陳海芳，臺(tái)勇，戴晗青，董婷

河南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，鄭州 4500030

喉癌為臨床上一種較為常見的頭頸部惡性腫瘤，以中老年男性為主要發(fā)病群體[1-2]。手術(shù)切除為喉癌的主要治療方式，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前保留功能的喉部分切除術(shù)已逐漸成為喉癌治療的主要術(shù)式[3-4]。這一術(shù)式需視腫瘤的具體浸潤范圍與程度確定切除范圍[5-6]。手術(shù)后患者雖然可保留部分喉部功能，但所保留的功能受喉部組織缺損程度的影響[7-8]。因此，患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙及嗓音改變，其中吞咽功能障礙可引發(fā)誤吸、嗆咳等情況，從而對(duì)患者的生活質(zhì)量與營養(yǎng)狀態(tài)造成不良影響。嗓音質(zhì)量下降可直接影響患者的正常語言交流，從而對(duì)患者的心理健康造成不良影響。因此，對(duì)喉部分切除術(shù)后喉癌患者給予專業(yè)的干預(yù)措施是促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的重要途徑。專業(yè)有效的術(shù)后干預(yù)能夠起到促進(jìn)患者吞咽功能與嗓音質(zhì)量恢復(fù)的作用，是喉癌手術(shù)治療的重要組成部分。本研究探討分段式干預(yù)對(duì)喉部分切除術(shù)后喉癌患者吞咽功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年3 月至2022 年3 月在河南省人民醫(yī)院接受喉部分切除術(shù)治療的喉癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診為喉癌；②在河南省人民醫(yī)院接受喉部分切除術(shù)治療；③術(shù)前卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分＞60 分；④相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后立即轉(zhuǎn)院；②存在其他惡性腫瘤；③術(shù)前存在吞咽功能障礙；④合并認(rèn)知功能障礙、聽力障礙，同時(shí)存在閱讀障礙、書寫障礙；⑤合并精神疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入105 例喉癌患者，將2020 年3月至2021 年2 月采用常規(guī)術(shù)后干預(yù)的51 例患者納入常規(guī)組，將2021 年3 月至2022 年3 月采用分段式干預(yù)的54 例患者納入分段組。常規(guī)組中，男39例，女12 例；年齡47～73 歲，平均（61.23±5.67）歲；病程1～12 年，平均（7.12±1.08）年；T 分期：T1期26例，T2期15 例，T3期10 例。分段組中，男41 例，女13 例；年齡46～75 歲，平均（62.07±5.89）歲；病程1～13 年，平均（7.24±1.12）年；T 分期：T1期26 例，T2期16 例，T3期12 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)術(shù)后干預(yù)。術(shù)后鼻飼維持10 天以上，常規(guī)給予術(shù)后抗感染、癥狀體征觀察、對(duì)癥干預(yù)等；給予喉部功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括吹氣球、嚼口香糖、發(fā)音練習(xí)等。

分段組患者給予分段式干預(yù)。術(shù)后劃分為恢復(fù)期、穩(wěn)定期、維持期?；謴?fù)期為術(shù)后次日至術(shù)后3 天，這一階段在常規(guī)干預(yù)的同時(shí)給予局部鎮(zhèn)痛、局部抗炎及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識(shí)宣教等，調(diào)整患者作息時(shí)間，保證良好睡眠。穩(wěn)定期為術(shù)后4～10 天，開展進(jìn)食體位維持及吞咽功能練習(xí)，經(jīng)評(píng)估于術(shù)后10 天內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，初期采用小口進(jìn)食，以半流質(zhì)或柔軟類食物為主。維持期為術(shù)后11 天至出院，監(jiān)督患者吞咽功能、發(fā)音功能訓(xùn)練，說明院外相關(guān)注意事項(xiàng)、維持訓(xùn)練方法等，與患者建立院外聯(lián)絡(luò)機(jī)制。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前（術(shù)后3 天）、干預(yù)后（術(shù)后4 周）采用MD 安德森吞咽困難量表（MD Anderson dysphagia inventory，MDADI）[9]評(píng)估兩組患者的吞咽困難情況，該量表包括功能、情感、生理、總體4 個(gè)維度，得分越高提示患者吞咽困難程度越低。干預(yù)前后采用嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）[10]評(píng)估兩組患者的嗓音障礙情況，該量表包括功能、情感、生理3 個(gè)維度，得分越高提示嗓音障礙越嚴(yán)重。干預(yù)前后采用頭頸癌患者生命質(zhì)量量表（quality of life instruments for cancer patients-head and neck cancer，QLICP-HN）[11]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、不良反應(yīng)和共性癥狀4 個(gè)維度，得分越高提示患者生活質(zhì)量越好。干預(yù)前后采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估兩組患者的吞咽功能，患者采取半坐位，經(jīng)口飲用溫水30 ml，1 次順利完成飲水無嗆咳為Ⅰ級(jí)，分2 次完成飲水無嗆咳為Ⅱ級(jí)，1 次完成飲水但出現(xiàn)嗆咳為Ⅲ級(jí)，分2 次完成飲水且出現(xiàn)嗆咳為Ⅳ級(jí)，無法完成飲水且多次出現(xiàn)嗆咳為Ⅴ級(jí)。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽困難情況的比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)DADI 各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者M(jìn)DADI 各維度評(píng)分及總分均升高，且分段組患者M(jìn)DADI 各維度評(píng)分及總分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)DADI 評(píng)分的比較

2.2 嗓音障礙情況的比較

干預(yù)前，兩組患者VHI 各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者VHI 各維度評(píng)分及總分均降低，且分段組患者VHI 各維度評(píng)分及總分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者VHI 評(píng)分的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者QLICP-HN 各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者QLICP-HN 各維度評(píng)分均升高，且分段組患者QLICP-HN 各維度評(píng)分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者QLICP-HN 評(píng)分的比較

2.4 吞咽功能的比較

干預(yù)前，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=0.702，P＞0.05）；干預(yù)后，分段組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=3.715，P＜0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果[n（%）]*

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

分段組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%（2/54），低于常規(guī)組患者的17.65%（9/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.437，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

喉癌的發(fā)生與發(fā)展機(jī)制目前尚未能完全明確，多認(rèn)為與吸煙、飲酒、氣候環(huán)境、職業(yè)暴露、病毒感染、性激素水平異常、微量元素缺乏及放射性物質(zhì)接觸史等因素相關(guān)[12-14]。喉部分切除術(shù)是喉癌治療的一種常用保留功能術(shù)式，能夠在一定程度上保留患者喉部功能，但保留程度受到腫瘤病灶范圍、浸潤深度的影響[15-17]。喉是人體的一項(xiàng)重要器官，其生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與呼吸、發(fā)音、吞咽等功能相關(guān)。喉部分切除術(shù)雖然保留了一部分喉部功能，但患者的喉部結(jié)構(gòu)發(fā)生缺損，因此術(shù)后患者的呼吸、吞咽、發(fā)音功能仍受到不同程度的影響[18-19]。喉癌患者術(shù)后的生理、心理、生活質(zhì)量均可因手術(shù)發(fā)生不同程度的下降[20-21]。吞咽動(dòng)作是由舌骨、咽縮肌上肌群牽拉，使喉頭向前滾動(dòng)，同時(shí)促使舌根后縮，喉上端封閉、喉上口處收縮的一系列動(dòng)作組成的。喉部分切除術(shù)可導(dǎo)致唾液分泌減少從而誘發(fā)口腔潰瘍、口腔黏膜腫脹、后組顱神經(jīng)損傷，繼而形成舌運(yùn)動(dòng)障礙與咽腔活動(dòng)減弱，最終導(dǎo)致吞咽功能障礙發(fā)生。喉癌術(shù)后患者喉部生理解剖缺損，在吞咽進(jìn)程中呼吸道無法形成有效正壓環(huán)境，喉口無法正常關(guān)閉且食管與呼吸道之間難以建立正常壓力差，從而形成吞咽功能障礙，并導(dǎo)致咳嗆、誤吸風(fēng)險(xiǎn)升高。吞咽功能障礙可直接影響患者經(jīng)口進(jìn)食，長期可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，繼而引發(fā)免疫功能下降，同時(shí)還易發(fā)生誤吸繼發(fā)呼吸系統(tǒng)感染性疾病。于喉部分切除術(shù)后開展專業(yè)有效的干預(yù)，是促進(jìn)喉癌患者喉部功能恢復(fù)、減輕吞咽功能障礙、提高嗓音恢復(fù)質(zhì)量的重要方法。

河南省人民醫(yī)院總結(jié)以往臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)喉癌患者喉部分切除術(shù)后采用分段式干預(yù)，以期促進(jìn)患者術(shù)后喉部功能恢復(fù)。分段式干預(yù)將患者術(shù)后劃分為恢復(fù)期、穩(wěn)定期、維持期3 個(gè)階段。恢復(fù)期患者剛剛完成手術(shù)，體力下降程度較為嚴(yán)重，喉部生理解剖結(jié)構(gòu)缺損剛剛形成，術(shù)后各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)處于活躍期。此時(shí)患者體力較差，各種不適疼痛均較明顯，精神難以集中，此時(shí)不宜開展喉部功能訓(xùn)練，患者對(duì)于各種相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)能力均較低。因此，這一階段通過局部抗炎、局部鎮(zhèn)痛等方法減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。穩(wěn)定期患者體力有所恢復(fù)，對(duì)于術(shù)后喉部缺損有了明確認(rèn)知，此時(shí)開展相關(guān)功能訓(xùn)練，患者耐受度較高，能夠提高掌握水平。此時(shí)患者易出現(xiàn)心理波動(dòng)，雖然已經(jīng)掌握了足夠的恢復(fù)性訓(xùn)練方法，但由于吞咽功能障礙尚無改善，嗓音恢復(fù)效果不滿意等問題而出現(xiàn)訓(xùn)練松懈，從而導(dǎo)致功能恢復(fù)質(zhì)量下降。因此維持期以鼓勵(lì)、督促患者堅(jiān)持為主，同時(shí)向患者開展院外自我管理、自我功能訓(xùn)練方法的宣教，并與患者建立院外聯(lián)絡(luò)機(jī)制，從而提高患者院外功能恢復(fù)水平。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，分段組患者吞咽困難程度低于常規(guī)組，提示分段式干預(yù)能夠更為有效地降低喉癌患者術(shù)后吞咽功能障礙程度。分段組患者VHI 各維度評(píng)分及總分均低于常規(guī)組，提示分段式干預(yù)通過分階段強(qiáng)化式干預(yù)方法提高了喉癌患者術(shù)后嗓音恢復(fù)水平，從而為降低患者語言溝通障礙提供了良好基礎(chǔ)，可減輕患者心理負(fù)擔(dān)。分段組患者生活質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)組，提示分段式干預(yù)能夠進(jìn)一步改善喉部分切除術(shù)后喉癌患者的生活質(zhì)量。經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)證明，分段式干預(yù)能夠更好地促進(jìn)喉癌患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，分段式干預(yù)具有降低喉部分切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用。

綜上所述，分段式干預(yù)可提高喉部分切除術(shù)后喉癌患者吞咽功能與嗓音質(zhì)量恢復(fù)效果，改善患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而本研究病例均來源于同一中心，鑒于喉癌具有較為明顯的地區(qū)差異，因此本研究結(jié)果有待多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。