張瓊，胡曉楠，李幸峰

南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院泌尿男科，河南 南陽(yáng) 4730000

前列腺癌是發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤，是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]。近年來(lái)，受到生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的影響，前列腺癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，已成為危害中國(guó)中老年男性健康的主要病因[2]。前列腺癌具有發(fā)病隱匿、進(jìn)展緩慢、早期無(wú)明顯癥狀等特點(diǎn)，使得多數(shù)患者在發(fā)病早期不易察覺，病情發(fā)生遷延，影響患者生活質(zhì)量[3-4]。手術(shù)是早期前列腺癌的首選治療方案，可有效切除病灶組織，但開放式前列腺癌根治術(shù)切口較大，術(shù)后患者易產(chǎn)生較強(qiáng)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)[5-6]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可在腹腔鏡的輔助下探查腹腔和病灶部位情況，以便選擇最佳手術(shù)方式，此種手術(shù)方式創(chuàng)傷小、出血少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。但手術(shù)不可避免地會(huì)造成組織創(chuàng)傷，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后應(yīng)激會(huì)對(duì)預(yù)后造成不同程度的影響。目前，有關(guān)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對(duì)前列腺癌患者應(yīng)激反應(yīng)和血清腫瘤標(biāo)志物影響的研究較少?；诖?，本研究探討腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對(duì)前列腺癌患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)和血清腫瘤標(biāo)志物的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2022 年1 月于南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院就診的前列腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌；②經(jīng)影像學(xué)檢查顯示盆腔淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移；③可耐受手術(shù)且有手術(shù)指征；④術(shù)前性功能正常；⑤年齡50～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②有尿路、盆腔手術(shù)史；③合并肝、腎、心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；④合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血系統(tǒng)疾?。虎菝谀蛏诚到y(tǒng)感染。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入102 例前列腺癌患者，按照手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組（51例）和觀察組（51 例）。觀察組患者年齡54～72 歲，平均（65.82±4.11）歲；病程1～2 年，平均（1.45±0.39）年；腫瘤直徑5～7 cm，平均（6.29±0.37）cm。對(duì)照組患者年齡54～73 歲，平均（66.01±4.25）歲；病程1～2年，平均（1.42±0.41）年；腫瘤直徑5～7 cm，平均（6.33±0.39）cm。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者給予開放前列腺癌根治術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，做切口，逐層切開皮膚、筋膜并分離血管，切除盆腔和附件周圍脂肪，清掃淋巴結(jié)，將盆底筋膜切開，確定前列腺韌帶位置后切除，將相應(yīng)血管結(jié)扎并截?cái)嗄虻?，分離直腸前組織筋膜，使精囊腺充分暴露并將其結(jié)扎，切斷兩側(cè)輸尿管和血管。向兩側(cè)牽拉膀胱頸后壁，游離精囊，明確并切除前列腺及其周圍腫瘤組織，切除后進(jìn)行沖洗，放置引流管并縫合傷口。

觀察組患者給予腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，進(jìn)行常規(guī)消毒，患者取仰臥位，在恥骨聯(lián)合上方1 cm 左右位置取2 cm 切口，分離各層組織后在腹膜間隙處放置氣囊并建立CO2氣腹。應(yīng)用“3 孔法”，分別在髂前上棘兩橫指、臍下兩橫指放置5 mm Trocar 作為操作孔，在腹直肌外側(cè)位置放置10 mm Trocar 作為觀察孔。經(jīng)操作孔置入內(nèi)鏡，明確病灶，切除病變組織，操作方法與對(duì)照組相同，重建膀胱頸后縫合切口，常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和疼痛程度。疼痛程度應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越劇烈。②比較兩組患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)，分別于術(shù)前1 h、術(shù)后24 h 采集兩組患者肘靜脈血3 ml，肝素抗凝，以3000 r/min 離心5 min后取上層血清，保存在-80 ℃環(huán)境中待檢。應(yīng)用放射免疫法按照試劑盒說(shuō)明書檢測(cè)兩組患者皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平，應(yīng)用高效液相色譜法檢測(cè)兩組患者去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）水平。③比較兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，分別于治療前和治療后4 周采集兩組患者空腹靜脈血，肝素抗凝，以3000 r/min 離心5 min 后取上層血清，保存在-80 ℃環(huán)境中待檢。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平，采用放射免疫測(cè)定法檢測(cè)前列腺酸性磷酸酶（prostatic acid phosphatase，PAP）水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，TPSA）水平和游離前列腺特異性抗原（free prostate specific antigen，F(xiàn)PSA）水平。④比較兩組患者治療前、治療4 周后的前列腺癥狀，應(yīng)用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）評(píng)價(jià)前列腺癥狀，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，腸胃功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前1 h，兩組患者Cor、NE、E 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者Cor、NE、E 水平均明顯升高，但觀察組患者Cor、NE、E 水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)的比較

2.3 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

治療前后，兩組患者CEA、NSE、PAP、TPSA、FPSA 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CEA、NSE、PAP、TPSA、FPSA 水平均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 治療前后兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.4 前列腺癥狀的比較

治療前，兩組患者IPSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者IPSS 評(píng)分均降低，且觀察組患者IPSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 治療前后兩組患者IPSS 評(píng)分的比較（x-x-±s）

3 討論

前列腺癌由于早期無(wú)特異性癥狀，易發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散造成尿道壓迫，引起患者排尿困難、盆腔不適和性功能障礙，嚴(yán)重危害患者身心健康[9-10]。傳統(tǒng)開放前列腺癌根治術(shù)需經(jīng)恥骨入路清掃淋巴結(jié)、清除病灶，需取較大切口，機(jī)體創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)[11-12]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在臨床中得以廣泛應(yīng)用。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可利用腹腔鏡放大手術(shù)視野，對(duì)腹腔情況和病灶組織進(jìn)行觀察，有利于進(jìn)行精細(xì)操作，且手術(shù)切口較小，術(shù)中出血量較少，有利于術(shù)后恢復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更少、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間更短、VAS 評(píng)分更低，可能是因?yàn)榍傲邢倥c周圍組織構(gòu)造復(fù)雜，盆腔空間狹窄，利用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)需要注意避免對(duì)周圍組織血管的損傷，使得手術(shù)難度增加，因此手術(shù)需要的時(shí)間較長(zhǎng)。而應(yīng)用腹腔鏡可獲得清晰視野，可以保護(hù)周圍神經(jīng)和血管不被損傷，減少術(shù)中出血，此外術(shù)中構(gòu)建的氣腹也可進(jìn)一步減少出血。腹腔鏡手術(shù)還可減少對(duì)胃腸道組織的牽拉，使得術(shù)后患者腸胃功能恢復(fù)較快。應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中切口較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，可有效縮短住院時(shí)間。

微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少，但也不可避免地會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[15]。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響[16]。本研究對(duì)患者創(chuàng)傷應(yīng)激水平進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前1 h 相比，兩組患者術(shù)后24 h Cor、NE、E 水平均升高，但觀察組患者Cor、NE、E水平均低于對(duì)照組，提示腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較開放前列腺癌根治術(shù)輕。可能因?yàn)閭鹘y(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，易引起強(qiáng)烈刺激并造成交感神經(jīng)興奮，使內(nèi)分泌、神經(jīng)和體液因子分泌增加，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。腹腔鏡由于創(chuàng)傷較小，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激較弱，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較輕，有利于術(shù)后恢復(fù)。前列腺癌患者CEA、NSE 呈異常升高狀態(tài)且其水平高低與腫瘤惡性程度呈正相關(guān)[17-18]。有研究顯示，PSA、PAP 是前列腺癌篩查的重要指標(biāo)，對(duì)于前列腺癌診斷、分期和預(yù)后評(píng)估均具有重要意義[19]。在前列腺受損時(shí)PSA 會(huì)進(jìn)入血液，使血清中TPSA、FPSA 水平升高。本研究進(jìn)一步對(duì)患者血清腫瘤標(biāo)志物水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，兩組患者治療后CEA、NSE、PAP、TPSA、FPSA 水平均降低，但治療后觀察組與對(duì)照組CEA、NSE、PAP、TPSA、FPSA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可有效清除病灶，有效控制腫瘤?？赡苁且?yàn)楦骨荤R下視野清晰，使得淋巴結(jié)和病灶組織清掃更徹底，腫瘤控制效果較好。在預(yù)后方面，與治療前相比，兩組患者治療后IPSS 評(píng)分均降低，且觀察組患者IPSS 評(píng)分低于對(duì)照組。表明腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可有效緩解患者臨床癥狀，改善預(yù)后，可能是因?yàn)楦骨荤R前列腺癌根治術(shù)可徹底清除病灶，控制腫瘤進(jìn)展，有效緩解患者臨床癥狀，從而改善預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但具有創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度輕等優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較輕，可有效降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，改善預(yù)后，臨床效果較好。