邢宇鋒, 韓志毅, 周大橋, 童光東

深圳市中醫(yī)院肝病科, 廣東 深圳 518033

慢性乙型肝炎(CHB)根據(jù)疾病進(jìn)展的不同階段,大體可分為:HBeAg陽性慢性HBV感染(也稱免疫耐受期、慢性HBV攜帶狀態(tài))、HBeAg陽性CHB(也稱免疫清除期、免疫活動(dòng)期)、HBeAg陰性慢性HBV感染(也稱非活動(dòng)期、免疫控制期、非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài))和 HBeAg陰性CHB(也稱再活動(dòng)期)[1-2];據(jù)統(tǒng)計(jì),在HBV感染者中,CHB患者為2 000萬～3 000萬[3]。而“HBV慢性攜帶狀態(tài)”患者有多少?目前尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),項(xiàng)目組估計(jì)不低于CHB患者人數(shù)。

在CHB感染相關(guān)疾病的防控方面,伴隨干擾素和核苷(酸)類似物等抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用,在過去的20年間,在HBV控制方面的臨床療效已得到較大程度提升。但現(xiàn)有治療方案仍相對(duì)單一,效果欠理想?，F(xiàn)階段的西藥標(biāo)準(zhǔn)治療[包括核苷(酸)類似物與干擾素]治療HBeAg陽性患者,血清學(xué)應(yīng)答不足30%,難以停藥,停藥復(fù)發(fā)明顯,尤其是仍然無法阻止肝癌的發(fā)生[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn),30歲以上HBeAg陽性感染者中有接近40%的組織病理已發(fā)展為炎癥活動(dòng)并伴纖維化。目前臨床一直試圖采用抗病毒藥物對(duì)慢性HBV感染者進(jìn)行干預(yù),但是結(jié)果不理想。一項(xiàng)關(guān)于聚乙二醇化干擾素治療HBV攜帶者的小樣本研究[6]結(jié)果顯示:治療48周,HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率低于10%。另一項(xiàng)拉米夫定研究[7-8]顯示:HBV攜帶者的血清轉(zhuǎn)換率僅為2%;而乙型肝炎疫苗的臨床試驗(yàn)均以失敗告終。

深圳市中醫(yī)院周大橋、童光東團(tuán)隊(duì)根據(jù)中醫(yī)“伏氣溫病”理論,以柳寶詒的“腎虛伏氣”理論為指導(dǎo),提出了HBV為“疫毒之邪”,“腎虛疫毒之邪伏于肝血”為慢性HBV感染者的主要病機(jī),治療采用“補(bǔ)腎清透法”“補(bǔ)腎健脾法”干預(yù)慢性HBV感染者[9-11]。在國家“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”重大科技專項(xiàng)“十一五”“十二五”“十三五”項(xiàng)目支持下開展了補(bǔ)腎法治療慢性HBV攜帶者的多中心、隨機(jī)雙盲、大樣本的系列研究,取得顯著成果。

1 補(bǔ)腎法治療慢性HBV攜帶者的理論基礎(chǔ)

伏氣溫病起源于《內(nèi)經(jīng)》,至明清時(shí)期,由于溫病學(xué)派出現(xiàn) ,伏邪性質(zhì)打破寒邪的束縛,出現(xiàn)了伏暑、伏火、伏濕熱等概念,且隨著募原與營血等概念的擴(kuò)展,更有濕熱伏于募原,伏暑伏于營血,甚至伏于少陰腎的認(rèn)識(shí)。伏氣如何發(fā)病,俞根初總結(jié)為“伏邪內(nèi)發(fā),新寒引來,有實(shí)有虛,實(shí)邪多發(fā)于少陽募原,虛邪多發(fā)于少陰血分、陰分”。隨著對(duì)病毒性疾病的認(rèn)識(shí)加深,發(fā)現(xiàn)病毒伏于人體細(xì)胞內(nèi)數(shù)月至數(shù)年而不發(fā)病,其發(fā)病在狀態(tài)、方式、臨床表現(xiàn)上與傳統(tǒng)溫病相似。項(xiàng)目組認(rèn)為,病毒性疾病多為傳染性疾病,其伏邪當(dāng)屬疫毒之邪,而不同疾病病因的不同,所伏的部位是不同的。

根據(jù)慢性HBV感染自然病程,從嬰幼兒期形成慢性HBV感染,到成年期隨機(jī)化免疫病理損傷,病毒終身攜帶?；谶@一病理過程,項(xiàng)目組根據(jù)中醫(yī)“伏氣溫病”理論,以柳寶詒的“腎虛伏氣”理論為指導(dǎo),提出了HBV為“疫毒之邪”。疫毒之所以侵入人體,是因?yàn)椤澳I氣虛”,即所謂“邪之所湊,其氣必虛”。邪伏于體內(nèi)什么部位,歷代醫(yī)家爭論很大。根據(jù)CHB的特點(diǎn),項(xiàng)目組認(rèn)為邪伏于“肝血”。因此提出了“腎虛疫毒之邪伏于肝血”為慢性HBV感染者的主要病機(jī),治療采用“補(bǔ)腎透邪解毒”法治療[11]。由于疫毒之邪內(nèi)伏,所謂“見肝之病,當(dāng)先實(shí)脾”,若“后天之本”旺,足以逐邪,出現(xiàn)慢性活動(dòng)性肝炎,治療上采用“補(bǔ)腎健脾解毒”法治療[12]。

2 慢性HBV攜帶者的中醫(yī)癥候規(guī)律

在補(bǔ)腎法治療理論基礎(chǔ)上,為全面掌握慢性HBV感染者的癥候規(guī)律,課題組在國家“十一五”“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”重大科技專項(xiàng)支持下,深圳市中醫(yī)院肝病科項(xiàng)目組牽頭聯(lián)合全國東、西、南、北、中19家單位開展了癥候規(guī)律研究,明確了慢性HBV感染者中醫(yī)證候分布規(guī)律。慢性HBV感染者大多無證可辨,本研究明確了該人群中醫(yī)體質(zhì)和證候規(guī)律,為慢性HBV感染者的中醫(yī)藥治療奠定了基礎(chǔ)。

研究采用統(tǒng)一的辨證和體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大樣本調(diào)查,共發(fā)出調(diào)查表3 000份,收回有效調(diào)查表2 837份。中醫(yī)證型分布規(guī)律調(diào)查單一證型分類結(jié)果顯示:腎虛大類(包括腎陽虛 268例、腎陰虛266例、腎氣虛349例、腎精不足22 例)共905 例(31.9%);脾虛大類(包括脾氣虛462例、脾陽虛117例)共579例(20.4%),腎虛與脾虛合起來52.3%;肝氣郁結(jié)480例、肝胃不和 244 例、肝膽濕熱 209 例、肝陰虛 187例、濕熱中阻 169 例、濕困中焦 130 例、肝血虛 115例[13]。調(diào)查結(jié)果顯示,有69.20%的患者表現(xiàn)為明顯的脾腎虧虛或肝郁。即理解HBV攜帶者除從發(fā)病機(jī)理分析其本質(zhì)是腎虛以后,臨床證型明顯表現(xiàn)為腎虛兼脾虛或肝郁證。

在參照王琦提出的中醫(yī)體質(zhì)類型“九分法”基礎(chǔ)上,根據(jù) HBV 免疫耐受表現(xiàn)為機(jī)體免疫力低下(中醫(yī)多屬腎虛)的特點(diǎn),以及“有證辨證、無證辨病,辨證與辨病相結(jié)合”的原則,另列“腎虛”一條。在 2 837 例調(diào)查對(duì)象中,2 021例可進(jìn)行體質(zhì)類型判斷,其中腎虛或兼平和質(zhì)1 590例(56%),其次為氣虛質(zhì)114例(4.0%)、陽虛質(zhì)106例(3.7%)、氣郁質(zhì)58例(2.0%)、濕熱質(zhì)57例(2.0%)、陰虛質(zhì)46例(1.6%)、瘀血質(zhì)24例(0.8%)、痰濕質(zhì)19例(0.7%)、特稟質(zhì)7例(0.2%)[14-15]。進(jìn)一步說明腎虛是免疫耐受者基本體質(zhì)。

3 補(bǔ)腎法治療慢性HBV感染者的臨床研究

在國家“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項(xiàng)支持下,深圳市中醫(yī)院肝病科牽頭通過“十一五”“十二五”及“十三五”重大專項(xiàng)對(duì)補(bǔ)腎法治療HBV感染者進(jìn)行了長療程臨床干預(yù)研究。

深圳市中醫(yī)院周大橋、童光東牽頭聯(lián)合全國20家省級(jí)三甲醫(yī)院,開展了國家“十一五”科技重大專項(xiàng)“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”病毒性肝炎項(xiàng)目(慢性HBV攜帶者的證候規(guī)律及中醫(yī)藥治療方案研究,2008ZX10005-008),進(jìn)行了HBV攜帶者的中醫(yī)干預(yù)研究。項(xiàng)目以補(bǔ)腎中藥(補(bǔ)腎清透、補(bǔ)腎健脾)治療慢性HBV攜帶者52周,能明顯抑制血清HBV DNA復(fù)制,其中HBV DNA較基線下降>2 lg比例分別為19.37%、21.84%;治療后HBV DNA<105IU/mL比例分別為8.90%、13.22%,均明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療組52周時(shí)HBsAg較基線下降>0.5 lg比例分別為27.23%、22.99%,均優(yōu)于對(duì)照組[16]。其中,459例慢性HBV攜帶者進(jìn)行了肝穿刺活組織檢查,Knodell HAI≥4分為35.95%, Ishak纖維化評(píng)分≥2分為39.87%。治療96周后,136例患者完成了前后肝穿對(duì)照,中藥干預(yù)組患者(Knodell HAI評(píng)分下降≥2分和Ishak纖維化評(píng)分下降≥1分)與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究表明補(bǔ)腎法具有顯著改善肝臟炎癥活動(dòng)和延緩纖維化進(jìn)展的作用[5,17-19]。

在“十一五”研究成果基礎(chǔ)上,項(xiàng)目組優(yōu)化研究方案,開展了“十二五”(慢性HBV攜帶者中醫(yī)綜合干預(yù)方案研究,2012ZX10005-006)重大專項(xiàng)的研究,研究發(fā)現(xiàn)通過中醫(yī)補(bǔ)腎疏肝解毒方、補(bǔ)腎健脾解毒方治療慢性HBV攜帶者,HBV DNA定量水平在48周、96周時(shí)下降大于2 lg比率為15.29%、30.83%,HBV DNA定量水平≤104IU/mL比率分別為9.77%、18.05%;HBeAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率在48周、96周時(shí)分別為8.77%、16.29%,HBeAg轉(zhuǎn)換率分別為8.02%、13.03%,均明顯優(yōu)于對(duì)照組[20-22]。

在“十一五”“十二五”國家科技重大專項(xiàng)的研究基礎(chǔ)上,童光東團(tuán)隊(duì)對(duì)患者基線及方案進(jìn)一步優(yōu)化,開展了“十三五”(慢性HBV攜帶者中醫(yī)藥治療方案優(yōu)化研究,2018ZX10725505-002)重大專項(xiàng)研究,在48周、96周時(shí)HBV DNA定量水平≤104IU/mL比率分別為11.49%、22.62%;HBeAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率分別為9.36%、18.39%;HBsAg定量水平下降2 lg比率分4.35%、9.52%。

HBeAg陽性慢性HBV感染者(慢性HBV攜帶狀態(tài))是否抗病毒一直存在爭論。如果不治療,隨著年齡增加與高病毒載量,這些患者臨床不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究采用中醫(yī)補(bǔ)腎法獲得的療效一定程度上解決了目前這類患者難以采用抗病毒治療的困難。從“十一五”“十二五”“十三五”的臨床研究顯示:補(bǔ)腎配合疏肝或健脾法可以有效降低慢性HBV感染者HBV DNA定量,提高HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換,降低HBsAg定量,可以有效地延緩慢性HBV感染相關(guān)慢性肝炎、肝纖維化的發(fā)生率,進(jìn)而減少遠(yuǎn)期肝硬化、甚至肝細(xì)胞癌發(fā)生率,從而降低病死率。

項(xiàng)目組研究發(fā)現(xiàn):在治療過程中ALT升高伴隨HBsAg、HBeAg定量變化可以有效預(yù)測(cè)HBeAg清除[20],該研究結(jié)果闡明了干擾素治療過程中反復(fù)ALT異常之后HBeAg清除,甚者是HBsAg清除的現(xiàn)象本質(zhì),對(duì)慢性HBV感染治療效果具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

4 補(bǔ)腎法治療HBeAg陽性慢性HBV感染者(慢性HBV攜帶狀態(tài))機(jī)制研究

通過“十一五”“十二五”“十三五”國家科技重大專項(xiàng)研究證實(shí)了補(bǔ)腎法治療HBV感染者的臨床療效,但對(duì)于其具體的療效機(jī)制并不清楚。項(xiàng)目組通過多種途徑對(duì)補(bǔ)腎法的療效機(jī)制進(jìn)行了探索研究。

項(xiàng)目組通過臨床研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎清透方和補(bǔ)腎健脾方可以抑制慢性HBV感染者HBV復(fù)制的作用,可能通過恢復(fù)特異性T淋巴細(xì)胞免疫功能而實(shí)現(xiàn)[23-25];慢性HBV感染者治療組治療后與治療前比較,IL-2、TNF-α、IFN-γ明顯升高,HBV DNA、IL-4、IL-10明顯下降,說明補(bǔ)腎清透方能抑制HBV感染者HBeAg陽性患者 HBV DNA復(fù)制,可提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能[26]。 補(bǔ)腎法對(duì)CHB患者樹突狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞亞群免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞有積極影響, 能明顯降低HBV DNA載量,提高 HBeAg陰轉(zhuǎn)率,與改善患者的免疫功能狀態(tài),激發(fā)調(diào)動(dòng)患者的T淋巴細(xì)胞免疫狀態(tài)有關(guān)[27]。 補(bǔ)腎法可降低慢性HBV感染者血清HBV DNA及病毒標(biāo)志物水平,是通過降低血清PD-1水平調(diào)節(jié)免疫,抑制HBV復(fù)制[28]。

通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方包含槲皮素、山奈酚等188個(gè)活性成分,以及IL-6、血清Alb、TNF等57個(gè)潛在作用靶點(diǎn),路富集分析顯示補(bǔ)腎健脾方治療CHB信號(hào)通路包括TNF信號(hào)通路、Toll 樣受體信號(hào)通路等;分子對(duì)接結(jié)果顯示度值最高的10個(gè)核心活性成分與3個(gè)核心靶點(diǎn)(IL-6、Alb、TNF)結(jié)合良好。提示補(bǔ)腎健脾方含有的槲皮素和山奈酚等活性成分可能通過調(diào)節(jié) IL-6等靶點(diǎn)和TNF、Toll樣受體等信號(hào)通路發(fā)揮治療CHB的作用[29]。 綜合各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎法可以通過調(diào)節(jié)免疫治療慢性HBV感染者,具體作用靶點(diǎn)可能是 IL-6、TNF、Toll 樣受體等。

5 問題與討論

慢性HBV感染者治療的難點(diǎn)有以下幾個(gè)方面[30]。

首先,HBV在肝細(xì)胞核內(nèi)和循環(huán)中長期存在,造成持續(xù)病毒血癥狀態(tài),這在已知的人類病毒中很少見。臨床研究一直認(rèn)為ALT越高,提示機(jī)體對(duì)HBV的免疫應(yīng)答越強(qiáng)烈,直接抗病毒效果越好,ALT正常只是一個(gè)表面現(xiàn)象,主要與機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān),最近利用干擾素治療低病毒載量HBeAg陰性HBV感染者的研究結(jié)果顯示40%以上患者HBsAg消失[31];研究發(fā)現(xiàn)處于非活動(dòng)的ALT正常慢性HBV感染者,其免疫功能更強(qiáng)[32]。ALT正常,HBV不直接損害肝細(xì)胞,是機(jī)體沒有出現(xiàn)一個(gè)重要的“媒介”——免疫病理。而直接抗病毒只是抑制HBV在胞漿中合成,沒有改變免疫“媒介”作用,長期治療可能導(dǎo)致耐藥或機(jī)體的藥物積蓄。

其次,在HBV感染者中占優(yōu)勢(shì)株病毒不在膜上表達(dá)HBcAg,難以介導(dǎo)免疫病理。只有當(dāng)致病株(或者變異株)變異在膜表達(dá)HBcAg的前提下才導(dǎo)致機(jī)體對(duì)受感染肝細(xì)胞的清除,所以我們?cè)诟腥菊吲R床檢測(cè)的血清HBV DNA僅代表病毒總體,并不反映致病株的數(shù)量。如何在強(qiáng)大的免疫壓力下,讓致病株占優(yōu)勢(shì)。如在“非活動(dòng)HBsAg攜帶狀態(tài)”Ⅰ型干擾素抗病毒治療過程,伴隨ALT升高,HBsAg消失比例增高,也提示這一點(diǎn)。

其三,HBV感染者尤其是兒童期,HBV特異性T淋巴細(xì)胞免疫在這一期比成人更多,但很少發(fā)生促炎反應(yīng),而成人期發(fā)生CHB是炎癥性的疾病。這顛覆了早期HBV攜帶者治療不應(yīng)答是免疫耐受假說,為積極干預(yù)早期HBV攜帶提供了理論依據(jù)。在免疫耐受期HBV特異性T淋巴細(xì)胞有殺傷肝細(xì)胞痕跡,但如何改變免疫“隔離狀態(tài)”,使HBV特異性T淋巴細(xì)胞能發(fā)揮作用,如釋放更強(qiáng)的特異性干擾素等抗病毒因子,進(jìn)入細(xì)胞膜發(fā)揮作用,以及阻斷T淋巴細(xì)胞PD-1水平而發(fā)揮特異性T淋巴細(xì)胞作用,尚待進(jìn)一步研究。

其四,大量中醫(yī)藥藥理試驗(yàn)提示,截至目前,其抗HBV有一定的作用,但強(qiáng)度偏弱,不足以清除機(jī)體的HBV,試圖通過中藥或復(fù)方中藥直接殺滅HBV在目前看來是不現(xiàn)實(shí)的。中醫(yī)藥在治療慢性HBV感染者中發(fā)揮有效的作用,在免疫學(xué)上也提示具有提高機(jī)體固有免疫與獲得性免疫的作用,但是臨床療效需要進(jìn)一步證實(shí)。因而如何發(fā)揮中醫(yī)在調(diào)節(jié)HBV肝微環(huán)境,打破先天反應(yīng)的失敗狀態(tài),如Ⅰ型干擾素低下或T淋巴細(xì)胞遷移失敗等。如何通過中醫(yī)理論創(chuàng)新與臨床實(shí)踐,尋找中醫(yī)藥復(fù)方多靶點(diǎn)的免疫調(diào)節(jié)作用,改善HBV肝微環(huán)境,仍有較長的路要走。

人類是HBV唯一宿主,病毒慢性化過程,是與機(jī)體共存共生的過程,從這一點(diǎn)上可以說,人類對(duì)HBV是終身耐受。在未能有效清除病毒模板與整合的片段,人類將長期與HBV共生。 HBV慢性感染的是HBV自然史的早期階段,HBV肝臟免疫微環(huán)境在發(fā)生過程中至關(guān)重要,其中的機(jī)理仍不明確。因而,長期以來對(duì)慢性HBV感染者與免疫耐受期的認(rèn)識(shí)不足,且對(duì)慢性HBV感染者抗病毒治療缺乏相應(yīng)的循證學(xué)證據(jù),其關(guān)鍵原因是無法改變HBV感染慢性化及其早期階段的免疫“隔離狀態(tài)”。目前《指南》中使用核苷類藥物,擴(kuò)大早期事件適應(yīng)證,是否給患者帶來更大的益處需要進(jìn)一步觀察。目前,經(jīng)過對(duì)中醫(yī)藥治療慢性HBV感染者長療程研究,已初步解決了慢性HBV感染者無法辨證的問題[33],創(chuàng)新的補(bǔ)腎法及創(chuàng)立的有效方劑取得了一定的療效,但其療效機(jī)制尚不清晰,限制了推廣應(yīng)用。隨著中醫(yī)藥的傳承創(chuàng)新及其現(xiàn)代化,能夠?yàn)橹嗅t(yī)藥治療慢性HBV感染者提供方案,有理由相信中醫(yī)藥治療將發(fā)揮更大的作用。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明:邢宇鋒負(fù)責(zé)起草撰寫文章;韓志毅協(xié)助起草;周大橋修改文章;童光東對(duì)撰寫思路與設(shè)計(jì)有重要貢獻(xiàn)。