.Yuan等[19]利用石膏模型結(jié)合口內(nèi)情況,測量了40名人群的角化齦寬度,分析其與牙周表型的關(guān)系,結(jié)果表明角化齦寬度與牙周表型之間呈正相關(guān),提示牙齦的角化組織越寬,牙齦的厚度越厚。J.O.GARCíA-CORTéS等[20]一項(xiàng)對550名墨西哥學(xué)生的牙周表型進(jìn)行的橫斷面研究中也得出了相似的結(jié)果。另外,學(xué)者們[21]較為一致地認(rèn)為角化齦的寬度與牙周表型聯(lián)系密切,且厚生物型具有更明顯的角化牙齦寬度。更有研究[22]發(fā)現(xiàn)薄齦型人群發(fā)生牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)較高。這些研究均提示我們在臨床診療,尤其是在美學(xué)診療時(shí),對于涉及薄齦型患者任何有關(guān)牙齦的有創(chuàng)治療需更加謹(jǐn)慎。

3 民 族

牙周表型受到基因與環(huán)境的共同影響,目前越來越多的學(xué)者們關(guān)注到民族與牙周表型的的相關(guān)性研究,并有學(xué)者提出民族這一個(gè)體因素可能是牙周表型的影響因素之一。陳苗苗等[23]在對維、哈、回及漢族等四個(gè)民族的牙周表型研究中發(fā)現(xiàn),哈維兩族不僅有更寬的角化齦,且牙齦厚度較漢族更厚,表現(xiàn)出特征性的厚齦型特征,而漢族則表現(xiàn)出薄齦型特征。S.Shrestha等[24]對尼泊爾人群牙齦生物型的研究發(fā)現(xiàn)Adivasi Janajati族群中厚齦型牙齦占比較Brahmin/Chhetri族群更高,有著明顯的種族差異。同樣,有研究[25]表明亞洲人群的牙齦相較于白種人群牙齦更薄。這些研究提示民族與牙周表型具有一定的相關(guān)性,不難推斷遺傳因素下所導(dǎo)致的個(gè)體差異同樣會表現(xiàn)在牙周表型上。

4 結(jié)語與展望

綜上所述,牙周表型的概念內(nèi)涵不斷發(fā)展,關(guān)于厚薄兩型的界定值及其分型仍因各種研究所選擇的測量方法及測量位點(diǎn)的不同而未能有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),也使得各研究結(jié)果出入較大。另外,牙周支持組織中牙槽骨厚度,齦乳頭的高度及寬度與牙周表型的相關(guān)性雖得到了大多數(shù)學(xué)者的證據(jù)支持,但鑒于部分研究所選擇的樣本量較小,代表性不高。因此,在未來的研究中,各學(xué)者應(yīng)擴(kuò)大樣本量并探索出最佳的測量方法及測量位點(diǎn)從而為臨床診療提供更為充分的證據(jù)。近年來,無論是國內(nèi)關(guān)于民族還是國外關(guān)于種族這一個(gè)體因素與牙周表型的相關(guān)性得到了學(xué)者們的一致肯定。我國為多民族國家,但除了對群體最大的漢族研究外,其他民族牙周表型的研究報(bào)道屈指可數(shù)。為此,有必要在今后的研究中聚焦不同民族,為多民族地區(qū)的口腔醫(yī)生的診療提供數(shù)據(jù)支撐,提高患者口腔美學(xué)修復(fù)的滿意度。