馬民凱 韓福謙 陳 娜 馬偉鳳

（河北省保定市第四中心醫(yī)院，河北 保定 072350）

胡希恕先生是我國(guó)著名的經(jīng)方學(xué)家、中醫(yī)教育家，師承于王祥徵，精研傷寒之學(xué)，根據(jù)皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)·序》云“伊尹以元圣之才撰用《神農(nóng)本草經(jīng)》以為《湯液》……仲景論廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷用之多驗(yàn)”。提出《傷寒論》六經(jīng)體系不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，仲景書的六經(jīng)不是經(jīng)絡(luò)臟腑概念，而是癥狀反應(yīng)的八綱概念，創(chuàng)造性地總結(jié)出了獨(dú)具匠心的六經(jīng)辨證學(xué)說：六經(jīng)-八綱-方證理論［1］，將經(jīng)方運(yùn)用得出神入化，臨床療效卓著，被業(yè)界稱贊是“中國(guó)有獨(dú)特理論體系著名的《傷寒論》研究者、經(jīng)方家”［2］，先生醫(yī)德高尚，治病濟(jì)世六十余年，活人無數(shù)。

本文試探討總結(jié)基于胡希恕“六經(jīng)-八綱-方證”理論治療外感發(fā)熱的臨床經(jīng)驗(yàn)，以資后學(xué)學(xué)習(xí)借鑒。

1 胡希恕六經(jīng)-八綱-方證理論體系

胡希恕先生認(rèn)為《傷寒論》里的六經(jīng)辨證是病位與病情的辨證統(tǒng)一，根據(jù)疾病病邪反應(yīng)部位分為表、里、半表半里3 個(gè)病位，表是由皮膚、肌肉、筋骨等組成的軀殼，病邪反映到這個(gè)部位就叫作表證；里是由食管、胃、小腸、大腸組成的消化管道，如果病邪反映到胃腸里面的證候就叫做里證；半表半里就是表之內(nèi)、里之外，即胸腹腔之間諸臟器所在的部位，病邪反映到這個(gè)部位就叫半表半里證［3］。從病性而言分陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱，病情必反映于病位，而病位亦必因有病情的反映而反應(yīng)。兩者結(jié)合，將表證分陽(yáng)實(shí)熱證即太陽(yáng)?。ㄗC）、陰虛寒證即少陰?。ㄗC），半表半里證分陽(yáng)實(shí)熱證即少陽(yáng)?。ㄗC）、陰虛寒證即厥陰?。ㄗC），里證分陽(yáng)實(shí)熱證即陽(yáng)明?。ㄗC）、陰虛寒證即太陰?。ㄗC），即六經(jīng)辨證［4］，所以六經(jīng)辨證亦可稱為八綱辨證。胡希恕先生指出某方的適應(yīng)證及稱為某方證，辨方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其關(guān)鍵就在于方證是否辨證準(zhǔn)確［5］。

2 外感發(fā)熱的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感發(fā)熱是指由感受六淫邪氣或溫病疫毒引起的一類發(fā)熱性疾病，又名熱病、寒熱、壯熱等，是臨床常見的癥狀［6］。病因?yàn)楦惺茱L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫所致，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火是指六種自然界的正常氣候，稱為“六氣”，當(dāng)氣候變化異常，如六氣發(fā)生太過或不及，或非其時(shí)而有其氣，或氣候變化過于急驟，在人體正氣不足、抵抗力下降、不能適應(yīng)這種氣候的變化時(shí)，六氣就成為致病因素，導(dǎo)致疾病發(fā)生［7］。外感發(fā)熱的病機(jī)為外邪入侵與人體正氣相搏，正邪交爭(zhēng)于內(nèi)，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂，陰陽(yáng)失調(diào)，邪正盛衰的病理性改變?nèi)顼L(fēng)寒之邪侵襲肌表，衛(wèi)陽(yáng)與邪氣抗邪，正邪交爭(zhēng)，而見發(fā)熱、惡寒；風(fēng)性疏泄，衛(wèi)氣不能固護(hù)營(yíng)陰，營(yíng)陰失于內(nèi)守則可導(dǎo)致汗出；寒邪束表，皮毛內(nèi)舍于肺，肺失宣降，可表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咳嗽、氣喘等癥狀［8-9］。人體由于感受風(fēng)寒暑濕燥火等邪氣不同及臟腑不同及患者體質(zhì)因素決定外感發(fā)熱的病性。胡希恕先生認(rèn)為外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因通過內(nèi)因而起作用，故人體感受外邪后會(huì)有六經(jīng)八綱一般的規(guī)律反應(yīng)，主要的原因不是來自疾病的外在刺激，而是來自機(jī)體抗病的內(nèi)在作用［10］。

3 外感發(fā)熱的六經(jīng)治療

中醫(yī)藥治療外感發(fā)熱性疾病擁有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在長(zhǎng)期歷史發(fā)展過程中形成了獨(dú)具特色的辨證論治體系。東漢末年醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒雜病論》提出了六經(jīng)辨證體系，在太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病及少陰病等均有發(fā)熱的治療。清代葉天士提出了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證治療溫病發(fā)熱，清代吳鞠通提出了三焦辨治溫?zé)?、濕熱等疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)家韓文兵［11］認(rèn)為外感發(fā)熱之傷寒表證用發(fā)汗解表法，溫病早期用透表清氣，溫病火郁可透熱解郁，寒溫合邪可寒溫并用，烈性傳變注重截?cái)嗯まD(zhuǎn)，時(shí)行熱疫加強(qiáng)清熱解毒，溫病實(shí)熱注重通腑瀉熱，邪客少陽(yáng)則和解樞機(jī)陽(yáng)氣衛(wèi)外不固則可鼓舞陽(yáng)氣。胡希恕先生提出經(jīng)方用藥是據(jù)八綱、六經(jīng)辨證而用藥，而非經(jīng)絡(luò)臟腑學(xué)說，臨床強(qiáng)調(diào)先辨六經(jīng)，繼辨方證，辨方證是辨證的尖端［12］。筆者基于從患者表現(xiàn)的臨床癥狀，以藥測(cè)證，試以胡希恕六經(jīng)八綱學(xué)術(shù)體系解讀外感發(fā)熱的經(jīng)方治療如下。

3.1 太陽(yáng)病

太陽(yáng)病為表陽(yáng)證，是指人患病后，癥狀表現(xiàn)為“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”一類在表的陽(yáng)證，即人體患病后正邪交爭(zhēng)，機(jī)體驅(qū)集大量體液于上半身機(jī)體表面，欲借助發(fā)汗自體表以解除表邪，是與少陰病相對(duì)在表的陽(yáng)證［13-14］。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（上）》第1 條“太陽(yáng)病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”為太陽(yáng)病的提綱條文，即是說無論什么病只要表現(xiàn)為脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒即為太陽(yáng)病。太陽(yáng)病又分為太陽(yáng)中風(fēng)證與太陽(yáng)傷寒證兩大類型，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（上）》第2 條“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，說明太陽(yáng)中風(fēng)的主要表現(xiàn)為頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，自汗出，脈浮而弱；《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（上）》第3條“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體疼嘔逆，脈陰陽(yáng)具緊者，名為傷寒”，根據(jù)此條說明惡寒、脈緊是太陽(yáng)傷寒與中風(fēng)的主要區(qū)別，太陽(yáng)中風(fēng)或太陽(yáng)傷寒的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要由癥狀反應(yīng)所定，而非感受的外邪。根據(jù)上述分析，表明太陽(yáng)病的治療主要包括桂枝湯類方和麻黃湯類方。

3.1.1 太陽(yáng)病——桂枝湯類方 桂枝湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（上）》第12 條“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……桂枝湯主之”。陽(yáng)浮、發(fā)熱提示身體機(jī)能對(duì)抗病邪的反應(yīng)是亢進(jìn)的，故病情屬陽(yáng)；陰弱為人體津液虛，人體精力有所不支的反應(yīng)?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治（上）》第13 條“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出、惡風(fēng)者，桂枝湯主之”?，F(xiàn)代藥理研究桂枝湯的解熱機(jī)制主要是影響發(fā)熱環(huán)節(jié)中的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）、前列腺素E2（PGE2）、一氧化氮（NO）等發(fā)熱中樞介質(zhì)和白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）等內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放，從而發(fā)揮其解熱作用［15］。鄭啟仲教授運(yùn)用桂枝湯加減肺炎發(fā)熱，并指出炎癥并非熱證，不能一見“炎”就與“熱”畫等號(hào)，中醫(yī)治病在于辨證，辨證首辨陰陽(yáng)，只要平衡陰陽(yáng)，則諸癥皆消［16］。目前臨床廣泛應(yīng)用桂枝湯治療上呼吸道感染、急性支氣管炎等急性感染性疾病的發(fā)熱。根據(jù)上述認(rèn)為桂枝湯證的辨證要點(diǎn)為惡風(fēng)、汗出、脈緩、伴或不伴有食欲不振。如患者出現(xiàn)喘而汗出。則加厚樸、杏仁平喘，即《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（上）》18 條“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”，如出現(xiàn)汗出惡風(fēng)項(xiàng)背部拘緊不適加葛根疏筋緩急，即《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（上）》第14 條“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加加葛根湯主之”，指出桂枝湯證如有項(xiàng)背部不適加葛根治療，桂枝加葛根湯的方證特點(diǎn)為汗出惡風(fēng)、項(xiàng)背部拘急，發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩。

3.1.2 太陽(yáng)病——麻黃湯類方 麻黃湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（中）》35 條“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰疼，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。本條是傷寒表實(shí)證的主要方證條文，其風(fēng)寒邪氣侵襲人體，太陽(yáng)經(jīng)首當(dāng)受邪，衛(wèi)氣郁遏太過、腠理閉塞，寒邪閉表，正邪相爭(zhēng)而出現(xiàn)一系列太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的癥狀群。麻黃湯證主要是由于無汗、病邪充斥體表，故表現(xiàn)為表實(shí)證，無汗熱邪無法外出而已肺的呼吸代償，故表現(xiàn)出喘的癥狀，身痛、腰痛、骨節(jié)痛均為外邪充斥體表所致。《傷寒論》所述“麻黃八證”概括了麻黃湯用于太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的辨證要點(diǎn)，王國(guó)華主任醫(yī)師認(rèn)為麻黃湯的應(yīng)用指證為高熱無汗，惡寒，無咽痛，舌苔薄白，脈浮或浮緊，血象不高，同時(shí)患者身體壯實(shí)者，以免汗出傷正［17］。熊平等［18］研究發(fā)現(xiàn)麻黃湯可廣泛應(yīng)用于流行性感冒、扁桃體炎、急慢性支氣管炎等符合外感風(fēng)寒表實(shí)證的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)熱。故臨床出現(xiàn)無汗出、身體疼痛、脈緊而喘的外感患者，則宜與麻黃湯；若項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)者，則宜與葛根湯，正如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（中）》31 條“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”；葛根性味甘辛微涼，有解肌退熱之功，葛根之性，延蔓上騰，故能升津液舒經(jīng)脈以療項(xiàng)背拘急不舒。潘磊［19］認(rèn)為外感病外寒內(nèi)熱證采用葛根湯加減治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)葛根湯組解熱時(shí)間和痊愈時(shí)間明顯縮短；CD4+、CD3+及CD4+/CD8+較前增高，與對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。葛根湯的方證特點(diǎn)為發(fā)熱，惡風(fēng)或惡寒惡寒，項(xiàng)背部拘緊感。大青龍湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（中）》第38 條“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之，若脈微弱、汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也”。此方為麻黃湯與越婢湯的合方，主要適用于二方的合病證，為發(fā)汗利水之俊劑，用藥太陽(yáng)陽(yáng)明合病者，其既能加太陽(yáng)表、清陽(yáng)明里熱，并能夠祛除在表之水濕，并指出本方汗出惡風(fēng)之表虛證不可應(yīng)用。麻黃杏仁甘草石膏湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》63 條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”；及《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》162 條“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。此方由麻黃湯減去辛溫的桂枝加石膏而組成，病機(jī)為表邪未解但里熱已顯，因里熱蒸汗外出故其汗多黏膩，本方歸屬于太陽(yáng)陽(yáng)明合病。本方的方證特點(diǎn)為汗出而喘，無大熱，口渴，咳嗽，氣喘，痰黏黃稠，舌尖紅，苔薄白而干或薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

3.2 少陽(yáng)病——小柴胡湯類方

少陽(yáng)病為在半表半里的陽(yáng)證?！秱摗け嫔訇?yáng)病脈證并治》263 條“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”。本條為少陽(yáng)病的提綱條文，意即少陽(yáng)病以口苦、咽干、目眩等一系列癥候?yàn)樘卣?，因?yàn)榘氡戆肜锏臒嶙C，熱邪勢(shì)必循孔竅上迫，因此會(huì)出現(xiàn)口腔、咽喉等癥狀。小柴胡湯為少陽(yáng)病的代表方劑，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（中）》96 條曰“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”；《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（中）》第97 條曰“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……小柴胡湯主之”。根據(jù)上述條文故認(rèn)為小柴胡湯的病機(jī)為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”正邪對(duì)峙、留而不去的病理狀態(tài)，可以將小柴胡湯的主癥概括為口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔［20］。通過“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。少陽(yáng)……煩而悸”條文可知太陽(yáng)病桂枝湯證的頭痛發(fā)熱和少陽(yáng)病小柴胡湯證的頭痛發(fā)熱區(qū)別要點(diǎn)在于少陽(yáng)病多為脈弦細(xì)而太陽(yáng)病多見脈浮。朱國(guó)偉［21］通過研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯加減治療發(fā)熱性疾病的效果十分顯著，能夠降低患者的白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）炎癥因子水平，促進(jìn)康復(fù)。小柴胡湯常用于治療感冒、上呼吸道感染、肺炎、慢性阻塞性肺疾病伴見肺部感染疾病、膽囊炎、腮腺炎、中耳炎等［22-23］。小柴胡加石膏湯為本方原方生石膏，主要用于小柴胡湯證而口干口渴明顯者，臨床多用于感冒、麻疹、肺炎等疾病發(fā)熱后熱不退或不適合發(fā)熱者；小柴胡湯加桔梗湯適用于小柴胡湯證而有咽痛或排痰困難者；小柴胡湯合葛根湯適用于太陽(yáng)少陽(yáng)合病的外感重證，特別適用于初發(fā)病及不是單純的表證惡寒發(fā)熱、同時(shí)伴有惡心嘔吐口苦的少陽(yáng)證者。

3.3 陽(yáng)明病——白虎湯類方

陽(yáng)明病即在里的陽(yáng)證，《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》第180 條曰“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》第182 條曰“陽(yáng)明病外證云何，答曰：身熱，汗自出，不惡寒而發(fā)熱也”。上述2 條指出了陽(yáng)明腹實(shí)癥和陽(yáng)明外證。白虎湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治（下）》第176 條言“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之”。及《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》350 條“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。白虎湯是傷寒陽(yáng)明經(jīng)證的主方，其病機(jī)是表里俱熱，熱邪壅遏于里或三陽(yáng)合病，邪熱偏重于陽(yáng)明［24］?，F(xiàn)代藥理研究表明白虎湯明顯抑制發(fā)熱家兔TNF-α、IL-1β、IL-6、CD8+水平升高，促進(jìn)CD4+水平與CD4+CD8+顯著上升而發(fā)揮退熱作用［25］。馮世綸教授認(rèn)為本方屬于陽(yáng)明證方劑［26］，臨床常用于感冒、發(fā)熱、中暑以及傷寒、斑疹傷寒、乙型腦炎等發(fā)熱性疾病，認(rèn)為本方的方證特點(diǎn)為自汗出、脈滑數(shù)。白虎加人參湯為白虎湯原方加入人參，通過與白虎湯條文對(duì)比發(fā)現(xiàn)白虎湯證無一條論述大渴，而白虎加人參湯條文有“大煩渴”“口燥渴”“身熱而渴”等，故可認(rèn)為治療口渴的主要藥物為人參而非石膏。本方為陽(yáng)明太陰合病，白虎加人參湯的方證特點(diǎn)是白虎湯證又見口渴明顯者。竹葉石膏湯出自張仲景《傷寒論·辨太陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治（上）》397 條云“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之”，本方為麥門冬湯去大棗加石膏、竹葉而成，具有清熱生津、益氣和胃之功［27］，本方屬于陽(yáng)明太陰合病，辨證要點(diǎn)為虛羸少氣，煩渴者，主要用于急性發(fā)熱性疾病的后期治療，如肺炎治療后反復(fù)低熱等。

3.4 少陰病

少陰病即為表陰證，其癥狀反應(yīng)于表的虛證、寒證、陰證，是因?yàn)轶w質(zhì)虛弱或老年氣虛俱衰，當(dāng)外邪來犯時(shí)無力于邪氣相爭(zhēng)，邪氣很快傳里，即不能驅(qū)集大量體液于體表，故表現(xiàn)為無熱而惡寒的病理狀態(tài)［28］?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》281 條曰“少陰之為病，脈微細(xì)也”，這條說明了癥狀反應(yīng)于表而見脈微細(xì)、但欲寐的表現(xiàn)者即為少陰病。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》301 條曰“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。王懷茂［29］認(rèn)為少陰病病病因病機(jī)為里虛寒證、陽(yáng)氣衰弱的基礎(chǔ)上感受寒邪，機(jī)體尚存抗故可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，本方以麻黃外散表寒來解除發(fā)熱，同時(shí)應(yīng)用附子溫里振奮陽(yáng)氣，細(xì)辛性善走竄麻黃祛風(fēng)散寒解表、助附子溫里祛邪外出，共同治療陽(yáng)虛外感證。胡希恕先生認(rèn)為素體素虛的人，若患傷寒或感冒，當(dāng)有表證時(shí)往往表現(xiàn)為少陰病，由于功能不振維持在表的時(shí)間較短，故以本方微發(fā)汗以解除少陰在表之邪［30］。本病病位在表可給予發(fā)汗解表之法治療，然而少陰病為在表的陰證，治療不可單純發(fā)汗，同時(shí)必須佐以溫陽(yáng)強(qiáng)壯之劑才能夠有力祛除外邪而不傷正氣。本方的方證特點(diǎn)為惡寒、無汗、脈微細(xì)者，多用于虛弱體質(zhì)患者感冒等外感發(fā)熱性疾病的治療。

4 病案舉例

4.1 急性上呼吸道感染案

患某，男性，61 歲，初診時(shí)間：2019 年5 月7 日。主訴：間斷性發(fā)熱7 d?，F(xiàn)病史：患者7 d前受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8 ℃，伴有頭痛，鼻塞流涕，無汗出，無咳嗽、咯痰，無咽痛，無胸痛胸悶氣短，在我院查胸部CT未見明顯異常，血常規(guī)大致正常，診斷為“急性上呼吸道感染”，給予抗病毒等治療，患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱未見好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療而來我院。查體：體溫39.0 ℃，咽部黏膜無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音?？滔掳Y：惡寒發(fā)熱、頭痛，伴有口干，無咳嗽、咯痰，無鼻塞流涕，大便正常，小便清，舌淡苔薄白，脈弦緊。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱，六經(jīng)辨證為太陽(yáng)陽(yáng)明合病。辨方證為葛根湯加石膏方證，藥用：葛根30 g，麻黃10 g，桂枝12 g，白芍10 g，生甘草9 g，生石青45 g，生姜9 g，大棗10 g。中藥配方顆粒劑，2 劑，每日1 劑，用200 mL 開水融化，每日3 次。2019 年5 月8 日：患者二診，患者訴仍有頭痛、惡寒發(fā)熱、頸背部肌肉拘緊感，伴有口干，測(cè)體溫仍達(dá)39.0 ℃，舌脈同前。患者因仍發(fā)熱要求更換處方，考慮患者癥狀及舌脈同前，辨證同前，考慮服藥間隔時(shí)間過長(zhǎng)并未用輔汗三法，故改為患者每4 小時(shí)口服半劑，并囑患者服藥后口服稀粥一小碗發(fā)汗。2019 年5 月10 日：三診，患者訴按上述服用方法后昨晚全身微微出汗，隨頭痛、惡寒發(fā)熱消失，今晨患者無明顯不適癥狀。

按語：本患者有惡寒、發(fā)熱、頭痛等癥狀，檢查胸部CT 未見明顯異常，故西醫(yī)診斷急性上呼吸道感染感染明確。從中醫(yī)來講雖然發(fā)熱已經(jīng)7 d，但患者仍有惡寒、頭痛、鼻塞、流涕等癥狀，根據(jù)中醫(yī)辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)仍考慮為太陽(yáng)病，同時(shí)患者項(xiàng)背部不適，辨方證為葛根湯證，故給予葛根湯治療，但效果不理想。考慮桂枝湯原方后服用方法“服已須臾，多熱粥一升余，以助藥力……臭惡等物”。李士懋教授認(rèn)為輔汗三法可用于發(fā)汗解表方劑［31］，故二診時(shí)改為每4 小時(shí)口服1 次，并服用熱粥以助發(fā)汗而取效，說明了方證相對(duì)時(shí)藥物的劑量及護(hù)理具有重要的作用。

4.2 急性扁桃體發(fā)炎案

患某，男性，14 歲，初診時(shí)間：2022 年3 月1 日，主訴：間斷性發(fā)熱5 d。現(xiàn)病史：患者5 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咽痛，伴有咳嗽、咯痰，為少量白色黏痰，無胸痛胸悶氣短，在當(dāng)?shù)亟o予口服“阿莫西林膠囊”等藥物治療后惡寒癥狀消失，但仍有發(fā)熱、咳嗽、咽痛，體溫波動(dòng)在38.5 ℃左右，伴有口苦口渴，食欲差，為求進(jìn)一步治療而來我院。查體：體溫：38.9 ℃，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音?？滔掳Y：發(fā)熱、咳嗽、咽痛，納差，無鼻塞流涕，大便正常，小便色略黃，舌尖紅苔薄白，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：急性扁桃體炎。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱，六經(jīng)辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，方證辨證為小柴胡湯合桔梗甘草湯方證。具體中藥如下：柴胡24 g，黃芩10 g，清半夏12 g，黨參10 g，生甘草9 g，桔梗10 g，生薏苡仁30 g，生石膏45 g，生姜9 g，大棗10 g。中藥配方顆粒劑，每日1 劑，用200 mL開水融化，每日3 次。2022 年3 月4 日二診：患者訴服用藥物后發(fā)熱減退，仍有輕度咽喉腫痛，無咳嗽，納差，大便日1 行，舌尖紅苔薄白，脈弦細(xì)。上方減柴胡18 g，并加金銀花15 g，連翹10 g清熱解毒，患者納差加陳皮18 g，3 劑，服用方法同前。2022 年3 月7 日，三診，患者訴發(fā)熱咽痛消失，無明顯不適，囑患者避免受涼感冒，注意調(diào)攝。

按語：急性扁桃體炎是兒童常見的感染性疾病，西醫(yī)治療主要采用抗感染等，中醫(yī)則多從炎癥為熱邪考慮，治療以清熱解毒為主。本患者根據(jù)胡希恕六經(jīng)八綱辨證理論體系辨六經(jīng)：患者咽喉腫痛、發(fā)熱，納差，病在半表半里，經(jīng)治療后無寒癥表現(xiàn)，故可排除厥陰病，辨證為少陽(yáng)，陽(yáng)熱之邪郁集于胸腹腔間的半表半里，外不得出于表，內(nèi)不得入于里，則導(dǎo)致熱邪循孔道以上炎，則口、咽、耳、目諸炎癥，多屬于少陽(yáng)證?？诟伞⑿”懵渣S為病在陽(yáng)明；無惡寒、無身痛、無鼻塞等表證，排除太陽(yáng)少陰病，故辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。辨方證：發(fā)熱、口苦、納差，為病在少陽(yáng)，予小柴胡湯，咽痛為桔梗甘草湯方證，口渴為生石膏藥證，故本病以小柴胡湯合桔梗甘草加石膏治療，二診患者發(fā)熱明顯減輕，考慮效不更方，繼續(xù)予以原方治療，因食欲差，故加陳皮開胃，經(jīng)治療后患者痊愈，說明運(yùn)用六經(jīng)八綱指導(dǎo)臨床用藥具有簡(jiǎn)單易掌握的優(yōu)勢(shì)。

5 結(jié) 語

以上為外感發(fā)熱六經(jīng)八綱方證辨治要點(diǎn)，若能深刻領(lǐng)會(huì)要點(diǎn)精髓，基于胡希恕六經(jīng)八綱方證理論運(yùn)用經(jīng)方治療外感發(fā)熱均能起到事半功倍的效果，所述方劑僅為筆者常用方劑，臨床仍有經(jīng)方治療大柴胡湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、豬苓湯等未能進(jìn)行深入研究。在今后的工作中仍需更加深入研究胡希恕先生的學(xué)術(shù)思想，長(zhǎng)期進(jìn)行臨床實(shí)踐，才能全面認(rèn)識(shí)、系統(tǒng)掌握外感發(fā)熱的辨治。