王 玲

（江西康寧醫(yī)院，江西 南昌 330000）

精神分裂癥患者進入老年期，身體感覺機能逐漸下降，認知功能、社會功能均受到嚴重影響。以往的團體繪畫藝術(shù)、共情訓練等較注重老年精神分裂癥患者的心理干預(yù)，對于認知功能、社會功能方面的干預(yù)較少[1]。感覺運動鍛煉可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺中樞，改善大腦功能，對個體日常生活能力提高、認知功能與社會功能改善具有一定作用。有學者[2-3]將感覺運動訓練應(yīng)用于顱腦損傷認知障礙、腦梗死恢復(fù)期患者的干預(yù)中，取得了良好的效果，但其對老年精神分裂癥患者認知及社會功能的影響研究尚無明確證據(jù)。本研究為前瞻性隨機對照試驗，對在江西省康寧醫(yī)院治療的老年精神分裂癥患者應(yīng)用感覺運動鍛煉聯(lián)合團體繪畫藝術(shù)干預(yù)，總結(jié)臨床康復(fù)護理經(jīng)驗，為改善老年精神分裂癥患者生存質(zhì)量提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2021 年1 月至2022 年6 月在我院住院治療的老年精神分裂癥患者作為研究對象。納入標準：①符合《精神病學（第8 版）》[4]中精神分裂癥的診斷標準；②年齡＞60 歲；③處于病情穩(wěn)定期，即患者已經(jīng)服藥1 年以上，目前陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）[5]總分≤70 分；④具備基本溝通、交流能力，可獨立完成量表填寫；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重軀體疾病，如心律失常、心肌梗死等；②合并其他類型精神??；③存在藥物依賴或吸毒史；④合并慢性感染性疾病，如肺結(jié)核、肺炎等；⑤病情惡化；⑥依從性差，無法配合本研究；⑦研究中途主動退出。根據(jù)樣本量公式：計算本研究樣本量，其中n代表每組樣本量，整體樣本量需再乘以2；k代表觀察組和對照組例數(shù)分配比；α、β代表Ⅰ類錯誤和Ⅱ類錯誤；σ代表標準差；xT、xC代表觀察組和對照組均值；設(shè)雙側(cè)α＝0.1，計算出樣本總例數(shù)為62，考慮可能有部分患者失訪，最終納入68 例老年精神分裂癥患者。將68 例患者按照隨機盲法進行分組，即醫(yī)院統(tǒng)計人員提前制作密封、不透光的隨機信封，信封里提前寫好分組信息，安排專人管理信封，按照入組順序向符合標準的患者發(fā)放信封以確定分組，將患者隨機分為對照組（34例）和觀察組（34例）。為避免組間沾染，將對照組安排在二病區(qū)，觀察組安排在四病區(qū)。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)江西省康寧醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020審032號）。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組采用團體繪畫藝術(shù)干預(yù)。成立干預(yù)小組，由2名心理治療師、4名主管護師、1名醫(yī)師組成，其中2名心理治療師負責對患者繪畫過程實施干預(yù)，4名主管護師則對繪畫作品中呈現(xiàn)的問題進行細致探討，圍繞思想行為異常、焦慮、抑郁、社交障礙等問題制訂干預(yù)方案，醫(yī)師則負責用藥方案的制訂及用藥劑量的調(diào)整。將34 例老年精神分裂癥患者劃分為A、B、C、D 4 個小組，其中A、B 組每組8 人，C、D 組每組9 人，4 名主管護師各負責1 個小組。團體繪畫課程步驟如下。①發(fā)放繪畫材料：向每位患者發(fā)放繪畫材料，講解每種顏色代表的情感，如紅色代表興奮、熱烈和沖動，橙色代表歡快，綠色代表希望，灰色代表寂寞，黑色代表憂傷等，指導患者使用不同的顏色表達自身情感。②明確繪畫任務(wù)：規(guī)劃繪畫任務(wù)，繪畫任務(wù)包括涂鴉、人像、場景、情緒/感受及團體共同繪畫5項，倡導患者發(fā)揮想象力，將情感與繪畫相結(jié)合，通過繪畫探索未知的自我。③實施繪畫任務(wù)：繪畫過程中，心理治療師從旁協(xié)助患者找到喜歡的顏色，讓患者按照個人意愿將顏色組合成有意義的繪畫內(nèi)容。④回顧與分析：團體繪畫結(jié)束后，治療師鼓勵每位患者分享與繪畫內(nèi)容相關(guān)的事件或心路歷程；對于團體共同繪制的作品，則需要每位患者輪流講述自己的想法。⑤暴露并解決問題：主管護師分析繪畫中呈現(xiàn)的問題，共情患者心理體驗，找到干預(yù)的契機并制訂具體的干預(yù)方案。如針對思想行為異常者，護師盡量不要主動詢問患者所想內(nèi)容，可先以談心的形式接觸患者，了解其情緒體驗及心理需求，不與患者爭辯，更不要批判患者，盡量滿足患者的合理需求。針對出現(xiàn)焦慮、抑郁的患者，護師應(yīng)在深夜及清晨加強對患者病房的巡視，做好藥品及危險物品的管理工作，消除不安全因素；待患者情緒穩(wěn)定后再與其耐心交談，同時給予患者一定的安慰和鼓勵，允許患者通過踱步行走來緩解不良情緒。針對社交障礙者，護師要有意識地組織患者參加一些娛樂活動或集體活動，以改善社交功能。每組每周實施2 次干預(yù)，90 min/次，持續(xù)干預(yù)15周。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受感覺運動鍛煉，其團體繪畫藝術(shù)分組方法、干預(yù)方法、干預(yù)時間與對照組保持一致。感覺運動鍛煉以小組為單位，得分高組獲勝。由1 名主管護師負責示范和指導，共15周，每周一、周三、周五于病區(qū)活動室開展，60 min/次。（1）第1 模塊。①趣味投籃：根據(jù)患者上肢肌力、關(guān)節(jié)活動度設(shè)置籃筐距離，引導患者將感覺刺激球投入籃筐內(nèi)，以進球次數(shù)計分。②漂浮的排球：在活動室中間拉上排球網(wǎng)，患者手持硬紙板，將排球從球網(wǎng)上方擊落至對面，以擊落次數(shù)計分。③趣味保齡球：將10 個塑料瓶擺放成正三角形，游戲開始后患者手持保齡球站在警戒線外，警戒線距塑料瓶約18 m，每位患者投擲保齡球3 次，以打倒塑料瓶數(shù)量計分。（2）第2 模塊。①下肢平衡訓練：指導患者站立于平衡墊上，一腳站立，另一腳向前后或左右方向邁步，撿起地上掉落的物體；也可站立于搖晃板上，練習重心在各個方向移動。②木頭人：每組在訓練前均擁有同樣的原始積分，治療師先播放音樂，患者跟著音樂自由移動，隨機暫停音樂，患者需保持不動，若有任何移動將會扣除1 分，然后繼續(xù)播放音樂，重復(fù)上述運動。（3）第3 模塊。①觸覺訓練：指導患者佩戴眼罩，將絲綢、紗布、海綿等質(zhì)地不同的材料纏繞于木棒周圍，讓患者分辨不同質(zhì)地的感覺；②嗅覺訓練：提前準備不同種類的水果，讓患者聞水果味道，猜出水果類型；③視觸覺訓練：讓患者觀看不同物品的圖片，在暗箱中找出圖片中的物品。該模塊的訓練每猜對一項計1 分。（4）第4 模塊。①小球入洞：準備一塊圓布，布上留有小洞，將大小不同的球放置于圓布上方。小組成員抓住布的各個角落，抖動圓布讓小球從洞中穿過，大球留于圓布上方，用時短的一組獲勝。②乒乓球接力賽：每組患者輪流用筷子夾乒乓球，放置于容器內(nèi)，夾完10 個球后換下一位，用時短組獲勝。該模塊訓練每獲勝一項計1 分。在物質(zhì)方面給予獲勝組患者糖果、水果、日常生活用品等獎勵，并對患者取得的進步予以積極的肯定，注意實施物質(zhì)獎勵應(yīng)循序漸進，以刺激患者不斷進步。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知功能采用蒙特利爾認知功能評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[6]評價老年精神分裂癥患者干預(yù)前后的認知功能。該量表包含視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶等11 項內(nèi)容，滿分30 分，得分越高說明認知功能越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.818，信度為0.857。

1.3.2 社會功能采用住院精神病人社會功能評定量表（Scale of Social function in Psychosis Inpatients，SSPI）[7]評價兩組患者干預(yù)前后的社會功能，量表包括日常生活能力、運動和交往情況、社會性活動技能3個維度，共計12項條目，每項0～4分，總分0～48分，得分越高代表社會功能越好。SSPI量表中日常生活能力、運動和交往情況、社會性活動技能3個維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.465、0.463、0.528，總分信度為0.890。

1.3.3 臨床癥狀應(yīng)用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評價兩組患者干預(yù)前后的癥狀表現(xiàn)，PANSS由7個陽性癥狀、7個陰性癥狀、16個一般精神癥狀及3個附加癥狀組成，按精神病理水平遞增的7級評分法，從“無”到“極重度”依次計1～7分，3個附加癥狀不計入總分，得分越高代表癥狀越嚴重。該量表Cronbach’sα為0.871，信度為0.681。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后認知功能比較干預(yù)前，兩組患者MoCA 評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。干預(yù)15 周后，觀察組MoCA評分高于干預(yù)前（P＜0.01），且高于對照組，兩組差異比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MoCA評分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后MoCA評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)34 34干預(yù)前17.47±3.88 17.65±4.02 0.184 0.854干預(yù)后23.15±4.40 20.03±4.25 2.971 0.004 t值5.537 2.546 P值＜0.001 0.016

2.2 兩組患者干預(yù)前后社會功能比較干預(yù)前，兩組患者SSPI 各維度得分及總分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。干預(yù)15 周后，觀察組SSPI 各維度評分及總分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SSPI評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后SSPI評分比較 （分，±s）

注：①與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)34 34日常生活能力干預(yù)前8.26±1.86 8.18±2.02 0.187 0.852干預(yù)后42.60±3.42①34.37±3.60①9.689＜0.001干預(yù)后12.88±2.58①10.53±2.29①3.981＜0.001運動和交往情況干預(yù)前10.62±2.90 10.56±2.94 0.083 0.934干預(yù)后18.85±3.75①15.24±3.58①4.066＜0.001社會性活動技能干預(yù)前6.50±2.45 6.56±2.40 0.100 0.921干預(yù)后10.85±3.15①8.56±3.47①2.851 0.006總分干預(yù)前25.40±4.06 25.34±4.20 0.050 0.960

2.3 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀比較干預(yù)前，兩組患者PANSS 得分比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。干預(yù)15 周后，觀察組患者PANSS 中陽性癥狀、陰性癥狀及一般精神癥狀評分及總分均低于干預(yù)前（P＜0.05），且低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后PANSS評分比較 （分，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后PANSS評分比較 （分，±s）

注：①與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

陽性癥狀干預(yù)前15.21±5.40 15.82±5.36 0.473 0.638組別觀察組對照組t值P值例數(shù)34 34干預(yù)后28.91±3.24①36.44±3.75①8.861＜0.001干預(yù)后7.24±2.58①9.00±2.85①2.676 0.009陰性癥狀干預(yù)前17.12±5.60 16.79±5.54 0.240 0.811干預(yù)后9.41±2.81①11.62±3.04①3.111 0.003一般精神癥狀干預(yù)前24.00±5.86 23.44±6.02 0.388 0.699干預(yù)后12.26±4.22①15.82±4.52①3.354 0.001總分干預(yù)前56.33±5.36 56.02±5.86 0.220 0.826

3 討論

3.1 感覺運動鍛煉聯(lián)合團體繪畫藝術(shù)可改善精神分裂癥患者的認知功能和社會功能老年精神分裂癥患者其認知功能受損程度往往較高，以往干預(yù)措施缺乏趣味性，無法滿足個性化的需求，往往無法讓患者長期堅持。本研究結(jié)果顯示，感覺運動鍛煉聯(lián)合團體繪畫藝術(shù)可改善老年精神分裂癥患者認知功能，促進其社會功能恢復(fù)。第1 模塊通過趣味運動鍛煉患者上肢功能，提高上肢肌力，促進日常生活活動能力提高，可幫助患者增強手眼協(xié)調(diào)能力。第2 模塊著重于下肢功能訓練，可鍛煉老年患者站立位的動態(tài)平衡和靜態(tài)平衡，在輕松愉快的氛圍中完成下肢功能鍛煉，提高其平衡能力[8-9]。第3 模塊通過對感覺功能進行訓練，延緩老年患者感知的衰退速度，提高感知能力[10]。第4 模塊中，小球入洞、乒乓球接力賽既能鍛煉患者的身體協(xié)調(diào)性，還可鍛煉上下肢力量，改善身體移動和平衡能力，對精神分裂癥患者認知功能與社會功能改善、日常生活能力提高均具有積極影響[11]，且小組計分的方式能夠幫助患者理解他人，增強團隊意識，提高其團隊合作及溝通能力，促進其融入社會。感覺運動鍛煉和團體繪畫藝術(shù)共同干預(yù)時，可對精神分裂癥患者軀體、心理方面均產(chǎn)生影響，有助于促進患者認知功能改善、社會功能恢復(fù)。

3.2 感覺運動鍛煉聯(lián)合團體繪畫藝術(shù)可改善精神分裂癥患者的臨床癥狀感覺運動鍛煉運用團體動力學原理，針對老年精神分裂癥患者軀體功能、心理特點及興趣愛好，設(shè)計出符合患者康復(fù)需求的課程，患者在訓練過程中能感受到運動的趣味性，提高訓練參與度，不斷改善陽性、陰性癥狀[12]。同時，患者在感覺運動鍛煉中還可獲得成就感，提高自信心，減少回避或依賴性行為，對焦慮、抑郁、社交退縮等癥狀改善均具有積極意義。團體繪畫藝術(shù)以繪畫為中介，能夠?qū)⒒颊邇?nèi)心壓抑的情感和矛盾沖突表露出來，治療師再根據(jù)暴露出的問題對患者進行思想行為、社交等方面的干預(yù)，可促進患者情緒功能恢復(fù)，進一步改善精神癥狀[13]。此外，團體繪畫藝術(shù)與感覺運動鍛煉中趣味保齡球、木頭人、小球入洞、乒乓球接力賽等均屬于團體訓練，團體訓練能夠促進患者之間進行情感交流，消除不良情緒，提高患者訓練參與度、自信心，提升訓練效果，改善患者病情[14]。陸如平等[15]將精神康復(fù)運動應(yīng)用于精神分裂癥患者，其干預(yù)內(nèi)容涉及情緒、運動機能、運動協(xié)調(diào)等方面，結(jié)果顯示精神分裂癥患者陰性癥狀和認知功能均得到了顯著改善。該項研究證實了從心理、軀體兩方面制訂措施對精神分裂癥患者進行干預(yù)是切實可行的。本研究中感覺運動鍛煉著重于運動訓練，團體繪畫藝術(shù)著重于心理干預(yù)，可充分涵蓋上述內(nèi)容，從而有效改善患者臨床癥狀和認知功能。

4 小結(jié)

給予穩(wěn)定期老年精神分裂癥患者感覺運動鍛煉聯(lián)合團體繪畫藝術(shù)干預(yù)，可促進患者臨床癥狀緩解、認知功能與社會功能改善，從而提高老年患者的日常生活能力，改善其生活狀態(tài)。該措施靈活性大，且趣味性十足，活動難度也可隨患者狀態(tài)隨時調(diào)整，但對老年患者而言仍存在跌倒風險，因此需工作人員在旁保證安全。此外，因本研究單位收治患者限制導致研究中男性數(shù)量較多，且研究對象年齡偏大，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，后續(xù)仍需大樣本研究加以完善。