陳河林 周 林 黃 卉

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院,貴州省貴陽市 550004

瓷貼面(Ceramic veneer)修復(fù)是采用粘接技術(shù),對牙體表面缺損、著色、變色和畸形等,在保存活髓、少磨牙或者不磨牙的情況下,用全瓷材料間接粘接覆蓋,以恢復(fù)牙體的正常形態(tài)和色澤的一種修復(fù)方法[1]。良好的粘接是瓷貼面修復(fù)的關(guān)鍵,通過粘接能顯著提升瓷貼面的強度[2]。目前,瓷貼面的粘接大多都是徒手操作,技術(shù)敏感性高,對年輕醫(yī)生不友好。隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用,一些復(fù)雜的操作變得簡單,如口腔種植手術(shù)[3]就是數(shù)字化技術(shù)的最大受益者。關(guān)于數(shù)字化技術(shù)在前牙美學(xué)貼面修復(fù)備牙中有較多研究報道,但在貼面戴牙粘接中的作用及效果相關(guān)報道還很少,處于探索階段。因此,本文報道了1例數(shù)字化戴牙導(dǎo)板指導(dǎo)前牙貼面戴牙粘接,并評估了戴牙效果和患者滿意度,粘接準確性高且患者滿意度高,效果顯著。

1 病例資料

患者男,30歲,因“上前牙切端缺損半年”前來就診。臨床檢查顯示,患者面下1/3高度正常,開口度及開口型正常,關(guān)節(jié)無彈響及疼痛。口內(nèi)見11和21牙切端1/3缺損,牙齒無變色,松(-),叩(-),前伸咬合時12和22牙引導(dǎo),全口牙周情況良好,根尖片示11和21牙根尖無低密度影像。診斷為11和21牙牙體缺損。

2 修復(fù)設(shè)計及治療過程

與患者溝通治療,患者選擇貼面修復(fù)并簽署知情同意書。因貼面修復(fù)為臨床常規(guī)修復(fù)方案,而貼面戴牙導(dǎo)板不需患者直接參與,對患者無創(chuàng)傷,且此病例為個案,經(jīng)患者知情同意并簽字后確認治療,并經(jīng)我院倫理委員會批準。

2.1 牙體預(yù)備、印模制取及臨時貼面制作 術(shù)前比色并記錄,采用馬尼金剛砂小球鉆制備切端和頸部約0.5mm的定深溝,并均勻磨除定深溝間牙體組織,牙體初預(yù)備結(jié)束后采用2-0排齦線排齦,修整肩臺至齦下約0.2mm,制取硅橡膠印?；蛘卟捎?-shape口腔掃描儀制取數(shù)字化模型,并制作樹脂臨時貼面、隔濕、消毒、干燥,采用37%的磷酸點酸蝕釉質(zhì)粘接面,采用流體樹脂點粘接樹脂臨時貼面。

2.2 數(shù)字化戴牙導(dǎo)板制作 將取好的模型交予技師制作瓷貼面,貼面制作完成后,由技師制在貼面模型上制作數(shù)字化戴牙導(dǎo)板,其制作流程為:將制作好的貼面在模型上就位,采用技工用牙科掃描儀掃描就位于模型上的貼面,獲取其STL格式電子數(shù)據(jù),并在虛擬模型上設(shè)計數(shù)字化戴牙導(dǎo)板,設(shè)計要求為導(dǎo)板唇側(cè)頸部邊緣較貼面頸部邊緣短2mm,導(dǎo)板舌側(cè)覆蓋基牙并開直徑2mm孔以便確認導(dǎo)板就位情況,導(dǎo)板厚度約1.5mm,并向基牙近遠中側(cè)分別延伸2個牙位以增加導(dǎo)板的穩(wěn)定性。設(shè)計好后,采用聚甲基丙烯酸甲酯材料,以CAD-CAM方式切割加工出貼面戴牙導(dǎo)板。以制作完成的數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)貼面在模型上就位,根據(jù)就位情況調(diào)整導(dǎo)板倒凹,要求導(dǎo)板引導(dǎo)貼面就位時不能有阻力,同時貼面穩(wěn)定性好無撬動,導(dǎo)板引導(dǎo)貼面就位后,檢查導(dǎo)板穩(wěn)定性及是否方便取下,根據(jù)穩(wěn)定性及取戴便利程度調(diào)整導(dǎo)板。

2.3 數(shù)字化貼面戴牙導(dǎo)板指導(dǎo)貼面粘接 試戴貼面時采用數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)就位,評估導(dǎo)板適合性,要求貼面能無阻力順利就位,就位后在口內(nèi)穩(wěn)定性好,無松動和撬動,若不能輕松就位則立即放棄使用導(dǎo)板。試戴完成后,以37%磷酸酸蝕基牙釉質(zhì)面30s,貼面組織面以氫氟酸酸蝕1min,貼面酸蝕完成后涂布硅烷偶聯(lián)劑和樹脂粘接劑,釉質(zhì)表面涂布粘接劑并吹干,以數(shù)字化貼面戴牙導(dǎo)板引導(dǎo)貼面就位,光固化2s,小心去除戴牙導(dǎo)板并清除多余粘接劑,繼續(xù)光固化20s。粘接完成后調(diào)合,要求正中咬合時貼面無接觸,前伸咬合時貼面不引導(dǎo)。

3 療效

粘接后檢查評估貼面邊緣就位情況,顯示貼面完全就位(見圖1),且戴牙過程中患者自述無不適,滿意度評價采用VAS量表打分,得分為97分,滿意度高。

4 隨訪

患者貼面粘接后1個月、6個月和12個月復(fù)診隨訪,貼面均未脫落,探診檢查貼面頸緣與肩臺密合,牙齦無紅腫充血,顏色和質(zhì)地正常。

5 討論

前牙切端缺損影響美觀,貼面修復(fù)因磨牙少,且能恢復(fù)美觀和功能,是最佳的修復(fù)方式,深受醫(yī)生和患者的喜愛。本病例采用鑄瓷貼面修復(fù)上頜中切牙切端缺損,極大改善了患者微笑時的美觀。

圖1 數(shù)字化導(dǎo)板指導(dǎo)貼面戴牙過程

數(shù)字化技術(shù)在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用,使得復(fù)雜的操作變得簡單和精確,如數(shù)字化種植導(dǎo)板應(yīng)用于全口無牙頜種植,能顯著降低手術(shù)難度并提高種植位置精確性[4],使得經(jīng)驗不足的年輕醫(yī)生也能完成相對復(fù)雜的口腔臨床操作。數(shù)字化導(dǎo)板分為靜態(tài)導(dǎo)板和動態(tài)導(dǎo)板。靜態(tài)導(dǎo)板是指將CBCT掃描獲取的三維數(shù)據(jù)和口腔光學(xué)掃描獲取的口內(nèi)數(shù)據(jù)整合,利用CAD/CAM技術(shù)設(shè)計并加工的導(dǎo)板,此類導(dǎo)板還需采用額外的固定和穩(wěn)定措施[5]。動態(tài)導(dǎo)板又稱為動態(tài)導(dǎo)航,是利用計算機輔助動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng),實現(xiàn)實時指導(dǎo)種植植入手術(shù)[6]。動態(tài)導(dǎo)航能在術(shù)中調(diào)整種植的方向,較靜態(tài)導(dǎo)板有一定優(yōu)勢。但目前市面上還是以靜態(tài)數(shù)字化導(dǎo)板最常見,運用最廣泛。

雖然數(shù)字化導(dǎo)板極大降低口腔復(fù)雜操作的難度,但其精度是否達標(biāo)一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。有研究者系統(tǒng)討論了靜態(tài)導(dǎo)板的準確性,認為牙槽嵴頂點、根尖點、植入角度、冠向深度和根向深度偏差平均為1.2mm、1.4mm、3.5°、0.2mm和0.5mm[7]。因此,在運用靜態(tài)數(shù)字化導(dǎo)板時要預(yù)先考慮2mm左右的偏差。影響靜態(tài)導(dǎo)板準確性的因素包括[8]:(1)患者相關(guān)因素。導(dǎo)板在口內(nèi)的支持方式會影響導(dǎo)板的精確性。一般來說,牙支持式的導(dǎo)板較黏膜支持式的導(dǎo)板準確性高。此外,黏膜支持式導(dǎo)板在口內(nèi)的固定方式也會影響導(dǎo)板的準確性,其中增加迷你種植體固位和固位螺絲的導(dǎo)板較純黏膜支持式的導(dǎo)板準確性更高。(2)手術(shù)相關(guān)因素:臨床醫(yī)師的經(jīng)驗會影響導(dǎo)板的準確性,經(jīng)驗越豐富的醫(yī)生手術(shù)準確性可能性更高,特別是在植入深度方面。此外,翻瓣與否也會影響手術(shù)的準確性,其中全程導(dǎo)板不翻瓣手術(shù)準確性最高。另外,鉆孔技術(shù)也會影響手術(shù)的準確性。

貼面粘接是貼面修復(fù)的核心,粘接過程復(fù)雜,尤其是多顆貼面同時粘接難度更大,出錯率高,粘接錯誤后去除舊貼面對釉質(zhì)損傷大,再次修復(fù)粘接效果變差。本病例中采用的數(shù)字化貼面戴牙導(dǎo)板借鑒數(shù)字化種植導(dǎo)板的設(shè)計理念,在設(shè)計中導(dǎo)板唇側(cè)頸緣較貼面頸緣短2mm的目的是便于判斷貼面就位情況及利于黏接劑的溢出;舌側(cè)基牙位置處開孔則是輔助判斷導(dǎo)板就位情況;導(dǎo)板向遠中延伸兩個牙位是為了增加導(dǎo)板的穩(wěn)定性;導(dǎo)板厚度約1.5mm則能保證導(dǎo)板的強度。且此導(dǎo)板采用牙支持式固位,穩(wěn)定性好,且該導(dǎo)板指導(dǎo)瓷貼面粘接操作簡單,采用此導(dǎo)板,引導(dǎo)單顆或者多顆貼面粘接,能獲得較好的臨床效果。

本研究驗證了數(shù)字化戴牙導(dǎo)板指導(dǎo)瓷貼面的粘接效果,所有病例粘接就位準確,但是本研究觀察病例較少,且均是2顆以內(nèi)的貼面修復(fù)。對于復(fù)雜病例如上頜8顆貼面修復(fù),該數(shù)字化戴牙導(dǎo)板是否能順利指導(dǎo)貼面粘接還需進一步研究驗證。

貼面修復(fù)在少磨牙或者不磨牙情況下能極大改善患者的美觀,數(shù)字化貼面戴牙導(dǎo)板能提高粘接準確性、降低粘接難度、縮短椅旁操作時間,提高患者的舒適度和滿意度,又便于醫(yī)生操作,具有較為廣闊的應(yīng)用前景。