李甜

四川大學(xué)華西醫(yī)院

引言

一、基于TQM 理論的門診質(zhì)量管理

所謂門診質(zhì)量管理主要指的是根據(jù)門診質(zhì)量的形成規(guī)律及相關(guān)法律法規(guī)要求，通過科學(xué)管理辦法來針對門診服務(wù)要素、過程和結(jié)果實施全面管控，在此基礎(chǔ)上來全面提升門診質(zhì)量[1]。醫(yī)院針對自身的門診服務(wù)及醫(yī)療過程利用TQM 理論進行全面梳理，從而有效實施全流程質(zhì)量管理。在20 世紀(jì)90 年代，醫(yī)療機構(gòu)為了全面推行醫(yī)療機構(gòu)組織管理而引進了TQM 管理理論。美國醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)用TQM 管理理論的過程中，發(fā)現(xiàn)TQM 實施效果可在醫(yī)療服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上得到進一步改善，同時也可使醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營狀況得到有效提升。

二、門診服務(wù)全面質(zhì)量管理

門診是患者進入醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)體驗的第一個環(huán)節(jié)，其主要包括了預(yù)約掛號、候診、就診、繳費、檢查、取藥等一些環(huán)節(jié)，由于其涉及面較廣，而且流程復(fù)雜，因此國家針對門診服務(wù)提出了相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)，但是僅僅通過量化門診流程指標(biāo)很難將門診服務(wù)質(zhì)量進行改善，因此在加強各項指標(biāo)控制的同時也應(yīng)該實現(xiàn)門診服務(wù)配置的標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)管理制度化，這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)門診服務(wù)的全面質(zhì)量管理。

（一）門診服務(wù)質(zhì)控指標(biāo)化

對于各大醫(yī)療機構(gòu)來說，就診等候時間長、檢查預(yù)約時間長一直以來都是門診服務(wù)飽受詬病的問題。為了盡量縮短患者就診等候時間，部分醫(yī)院不僅將國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)中所涉及到的平均預(yù)約診療率、平均等待時間等納入質(zhì)控指標(biāo)，與此同時，還在整體質(zhì)控指標(biāo)中納入了醫(yī)生行政和非行政工作出診次數(shù)、門診加號數(shù)、門診患者檢查完成率等各項指標(biāo)，通過逐步完善質(zhì)控指標(biāo)來引導(dǎo)臨床醫(yī)師多出門診，同時保障醫(yī)院常規(guī)檢查當(dāng)日完成[2]。

（二）門診服務(wù)配置標(biāo)準(zhǔn)化

1.布局標(biāo)準(zhǔn)化

根據(jù)國家關(guān)于綜合醫(yī)院建筑設(shè)計的相關(guān)規(guī)范要求，應(yīng)該在靠近醫(yī)院交通入口位置設(shè)置門診部，同時要保障門診部與醫(yī)技用房相鄰近，雖然對于門診的布局方面并未作出詳細(xì)規(guī)劃，但從患者就醫(yī)的實際角度來看，布局的優(yōu)劣程度對患者就醫(yī)體驗會產(chǎn)生直接影響。目前，部分醫(yī)院在門診部的改造過程中充分體現(xiàn)出了全面質(zhì)量管理的全員參與內(nèi)涵，通過對患者需求進行深入調(diào)研，并充分結(jié)合沙盤模擬結(jié)果對患者就醫(yī)流程和就醫(yī)路線進行優(yōu)化，充分保障根據(jù)組織器官來劃分診室，保障功能科室和應(yīng)診室相互融合。這種優(yōu)化模式在一些醫(yī)院中已經(jīng)得到體現(xiàn)，一些醫(yī)療機構(gòu)將風(fēng)濕免疫和血液科劃分在同一診區(qū)，而將心臟科、腎臟科和泌尿科劃分在同一區(qū)域，這種優(yōu)化模式可以讓患者在就診過程中盡可能少走路和少走流程，將無效工作壓縮在最低程度，盡可能通過同一個診區(qū)實現(xiàn)所有問題的集中化解決。

2.設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)療機構(gòu)門診根據(jù)患者人流量來實現(xiàn)自主設(shè)施數(shù)量的優(yōu)化配置，同時要盡可能做到每一層均設(shè)置設(shè)備帶和搶救室，搶救室在日常醫(yī)院運營過程中可作為門診診室，有效實現(xiàn)了平臺結(jié)合，也可避免出現(xiàn)資源浪費現(xiàn)象。當(dāng)該層門診診療區(qū)、醫(yī)技科室或其他公共區(qū)域產(chǎn)生人員意外狀況，需要進行緊急救治的情況下，可以在這段時間來組織診區(qū)護士和當(dāng)日坐診醫(yī)生積極開展救助活動，真正實現(xiàn)了就近搶救的原則。

3.流程一體化

19.上海市及各醫(yī)院護理質(zhì)控組織以________標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生部及上海市相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，以現(xiàn)有的質(zhì)量問題為重點，制定全年工作目標(biāo)和活動計劃

在TQM 質(zhì)量管理原則下，醫(yī)療機構(gòu)門診應(yīng)該始終堅持以患者為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，通過構(gòu)建一站式服務(wù)中心來實現(xiàn)預(yù)診分診、綜合財務(wù)、醫(yī)警服務(wù)、身份信息核查等各項功能綜合，同時也可以通過服務(wù)中心來實現(xiàn)各職能部門功能的有效銜接，在此基礎(chǔ)上可使患者在就診中的常見問題得到集中化解決；自助設(shè)備區(qū)應(yīng)該相應(yīng)配備導(dǎo)醫(yī)，積極引導(dǎo)患者進行智能化就醫(yī)。與此同時，針對自助設(shè)備區(qū)的導(dǎo)醫(yī)，需要及時開展操作和理論考核；另外醫(yī)療機構(gòu)需配備服務(wù)中心廣播系統(tǒng)，廣播系統(tǒng)覆蓋特定區(qū)域和全樓對講或廣播功能，也可以針對特定區(qū)域和全樓播放音樂讓患者情緒得到舒緩[3]。

4.服務(wù)人性化

在自動化、智能化信息化技術(shù)的持續(xù)應(yīng)用下，門診就醫(yī)流程發(fā)生了巨大改變，但是部分老年群體由于對智能化技術(shù)應(yīng)用存在困難，因此針對這一特殊群體醫(yī)院在優(yōu)化流程過程中應(yīng)該給予更多人文關(guān)懷，通過開設(shè)老年群體的專用窗口和通道來給予必要幫助。

（三）門診服務(wù)管理制度化

1.構(gòu)建門診服務(wù)制度

醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》的相關(guān)要求，充分結(jié)合醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)院門診的實際發(fā)展?fàn)顩r，逐步推動門診彈性排班制度、從未調(diào)配管理暫行規(guī)定、預(yù)約掛號工作制度、高級專家診療中心管理制度，通過這種方式讓醫(yī)生的出診行為更加規(guī)范化[4]。

2.診室管理統(tǒng)一化

在傳統(tǒng)的就醫(yī)模式下各科室均將診室作為自有財產(chǎn)，因此導(dǎo)致在很多情況下科室診室本身閑置也不愿為其他科室使用。針對這一現(xiàn)象醫(yī)院應(yīng)該對傳統(tǒng)的診室管理方法進行逐步改善，實施醫(yī)院展示的統(tǒng)一化管理，在此基礎(chǔ)上才能夠?qū)崿F(xiàn)病人流量的協(xié)調(diào)化。同時在質(zhì)量管控指標(biāo)中引入診室利用率指標(biāo)，當(dāng)科室的診室利用率未達到60%的情況下應(yīng)該責(zé)令其整改，如多次不合格，可收回其診室。

三、門診醫(yī)療全面質(zhì)量管理

在醫(yī)院質(zhì)量控制管理過程中門診醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)體系是其基本準(zhǔn)則，醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)體系的先進性和適宜性會對醫(yī)院質(zhì)量管理效能產(chǎn)生直接影響[5]。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該充分結(jié)合TQM 管理理論中的全方位和全過程管理理論，對于患者診療經(jīng)歷各階段進行充分結(jié)合后選取其中的重點環(huán)節(jié)和重點指標(biāo)實施管理。

（一）以結(jié)構(gòu)化電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)建門診質(zhì)控體系

在醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療質(zhì)量控制中病例屬于核心內(nèi)容，也是充分保障醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)，更是面對醫(yī)療糾紛時的重要依據(jù)。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的保存很難針對書寫內(nèi)容和病歷書寫率進行有效質(zhì)控；非結(jié)構(gòu)化電子病歷由于文本結(jié)構(gòu)自由化，病例內(nèi)容質(zhì)控也具有一定難度。鑒于這種狀況，各地應(yīng)該充分結(jié)合醫(yī)院門診的具體情況來實施結(jié)構(gòu)化電子病歷改造，在結(jié)構(gòu)化電子病歷中嵌入審核系統(tǒng)、急危值預(yù)警系統(tǒng)等相關(guān)指標(biāo)，與此同時在質(zhì)控指標(biāo)中還要進一步納入處方合格率、門診病歷合格率、電子病歷書寫率、次均藥費、次均藥費增幅等相關(guān)指標(biāo)，利用信息化系統(tǒng)向醫(yī)師或科室主任通報相關(guān)數(shù)據(jù)，對于新入職醫(yī)師或新晉職稱醫(yī)師要定期開展病歷質(zhì)量檢查，一旦發(fā)現(xiàn)電子病歷不合格、次均費用明顯超標(biāo)現(xiàn)象要納入到個人及科室考核體系中，在此基礎(chǔ)上可以進一步構(gòu)建起以結(jié)構(gòu)化電子病歷為基礎(chǔ)的門診質(zhì)量管理體系。

（二）以多學(xué)科診療為基礎(chǔ)構(gòu)建門診疑難雜癥處理管理體系

對于一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量來說，疑難病例的解決能力是一個重要標(biāo)志，鑒于這種狀況，醫(yī)院應(yīng)該與多學(xué)科聯(lián)合來構(gòu)建其門診診療管理辦法，患者病情涉及到多系統(tǒng)、多器官和多學(xué)科的情況下要積極開展多學(xué)科聯(lián)合診療，針對患者病情經(jīng)三個以上專科就診仍未確定的情況下，也要相應(yīng)制定診療流程，同時通過多元化途徑加強向患者及患者家屬的宣傳，并針對相關(guān)工作人員加強教育培訓(xùn)工作，在此基礎(chǔ)上才能夠讓涉及多學(xué)科診療的患者真正得到幫助，同時也可以對考核制度和評優(yōu)評先措施進行逐步完善，通過合理的獎懲激勵讓醫(yī)師積極性得到充分調(diào)動[6]。

（三）建立以突發(fā)事件為基礎(chǔ)的門診安全應(yīng)急管理體系

對于各醫(yī)療機構(gòu)的門診部門來說面對突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力是門診應(yīng)急管理水平的直觀體現(xiàn)。鑒于這種狀況，醫(yī)院應(yīng)該針對日常運營過程中面臨停電、停水、火警、電梯運行意外、信息系統(tǒng)故障等各類突發(fā)事件相應(yīng)制定應(yīng)急處置預(yù)案，按照突發(fā)事件風(fēng)險等級進行詳細(xì)劃分并制定出對應(yīng)的處置流程，同時要在醫(yī)院日常運營過程中針對各應(yīng)急預(yù)案進行積極培訓(xùn)和演練。例如，針對患者病情突發(fā)變化的人員意外狀況，醫(yī)院應(yīng)該有針對性地制定搶救原則、搶救責(zé)任人員、轉(zhuǎn)運流程等各項指標(biāo)，同時積極組織門診診區(qū)、醫(yī)技科室開展積極模擬演練，為進一步提升醫(yī)院門診應(yīng)對突發(fā)狀況的處置能力，每年應(yīng)該在全院范圍內(nèi)開展全員參與的急救技能知識培訓(xùn)和考核。在全面綜合培訓(xùn)考核、模擬演練、應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)上構(gòu)建起門診安全應(yīng)急管理體系，在此基礎(chǔ)上才能夠充分保障患者及陪同就診人員就診期間的人身安全。

四、TQM 應(yīng)用成效

（一）門診服務(wù)量

某醫(yī)療機構(gòu)在全面應(yīng)用TQM理論之后醫(yī)院年門診服務(wù)次數(shù)較上年增長了20%左右，服務(wù)患者就醫(yī)需求的能力得到了全面提升。

（二）門診服務(wù)質(zhì)量

該醫(yī)療機構(gòu)在全面引入TQM管理理論之后積極推動門診配置標(biāo)準(zhǔn)化、管理制度化、質(zhì)控指標(biāo)化等各項管理措施，使得門診診療流程得到進一步優(yōu)化，患者入院就診等待時間進一步壓縮。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)療機構(gòu)再利用TQM管理當(dāng)年CT日完成率達到了95%以上，同時在1.6 天內(nèi)可完成磁共振，門診預(yù)約診療率提升到了70%以上，門診預(yù)約患者入院后等待時間不超過19 分鐘，門診患者就診后取藥時間不超過5 分鐘。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量

通過TQM 管理的指導(dǎo)之后該醫(yī)療機構(gòu)全面構(gòu)建了門診質(zhì)控管理體系、疑難病例處置體系和安全應(yīng)急處置體系，在此基礎(chǔ)之上醫(yī)院門診病歷質(zhì)量、應(yīng)急處置水平、疑難雜癥多學(xué)科聯(lián)合門診開展例數(shù)不斷提升。當(dāng)前該醫(yī)院的，電子病歷應(yīng)用功能水平已經(jīng)達到了5 級，而且實現(xiàn)了百分百門診電子病歷書寫；門診多學(xué)科診療小組開展數(shù)量達到50 左右，多學(xué)科診療共完成500 例患者接診；患者入院就診的次均費用下降率達到了3%左右，次均藥品費用下降8%左右。

（四）患者滿意度

在該醫(yī)療機構(gòu)門診管理流程得到進一步優(yōu)化后，近年來門診滿意率持續(xù)提升，在當(dāng)?shù)亻_展的三級公立醫(yī)院績效考核中該醫(yī)療機構(gòu)以滿分通過門診患者滿意度考核。

五、結(jié)論及思考

1.TQM 管理在醫(yī)療機構(gòu)門診管理中的應(yīng)用可以使門診管理質(zhì)量得到持續(xù)改進。根據(jù)日本醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)協(xié)會指出，TQM 管理在醫(yī)療機構(gòu)中的應(yīng)用最終的目的是要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系的持續(xù)改進和完善。鑒于此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該針對當(dāng)前已制定的服務(wù)流程、指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)該對管理效果進行持續(xù)跟進，同時結(jié)合管理指標(biāo)的具體應(yīng)用狀況來及時調(diào)整TQM 管理等相關(guān)管理工具，這樣才可以讓門診質(zhì)量得到持續(xù)改進。

2.TQM 可實現(xiàn)門診質(zhì)控指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化。目前關(guān)于門診管理開展的相關(guān)理論研究相對較少，因此質(zhì)量管理體系構(gòu)建缺乏可依據(jù)的借鑒標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機構(gòu)對于門診管理的質(zhì)量控制指標(biāo)、重視程度和管理水平參差不齊。在此形勢下國家衛(wèi)健委全面推出《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，該規(guī)定對于各醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理工作體系和管理機制構(gòu)建提供了明確指引，同時對門診質(zhì)量管理提出了明確要求，這對于提升全國門診質(zhì)量管理同質(zhì)化水平有積極推動作用，各地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該充分結(jié)合自身實際狀況來進一步優(yōu)化工作制度、管理框架，這樣才能夠真正讓門診服務(wù)同質(zhì)化水平得到有效推動。