張珂珂，杜玉俠，李云云

1西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710000

2延安現(xiàn)代婦科醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 延安 7160000

卵巢癌作為女性常見(jiàn)惡性腫瘤，對(duì)人體危害性較大，發(fā)病初期就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，影響其生活質(zhì)量，待病情進(jìn)展至一定程度，還會(huì)威脅患者生命安全，因此盡早對(duì)其進(jìn)行治療十分必要[1]。手術(shù)是治療卵巢癌的常用方法，效果顯著，但開(kāi)腹手術(shù)對(duì)人體傷害較大，術(shù)后極易引發(fā)大量并發(fā)癥，導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)還有可能降低患者的生活質(zhì)量，預(yù)后欠佳[2]。故而目前臨床多采用腹腔鏡手術(shù)治療該病，常見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)類型包括傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)和懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)，均屬于微創(chuàng)性手術(shù)，可在降低傷害的同時(shí)保障其臨床治療效果[3-4]。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡與預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)，老年卵巢癌患者在接受手術(shù)治療時(shí)，若手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間長(zhǎng)，極易影響其神經(jīng)細(xì)胞功能，最終增加術(shù)后不良反應(yīng)。本研究探討這兩種手術(shù)方法治療老年卵巢癌患者的療效及對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年12 月至2021 年1 月西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院收治的老年卵巢癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（第四版）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病理檢查確診為卵巢癌；年齡≥65 歲；臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證；合并代謝性疾?。灰庾R(shí)障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120 例老年卵巢癌患者，按手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)?；颊卟扇“螂捉厥?，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉后分別在臍孔上緣做1 cm 左右的切口，并置入氣腹針，為患者建立二氧化碳（CO2）氣腹，氣腹壓力為13～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨后穿刺10 mm 的Trocar，并置入腹腔鏡探查盆腔情況；分別在兩側(cè)腹髂臍連線外1/3 處做2 個(gè)穿刺孔（10、5 mm），首先對(duì)盆腹腔情況進(jìn)行探查，留取腹腔積液或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，并切除組織送至檢驗(yàn)科進(jìn)行冰凍病理檢查，若檢查結(jié)果為惡性則行全面分期手術(shù)（腹腔鏡下雙側(cè)附件切除術(shù)+子宮全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+腹部多處活檢術(shù)）。

觀察組實(shí)施懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)。麻醉方式、體位均與對(duì)照組一致，麻醉后將懸吊器置于患者腰部，確保橫桿橫跨在患者腹部，留置尿管后將舉宮器安置于患者陰道內(nèi)，隨后在患者臍孔正中做切口（1 cm），并采用布巾鉗對(duì)切口兩邊皮膚進(jìn)行鉗夾，隨后向上提拉腹壁；之后在患者腹腔內(nèi)穿刺10 mm Trocar 后置入腹腔鏡，同時(shí)采用克氏針（1.2～1.5 mm）在臍下2 cm 處穿刺，沿腹中線向下潛行4～5 cm，于恥骨聯(lián)合上40 mm 左右的位置穿出腹壁皮膚，并將懸吊器吊在克氏針兩端，將腹壁吊起。在腹腔鏡觀察下，將保護(hù)套置入患側(cè)臍孔和髂前上棘連線中外1/3 處無(wú)血管區(qū)切開(kāi)皮膚10～15 mm 處，并在側(cè)下腹壁做切口（5 mm），同時(shí)在該切口置入5 mm 腹腔操作器械，暴露腫瘤組織，實(shí)性腫瘤直接提拉至穿刺孔，采用開(kāi)腹手術(shù)器械完全切除病灶組織，縫合止血即可；囊性腫瘤于囊腫壁上使用7 號(hào)絲線縫制荷包，之后下放懸吊的腹壁，提拉患側(cè)卵巢至穿刺孔，切開(kāi)卵巢壁的荷包，隨后抽取囊腔內(nèi)容物，之后將囊腫拉出腹壁，完全剝除囊腫；最后采用3-0 可吸收線對(duì)卵巢基底和組織進(jìn)行縫合，并放回腹腔即可。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別在手術(shù)前和手術(shù)24 h 后抽取患者空腹靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min 后取上清液，并通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。③卵巢功能指標(biāo)：于手術(shù)前和手術(shù)3 個(gè)月后抽取患者空腹靜脈血3 ml，離心取上清液后采用放射免疫法檢測(cè)血清雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平。④并發(fā)癥：包括惡心嘔吐、疼痛、皮下血腫。⑤隨訪6 個(gè)月，記錄兩組患者的生存率和復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（x-x-±s）

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者Cor、NE 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Cor、NE 水平均較治療前升高，但觀察組患者Cor、NE水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（ng/ml，±s）

表3 治療前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（ng/ml，±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

Cor治療前289.54±26.34 288.87±26.58 0.139 0.890組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值治療后489.64±50.24*424.54±50.26*7.096 0.000 NE治療前273.54±20.54 276.35±20.41 0.752 0.454治療后372.25±25.65*328.64±25.71*9.301 0.000

2.3 卵巢功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者FSH、E2、LH 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者FSH、LH 水平均較治療前升高，E2水平均較治療前降低，但觀察組患者FSH、LH 水平均低于對(duì)照組，E2水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 治療前后兩組患者卵巢功能指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%（3/60），低于對(duì)照組患者的18.33%（11/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.175，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 預(yù)后情況的比較

隨訪6 個(gè)月，觀察組患者生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者隨訪6 個(gè)月生存及復(fù)發(fā)情況的比較[n（%）]

3 討論

卵巢癌多發(fā)于絕經(jīng)期女性，但隨著中國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，再加上飲食、生活環(huán)境的影響，卵巢癌在老年女性中的發(fā)病率逐漸增加。腹腔鏡手術(shù)作為治療老年卵巢癌患者的常見(jiàn)術(shù)式，創(chuàng)傷性較小，且治療效果較為顯著，近幾年逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在老年卵巢癌患者治療中的地位[6]。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2氣腹才能保障術(shù)野的清晰度，CO2氣體極有可能被人體血液吸收，從而引發(fā)高碳酸血癥，導(dǎo)致患者機(jī)體酸堿失衡，再加上老年患者身體機(jī)能較弱，一定程度上加大了并發(fā)癥發(fā)生的可能性，安全性較低[7]。

懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)主要通過(guò)克氏針與懸吊器械相結(jié)合的方式，將患者的腹腔上提，從而擴(kuò)大腹腔空間，為手術(shù)操作提供便利[8]。傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)治療中，患者的腹腔多處于完全密封的狀態(tài)，若治療時(shí)出現(xiàn)漏氣或抽取血液、體液等情況，均會(huì)導(dǎo)致CO2氣體減少，使得腹腔壓力降低，導(dǎo)致術(shù)野清晰度降低和可操作空間縮小，一定程度上增加了手術(shù)的難度，同時(shí)也有可能影響手術(shù)的整體治療效果[9-10]。懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)無(wú)需將腹部保持密封狀態(tài)，其腹腔壓力與大氣壓相同，手術(shù)操作空間和術(shù)野不會(huì)受到腹腔漏氣的影響，可在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間[11-12]。此外，該術(shù)式無(wú)需建立CO2氣腹，可避免CO2氣體對(duì)機(jī)體腸道功能造成刺激，有助于進(jìn)一步加快患者的術(shù)后排氣速度，促使患者盡早恢復(fù)，從而縮短其住院時(shí)間[13-14]。目前已有大量研究發(fā)現(xiàn)懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病治療中可取得較為良好的效果，例如胡春花等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，卵巢腫瘤患者經(jīng)懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)治療后，其動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓和剩余堿指標(biāo)均優(yōu)于接受常規(guī)氣腹腹腔鏡手術(shù)治療的患者，且手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量和術(shù)后24 h 引流量更少，提示懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)在卵巢腫瘤治療中效果較好，且術(shù)后恢復(fù)速度更快。張陽(yáng)等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，婦科手術(shù)中，懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間更優(yōu)，且并發(fā)癥總發(fā)生率不足10%，而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高達(dá)26.7%，提示懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)更具安全性，可促使婦科手術(shù)患者術(shù)后盡早康復(fù)。本研究也發(fā)現(xiàn)，相較于接受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的患者，接受懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間更短，而生存率更高，說(shuō)明懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較均無(wú)明顯差異，考慮與本研究樣本量較少有關(guān)。本研究結(jié)果與上述各學(xué)者的研究結(jié)果相似，說(shuō)明懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)在提高治療安全性、保障老年卵巢癌患者治療效果和促使患者盡早康復(fù)方面均發(fā)揮顯著作用。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，接受懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)治療后，老年卵巢癌患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均低于接受傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)的患者。說(shuō)明懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年卵巢癌患者造成的刺激較小。分析原因?yàn)閼业跏矫鈿飧垢骨荤R手術(shù)無(wú)需建立CO2氣腹，腹腔內(nèi)壓力可保持與大氣壓一致，不僅能夠避免血管受氣腹擠壓，而且能夠降低高碳酸血癥發(fā)生的可能性，避免機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)被高碳酸血癥激活而導(dǎo)致患者引發(fā)大量應(yīng)激反應(yīng)[17-18]。此外，懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)可通過(guò)縫制荷包的方式，在抽取囊腫內(nèi)容物后取出完整囊腫組織，一定程度上減輕了對(duì)卵巢組織的傷害，且針對(duì)實(shí)性腫瘤，可直接將其拉至穿刺口后剝除，并通過(guò)縫合法進(jìn)行止血，還能避免電凝止血對(duì)卵巢功能造成傷害，在保護(hù)卵巢功能方面可發(fā)揮至關(guān)重要的作用[19-20]。

綜上所述，針對(duì)老年卵巢癌患者，對(duì)其開(kāi)展懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)，不僅能夠提高手術(shù)質(zhì)量和安全性，還能在一定程度上減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者造成的影響，可更好地保護(hù)卵巢功能。