左滿芳，王 艷，于秋敏

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000）

我國2 型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）患病率逐年上升且呈發(fā)病年輕化趨勢[1]。已有證據(jù)表明體力活動（physical activity，PA）有利于T2DM 患者的血糖控制[2-3]，改善心血管風(fēng)險狀況[4]。然而16%～48%的T2DM 患者PA 不足[5-8]，其原因包括疾病相關(guān)因素，自我效能、焦慮等心理因素及社會支持因素[9]。慢性病資源利用是指慢性病患者在疾病管理中對多重資源支持的利用情況[10]。鐘慧琴等[11]已證實中文版慢性病資源調(diào)查問卷（Chronic Illness Resource Survey, CIRS）在糖尿病患者中的適用性，CIRS 與以往的社會支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）相比，更能反映慢性病自我管理得到的社會支持水平。國外學(xué)者Gleeson-Kreig[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者PA 水平與慢病資源利用情況顯著相關(guān)。而運動自我效能指在各種困難情境中對自己完成活動的運動能力的主觀自信水平[13]，往往在實現(xiàn)慢性病資源支持到實際行動的轉(zhuǎn)變過程中起中介作用[14]，研究表明自我效能高的個體體力活動水平高，也更能對周圍資源加以利用[15-16]。因此，本研究探討T2DM 患者慢性病資源利用、PA、運動自我效能3 個變量內(nèi)在關(guān)系，旨在為構(gòu)建提高T2DM 患者PA 水平的干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取石河子市兩所三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科確診為T2DM 的患者為研究對象。納入標準：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[1]中T2DM 診斷標準；②病程≥1 年；③年齡≥18 歲；④無嚴重心腦血管疾病或其他體力活動禁忌證等，可獨立進行體力活動；⑤無嚴重精神疾患和認知功能障礙，能正確理解并回答問題；⑥知情同意，自愿參加。排除標準：①T1DM、妊娠糖尿病及其他類型糖尿病患者；②合并急性并發(fā)癥者。本研究獲得石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準（2019-058-01）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括兩部分：社會人口學(xué)資料（包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、工作情況、婚姻狀況、居住狀況等）和疾病相關(guān)資料（包括病程、家族史、治療方式、有無其他慢病、是否合并并發(fā)癥）。

1.2.1.2 運動自我效能量表（Exercise Self-Efficacy Scale，ESE）采用裴麗等[13]翻譯版量表，具有良好的信效度，用以測量患者的運動信念。共18 個條目，每個條目得分為0～100分，100分表示完全有信心，50分表示有一半信心，0 分表示完全沒有信心，ESE 評分為每個項目得分相加再除以項目總數(shù)，分數(shù)越高表示運動自我效能越高。本研究該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.83。

1.2.1.3 慢性病資源調(diào)查問卷（Chronic Illness Resources Survey，CIRS）采用鐘慧琴等[11]修訂的中文版量表。該量表包含6個維度，共19個條目，分別為個體應(yīng)對、媒體和政策、鄰里或社區(qū)、醫(yī)護團隊、組織機構(gòu)、家人和朋友。每個條目采用Likert 5 級評分法，從“從來沒有”到“非常多”依次計1～5 分，用CIRS 總得分除以條目數(shù)所得的均分表示慢病資源利用情況，得分越高表示對慢性病資源的利用度越大。每個條目以3分為中間點，＜3分代表慢性病資源利用不理想，≥3分代表慢性病資源利用較理想。本研究該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.80。

1.2.1.4 國際體力活動問卷長卷（International Physical Activity Questionnaire-long, IPAQ-L）由屈寧寧等[17]于2004 年首次漢化，楊展等[18]發(fā)現(xiàn)該問卷適用于T2DM 患者的日常生活體力活動情況。IPAQ-L 共有27個條目，包括工作、家務(wù)、交通、休閑娛樂4方面體力活動情況，每類均包含高、中、低3 種強度的體力活動。記錄研究對象以上4 方面活動最近1 周的活動天數(shù)（d/周）及每天累計分鐘數(shù)（min/d），僅記錄持續(xù)10 min以上的活動[19]。調(diào)查對象連續(xù)7 天體力活動的總能量消耗（體力活動水平）=每項體力活動對應(yīng)的代謝當(dāng)量（metablic equivalent，MET）賦值×每周頻率（d/周）×每天時間（min/d）。其中，不同強度體力活動MET賦值見表1，能耗單位為MET-min/周。本研究該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.72。

表1 IPAQ不同強度體力活動MET賦值

1.2.2 資料收集方法由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員負責(zé)問卷調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋本研究的目的、問卷填寫方法及注意事項，征得其知情同意并簽字確認后，發(fā)放問卷，填寫問卷時間大約15～20 min。問卷由患者本人填寫，當(dāng)場回收并檢查其完整性，保證問卷質(zhì)量合格。共發(fā)放問卷310 份，回收有效問卷306 份，有效率為98.70%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法將原始數(shù)據(jù)EpiData 3.1 錄入，導(dǎo)入SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差描述，不符合正態(tài)分布時采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示；計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。根據(jù)變量的分布情況采用Pearson 或Spearman相關(guān)分析。采用Process宏中的模型4進行運動自我效能中介作用分析，并采用Bootstrap 法檢驗中介效應(yīng)模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM 患者一般資料分析參與本次問卷調(diào)查的306例2型糖尿病患者中，其中男性196例（64.1%），女性110 例（35.9%）；年齡為（55.08±11.41）歲，詳見表2。

表2 患者一般資料 （N=306）

2.2 T2DM 患者體力活動水平、運動自我效能及慢性病資源利用情況本研究中，T2DM 患者體力活動水平、運動自我效能及慢性病資源利用得分情況見表3。4 種類型體力活動中，患者常采取休閑相關(guān)體力活動；3種不同強度的體力活動中，以低等強度（步行）為主，低等強度體力活動每周花費的時間是275（158，490）min。68.0%的T2DM患者慢性病資源利用得分≤3分。

表3 T2DM患者體力活動水平、運動自我效能及慢性病資源利用得分 （N=306）

表4 運動自我效能在慢性病資源利用和體力活動之間的中介效應(yīng)檢驗 （N=306）

表5 運動自我效能在慢性病資源利用和體力活動之間的中介效應(yīng)及其效果 （N=306）

2.3 運動自我效能、慢性病資源利用和體力活動的相關(guān)分析本組T2DM 患者的運動自我效能與慢性病資源利用（r=0.63，P＜0.01）、運動自我效能與體力活動水平（r=0.73，P＜0.01）、慢性病資源利用與體力活動水平（r=0.62，P＜0.01）均呈正相關(guān)關(guān)系。

2.4 運動自我效能在T2DM 患者慢性病資源利用和體力活動間的中介效應(yīng)本研究所有變量進行標準化處理后，使用Process 程序中的模型4 進行中介效應(yīng)分析，采用偏差校正的百分位Bootstrap 檢驗，重復(fù)抽取5 000 次，計算95%的置信區(qū)間[20]。結(jié)果表明，慢性病資源利用對體力活動的直接預(yù)測作用顯著（t=9.294，P＜0.001）。引入中介變量運動自我效能后，運動自我效能對體力活動的正向預(yù)測作用顯著（t=7.962，P＜0.001），慢性病資源利用對運動自我效能正向預(yù)測作用顯著（t=12.908，P＜0.001），對體力活動直接預(yù)測作用仍顯著（t=3.451，P＜0.001）。此外，慢性病資源利用對體力活動影響的直接效應(yīng)和對運動自我效能的中介效應(yīng)的95%的置信區(qū)間的上、下限均不包含0，表明運動自我效能在慢性病資源利用和體力活動之間起部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的57.48%。中介模型分析結(jié)果見表4-5，中介模型見圖1。

圖1 運動自我效能在T2DM患者慢性病資源利用與體力活動間中介效應(yīng)

3 討論

3.1 T2DM 患者慢性病資源利用、運動自我效能和體力活動現(xiàn)狀分析調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，本研究人群的慢性病資源利用總得分為（2.83±0.38）分，低于Gleeson-Kreig[12]的研究（3.02±0.68）分，低于錢艷等[21]對上海市老年糖尿病患者慢病資源利用得分（3.18±0.78）分，與鐘慧琴[16]的研究結(jié)果相近，68.0%的T2DM 患者慢性病資源利用總體狀況并不理想。本研究中，媒體和政策、家人和朋友、個體應(yīng)對、醫(yī)護團隊維度能夠達到理想水平，而鄰里社區(qū)、組織機構(gòu)2 個維度得分均未達到理想水平。分析原因可能有以下2 個方面：第1 個方面，糖尿病患者一般不愿意向別人透露自己的患病信息[22]，導(dǎo)致他們往往無法與同社區(qū)的糖尿病患者進行有效交流，無從得知互相的患者身份，導(dǎo)致缺少了一起散步或運動鍛煉的機會。此外，患者可能對社區(qū)健身設(shè)備，公園等適合運動的場合利用不夠，因此無法將來自鄰里的支持加以利用，進而提高體力活動水平。第2 個方面，醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)對于糖尿病健康知識的宣傳不到位，應(yīng)進一步加強關(guān)于糖尿病管理方面的宣教，開展免費的糖尿病知識講座或健康科普教育，健康科普教育能有效提高社區(qū)T2DM 患者知信行和自我管理的能力[23]。運動自我效能是促進個人完成目標運動的主要心理機制，本研究運動自我效能感處于中等水平，與裴麗等[24]對中老年糖尿病患者運動自我效能的調(diào)查結(jié)果相似?？紤]糖尿病是不可逆的慢性病，本研究中60%的患者病程在6 年以上，難免出現(xiàn)自我管理倦怠[25]；再者本研究所納入的患者學(xué)歷水平偏低，更會嚴重影響患者對糖尿病體力活動的認知，從而降低運動自我效能[26]。醫(yī)護人員需進一步采取相應(yīng)措施來提高患者運動自我效能，例如在糖尿病多學(xué)科綜合管理背景下，可采取實施基于行為改變技術(shù)的遠程運動支持，提高T2DM 患者運動自我效能[27]。在體力活動方面，本研究中T2DM 患者體力活動總量低于國外Cloix 等[5]及彭莉等[7]的研究結(jié)果?？紤]調(diào)查時間是冬天，石河子冬天極其寒冷，不便于開展戶外活動，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵患者冬季可適量增加室內(nèi)活動。而結(jié)果顯示在3 種不同強度的體力活動中，患者多采取低強度活動，考慮患者可能是由于文化水平偏低且缺乏體力活動相關(guān)知識，不了解中等強度的運動對于降血糖作用更明顯[28]。因此，醫(yī)務(wù)人員可加強運動方面的宣教，指導(dǎo)患者可選擇快走、慢跑，以及有氧體操（如太極拳）等，以改善身心健康，逐步提高體力活動水平。

3.2 T2DM 患者慢性病資源利用、運動自我效能和體力活動水平之間的相關(guān)性分析本研究相關(guān)關(guān)系顯示，T2DM 患者慢性病資源利用越理想，其運動自我效能越高，體力活動水平越高，此結(jié)論與其他學(xué)者[12,16,29]研究一致?？紤]到糖尿病是一種不可逆慢性病，糖尿病患者在疾病管理方面往往需要更多的資源支持。而能夠妥善利用多方面慢性病資源的患者，通常能夠獲得更多支持，也增強了其堅持參與體力活動的信心，進而影響體力活動水平。同樣，利用好慢性病資源也會促進患者運動自我效能的提高[16]。擁有良好運動自我效能的患者，往往其個人的運動依從性也更高[24]，個體的運動行為也更規(guī)律[30]，其體力活動水平也會隨之提高。

3.3 運動自我效能在T2DM 患者慢性病資源利用與體力活動水平間的中介作用中介效應(yīng)分析顯示，運動自我效能在慢性病資源利用與體力活動間起中介作用，說明慢性病資源利用可直接影響患者體力活動水平，同時也通過影響運動自我效能間接對體力活動水平產(chǎn)生影響，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的57.48%，這與國外學(xué)者[31-32]研究中運動自我效能的中介作用相似。糖尿病患者體力活動管理需要多方面的資源支持，研究表明醫(yī)療專業(yè)支持或社區(qū)對于糖尿病健康知識的宣傳，開展糖尿病知識講座或健康科普教育能有效提高T2DM 自我管理的能力[23]，且鄰里環(huán)境[33]、鄰里因素[34]也會直接影響T2DM 患者的自我管理，而自我管理與運動自我效能息息相關(guān)[35]；同伴教育可以提高糖尿病患者運動自我效能[36]，家人朋友的支持與鼓勵對患者的運動自我效能也有積極作用[37]，這些資源支持對于提高運動自我效能具有重要意義。運動自我效能高的患者更能主動參與運動鍛煉、家務(wù)活動中，且依從性好，也能夠提升體力活動水平。糖尿病體力活動是需要持久堅持的，患者只有將各種資源支持轉(zhuǎn)化為自身堅持運動的信心，并積極進行體力活動，才能真正發(fā)揮慢性病資源支持的持久作用。建議今后在對T2DM 患者體力活動的干預(yù)中，制訂系統(tǒng)全面的干預(yù)措施來同時提升資源利用和運動自我效能，提示要充分發(fā)揮運動自我效能感在資源利用與體力活動間的中介機制，切實提高患者體力活動水平。

4 小結(jié)

綜上，本研究結(jié)果提示T2DM 患者慢性病資源利用、運動自我效能及體力活動均有待進一步提升，并且運動自我效能在資源利用與體力活動水平間起部分中介作用，即慢性病資源利用可影響運動自我效能從而對T2DM 患者體力活動水平產(chǎn)生影響。建議醫(yī)務(wù)人員可提供患者多方面的資源支持的途徑，通過加強醫(yī)護團隊專業(yè)指導(dǎo)、媒體政策對糖尿病管理的宣傳、社會要加大力度完善社區(qū)活動運動資源的建設(shè)以及家人朋友的運動支持來幫助患者提高其運動自我效能，從而有效提高患者體力活動水平。