方俐超,楊麗艷,李曉斌,蔣星星,熊朝霞(江西省新余市人民醫(yī)院,江西 新余 338099)
呼吸機相關(guān)性肺炎主要是指機械通氣48小時之后到拔管后48小時發(fā)生的肺炎,屬于醫(yī)院獲得性肺炎的常見類型[1]。呼吸機相關(guān)性肺炎是一種比較常見而又嚴重的并發(fā)癥,導致該病癥發(fā)生的原因可能包含:患者身體素質(zhì)差、年齡大、長期臥床、患有慢性肺部疾病、使用機械通氣時間較長等。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)屬于重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit,ICU)患者出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎的獨立危險因素,且留置胃管時間與呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率為正比關(guān)系[2]。鼻腸管置管可以較好地保護腸道完整性,給予營養(yǎng)物質(zhì),利于促進腸道運動,減少細菌移位的發(fā)生,降低高代謝水平,與鼻胃管相比,還能減少誤吸和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生,改善營養(yǎng)指標,優(yōu)勢較多,是一種值得使用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式[3-4]。ICU患者一旦出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎,則會導致其脫機困難、住院時間延長,危及生命[5]。鑒于此,本文探討不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式用在ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎中的作用,詳細內(nèi)容如下。
1.1一般資料 均來源于江西省新余市人民醫(yī)院2020年1月1日-2021年12月31日時間段的ICU行機械通氣且治療時間大于48小時的80例患者,以隨機數(shù)字表法分組。鼻胃管組男女各有27例、13例,年齡:33-64歲,均值(39.46±8.69)歲;鼻腸管組男女各有16例、24例,年齡:33-63歲,均值(39.74±8.52)歲,兩組基線資料對比無差別(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。入選標準:①均屬于ICU患者;②發(fā)病前三個月未發(fā)生呼吸道感染;③機械通氣時間超過48小時。排除標準:①配合度低下;②理解能力低下;③重要臟器損傷。
1.2方法 鼻胃管組利用常規(guī)插管法把鼻胃管末端置于胃部,鼻腸管組利用盲插法把鼻腸管末端置于十二指腸降部。同時依據(jù)X線確認部位。予以所有患者同樣的腸內(nèi)營養(yǎng)液,依據(jù)患者平均熱量算出營養(yǎng)液量,利用腸內(nèi)營養(yǎng)電子泵實施泵注操作。每天予以營養(yǎng)液的最大滴速控制在125mL/h,一天分成4-6次實行。
1.3觀察指標 ①機械通氣及住ICU時間。②呼吸機相關(guān)性肺炎及不良事件(包含反流、誤吸等)發(fā)生率。③營養(yǎng)指標情況:包括轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin,TF)、前白蛋白(Prealbumin,PA)以及白蛋白(Albumin,Alb),于治療前、治療后2周分別進行觀察,做好記錄。
1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS23.0軟件分析及處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料采用百分比表示,采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1機械通氣及住ICU時間比較 鼻腸管組機械通氣時間和住ICU時間比鼻胃管組短(P<0.05)。見表1。
表1 兩組機械通氣及住ICU時間比較(±s,d)
表1 兩組機械通氣及住ICU時間比較(±s,d)
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2.2呼吸機相關(guān)性肺炎及不良事件發(fā)生率比較 相比鼻胃管組,鼻腸管組不良反應(yīng)及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率更低(P<0.05)。見表2。
表2 兩組呼吸機相關(guān)性肺炎及不良事件發(fā)生率比較{n(%)}
2.3營養(yǎng)指標對比 治療后,鼻腸管組各營養(yǎng)指標水平比鼻胃管組高(P<0.05)。見表3。
表3 兩組營養(yǎng)指標對比
ICU危重患者大多數(shù)經(jīng)歷過手術(shù)治療,一般會出現(xiàn)進食困難、機械代謝紊亂的現(xiàn)象,對患者病情恢復(fù)造成不良影響,治療過程中僅予以患者靜脈補液不能滿足機體能量需求[6]。呼吸機是臨床上常用的人工通氣設(shè)備,目前廣泛應(yīng)用于外科麻醉、呼吸衰竭治療和呼吸支持治療??谘史置谖锖臀改c道反流內(nèi)容物的吸入和細菌生物膜的脫落是內(nèi)源性呼吸機相關(guān)性肺炎的常見因素。此外,口咽和下呼吸道的生理屏障受損,導致胃腸道分泌物和定植細菌回流。因此,含有大量細菌的口咽分泌物和胃腸道反流內(nèi)容物在聲門下積聚,大量細菌沿著氣管壁流入下呼吸道,從而導致呼吸機相關(guān)性肺炎。在正常情況下,免疫系統(tǒng)可以清除低于106CFU/mL的致病菌,而高于107CFU/mL的致病菌能破壞正常的免疫防御系統(tǒng)。一些相關(guān)研究表明,約90%的VAP致病菌來源于咽部分泌物和胃腸道反流內(nèi)容物。此外,口咽分泌物和胃腸道反流內(nèi)容物的長期滯留為細菌繁殖提供了有效的生存環(huán)境。血液循環(huán)減弱和抗微生物劑濃度降低會導致耐藥生物的出現(xiàn)及其突變體的增加。
腸內(nèi)營養(yǎng)治療指的是經(jīng)口、經(jīng)鼻置管,再經(jīng)過胃和腸道消化。腸內(nèi)營養(yǎng)在給予營養(yǎng)物質(zhì)全面、易消化、吸收的同時,還能糾正腸道內(nèi)生物功能紊亂、防止腸道細菌移位、降低感染風險。有研究指出,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施對于ICU危重患者而言,能滿足機體能量需求。呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素較多,可能涵蓋[7-8]:①非感染性慢性肺部疾病,例如慢阻肺,這屬于呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的危險因素;②機械通氣時間,隨著機械通氣天數(shù)延長,呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率隨之增高;③人工氣道建立,對上呼吸自然防御機制造成損害,還會導致胃液反流。如果ICU危重患者出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎,則會危及其生命安全,造成患者死亡。因而,本研究主要剖析不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式應(yīng)用于ICU危重患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的情況,以為臨床對此類患者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方式提供依據(jù),促進患者病情恢復(fù),改善預(yù)后[9]。
作為機械通氣患者,胃腸功能會受到顯著影響,易發(fā)生營養(yǎng)不良事件,不利于患者創(chuàng)口愈合,還會延長住院治療時間。對于此種情況,則需要給予腸內(nèi)營養(yǎng),采用一種有效的腸內(nèi)營養(yǎng)方式有助于改善患者預(yù)后[10]?,F(xiàn)階段,腸內(nèi)營養(yǎng)方式有鼻胃管、鼻腸管等。其中鼻胃管操作比較簡單、對于食物要求也較為簡單,將食物經(jīng)正常的胃消化,利于營養(yǎng)吸收,但是其存在出現(xiàn)反流的缺點。鼻腸管需要借助內(nèi)鏡操作,難度相對鼻胃管高,將食物注入小腸內(nèi),雖會增加消化道負荷,并且對食物要求更高,還需要使用特制的腸內(nèi)營養(yǎng)液,但此種方式能避免胃部食物反流[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn),相比鼻胃管組,鼻腸管組機械通氣/住ICU時間更短,不良反應(yīng)、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率更低,營養(yǎng)指標水平更高(P<0.05)。提示鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)方式能更好地改善ICU危重患者營養(yǎng)指標,還能減少并發(fā)癥的發(fā)生以及縮短住院時間。分析原因:經(jīng)腸道喂養(yǎng)可減少喂養(yǎng)時對于胃部的刺激,進而改善因胃黏膜損傷造成的微循環(huán)障礙,增強腸道對于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力,促使患者營養(yǎng)指標更快地恢復(fù)正常;鼻胃管常受到氣候、時間、患者活動度等因素干擾,易出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象,并且其管徑較大,因此刺激性大,從而引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎[13-14]。此外,腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵可較好地把控輸注速度,維持勻速、少量泵入,致使進到胃內(nèi)的營養(yǎng)液隨胃腸蠕動而均勻地流進小腸,有效避免胃潴留,進而降低胃內(nèi)容物反流以及出現(xiàn)誤吸的風險,降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率[15]。
綜上所述,鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)方式用在ICU危重患者中能促進患者營養(yǎng)狀況恢復(fù),減少呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生,值得借鑒。