紀曉旭，梁鈺瀅，尹 敏

（1. 大連大學護理學院，遼寧 大連 116001； 2. 大連大學附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

乳腺癌是最常見的癌癥類型之一，也是全世界女性惡性腫瘤死亡的主要原因[1]。癌因性疲乏（cancerrelated fatigue，CRF）是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感，會妨礙日常生活[2]。CRF 是指通常與近期的活動量不符，而是往往在治療期間出現(xiàn)的癌癥相關性疲勞[3]。由于較非癌癥相關性疲乏程度更為嚴重，持續(xù)時間也更長[4]，因此CRF 嚴重影響了乳腺癌幸存者治療后的恢復、生活質量以及長期生存[5]。正念最早源于佛教，并在佛教傳統(tǒng)中已經(jīng)使用了幾個世紀，Kabat-Zinn[6]首次將正念引入醫(yī)學，發(fā)現(xiàn)正念體驗能有效地改善健康。正念干預（mindfulness-based intervention，MBI）是客觀地覺察身體內部（例如呼吸、身體感覺）或外部（例如聲音、腳底的地面感覺）當下體驗的一種練習[7]。與藥物治療相比，MBI 具有成本低、不良反應少等優(yōu)勢，在CRF 領域也逐步受到廣泛關注。有研究[8]發(fā)現(xiàn)MBI 對肺癌患者的疲勞有顯著影響。在乳腺癌患者中的研究尚需進一步分析。目前，將MBI 應用于乳腺癌患者CRF 癥狀的隨機對照試驗所含樣本量較小，且缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。因此，本研究通過Meta 分析，收集MBI 對乳腺癌患者CRF 影響的隨機對照試驗，評價正念對CRF 的干預效果，為進一步開展研究和臨床護理實踐提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準①研究類型：公開發(fā)表的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；②研究對象：經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌的患者；無嚴重精神或認知障礙；③干預措施：對照組采用常規(guī)護理，觀察組在此基礎上采取MBI，包括正念減壓療法（Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR）、正念認知療法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT）等；④結局指標：選擇癌因性疲乏相關量表，包括癌因性疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）、Piper疲乏修訂量表（The Revised Piper Fatigue Scale，PFS-R）、疲乏癥狀量表（Fatigue Symptom Inventory，F(xiàn)SI）；⑤中文及英文文獻。

1.1.2 排除標準①重復發(fā)表的文獻；②結局指標缺失或無法獲得的文獻；③無法獲取全文。

1.2 文獻檢索策略計算機檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)（CNKI），檢索時限為建庫至2021年5 月23 日。中英文檢索詞均以MeSH 主題詞加自由詞的形式進行確定，其英文檢索式為（“mindfulness*”O(jiān)R“mindfulness-based interventions”O(jiān)R“medita*”O(jiān)R“MBSR”O(jiān)R“MBCT”）AND（“breast cancer”O(jiān)R“breast neoplasm”O(jiān)R“breast carcinoma”O(jiān)R“breasttumor”O(jiān)R“ neoplasms”O(jiān)R“cancer”O(jiān)R“chemotherapy”O(jiān)R“radiotherapy”）AND（“fatigue cancer related”O(jiān)R“fatigue syndrome”O(jiān)R“fatigue”O(jiān)R“cancer related fatigue”O(jiān)R“muscle fatigue”O(jiān)R“CRF”）AND（“randomized controlled trial”O(jiān)R“randomized”O(jiān)R“randomly”O(jiān)R“trial”O(jiān)R“RCT”）；中文檢索式為“正念”和（“乳腺癌”或“乳腺腫瘤”或“乳房癌”或“乳癌”或“乳房腫塊”）和（“癌因性疲乏”或“癌性疲乏”或“癌癥相關性疲乏”或“腫瘤相關性疲勞”或“疲乏”或“乏力”）和（“RCT”或“隨機對照”或“隨機”）。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取所有文獻導入EndNote X9文獻管理軟件，由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，若有分歧，協(xié)商討論或咨詢第三方意見決定是否納入。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表年份、樣本量等；②研究對象的基線特征，包括各組的樣本量、患者的年齡、性別等；③干預措施的具體細節(jié)、隨訪時間等；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結局指標和結果測量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質量評價根據(jù)Cochrane 干預系統(tǒng)評價手冊Version5.1.0 中概述的潛在偏倚來源評估方法學標準[9]。在研究水平上評估的偏倚來源包括隨機序列生成（參與者是否被隨機分配到組）、分配隱藏（招募參與者時組分配是否未知）、參與者和人員的盲法（受試者和參與研究的人員是否清楚受試者組分配）、結局評估的盲法（對結局指標進行評分的個人是否知道群體分配）、選擇性報告（是否報告了方法部分中描述的所有結局）以及其他研究者發(fā)現(xiàn)的偏倚。當所有研究全部符合標準時，它們被定義為A 級；若部分符合，則被定義為B級；若完全不符合標準，則被定義為C級。由2名研究者根據(jù)上述標準對每篇文章質量進行評價，對于有分歧的評價結果，必要時請求第三人協(xié)助。

1.5 統(tǒng)計學方法使用RevMan 5.4 進行Meta 分析。若選取相同結局指標評測工具，則采用固定效應模型。如果不同的研究檢測指標測量標準不一樣，則使用隨機效應模型（逆方差法）效應計算為標準化均數(shù)差（standard mean difference，SMD），具有95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），表明組間均值的差異除以合并標準差（standard difference，SD），使用Hedges對小型研究樣本的校正。研究間異質性采用I2檢驗，若P≤0.10，且I2＞50%，表示異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta 分析，并進行亞組分析，進一步探討其異質性來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果根據(jù)檢索策略初步檢索到相關文獻673篇，應用EndNote軟件查重刪除后確定246篇，初篩題目及摘要確定55 篇，閱讀全文后確定8 篇文獻[10-17]，其 中英文文獻2 篇[10,12]，中文文獻6 篇[11,13-17]。文獻篩選流程見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入文獻質量評價結果由兩名研究員按照Cochrane評價標準對8項研究嚴格的質量分析。只有1項研究完全符合標準等級為“A”，7項研究部分符合標準等級為“B”。結果見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 正念干預對乳腺癌患者CRF的影響共有8項研究[10-17]評價了正念干預對乳腺癌CRF 情況，異質性檢驗結果表明，各研究間存在異質性（I2=90%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，使用正念干預有助于乳腺癌患者癌因性疲乏的改善[MD=-0.91，95%CI（-1.33，-0.49），P＜0.001]，見圖2。

圖2 正念干預對乳腺癌患者CRF的影響

2.3.2 不同疲乏量表在正念干預研究中的結果差異共有5 項研究[11,13-16]用CFS 評價了正念干預對乳腺癌患者CRF 改善情況。異質性檢驗結果表明，各研究間存在異質性（I2=88%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，使用CFS 量表檢驗正念干預有助于乳腺癌患者CRF 的改善[MD=-5.36，95%CI（-8.02，-2.70），P＜0.001]。2 項研究[10,12]用疲乏癥狀量表評價了正念干預對乳腺癌患者CRF 改善情況，異質性檢驗結果表明，各研究間存在異質性小（I2=0%，P＜0.001），采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，使用疲乏癥狀量表檢驗得知正念干預有助于乳腺癌患者CRF 的改善[MD=-0.47，95%CI（-0.60，-0.35），P＜0.001]。見圖3。

圖3 不同疲乏量表在正念干預研究中的結果差異

2.3.3 發(fā)表偏倚分析本研究采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，MBI 乳腺癌患者CRF 的漏斗圖結果大致呈對稱分布，說明所納入的研究可能存在的發(fā)表偏倚，對本次Meta分析研究結論無明顯影響，如圖4所示。

圖4 8篇文獻發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量尚可本研究納入8個隨機對照試驗，共納入樣本量1 073例，其中觀察組547例，對照組526 例。1 項研究[10]質量較高，為A 級，7 項研究[11-17]質量為B 級。所有研究均采用了隨機分組，1 項研究[10]的分配隱藏呈低風險，其余研究未提及。2 項研究[10-11]提及研究對象盲法，4 項研究[10-13]提及測評者盲法，其余均未在文中提及。對納入研究的發(fā)表偏倚情況進行檢測，發(fā)現(xiàn)研究結果的偏倚對本次Meta 分析結果無明顯干擾。

3.2 正念干預可改善乳腺癌CRFCRF 是癌癥患者中最普遍的問題之一，它可能在癌癥相關治療之前、期間甚至之后出現(xiàn)并影響身體功能和生活質量[18]。目前CRF 的治療尚無“金標準”，因此缺乏確切有效的治療及護理方案。根據(jù)指南[19]推薦，非藥物干預是癌癥相關疲乏的首選措施，且目前有較多形式的非藥物干預可用于解決癌癥相關的疲乏[20]。而正念干預作為一種以生活方式為導向的非藥物干預，具有長期自我維持的特征[21]。研究[22]表明，基于正念的干預在不同癌癥幸存者群體的心理和生物學結果方面均取得了改善，包括皮質醇斜率、血壓和端粒長度，同時也可以減輕壓力引起的主觀痛苦和免疫反應，增強并激活參與情緒處理的大腦區(qū)域結構[23]。因此，MBI 在乳腺癌患者CRF 研究方面具有一定理論與實踐意義。本次Meta分析以癌因性疲乏量表（CFS）、Piper 疲乏修訂量表（PFS-R）、疲乏癥狀量表（FSI）為結局指標的結果發(fā)現(xiàn)正念干預能改善乳腺癌患者CRF 癥狀，這與Xunlin等[24]研究結果一致?；谡畹母深A措施可以作為輔助療法補充標準護理，從而更好地管理癌癥相關癥狀并提高成年癌癥患者和幸存者的健康水平。

3.3 研究局限性與未來啟示本研究存在一定局限性：①本研究僅納入中英文文獻，且檢索數(shù)據(jù)庫有限，存在文獻納入不全的可能；②研究各方案具體內容、干預時間、結局量表不盡相同，易引起異質性偏差；③正念干預對乳腺癌CRF 的遠期影響、性別差異有待進一步研究，建議后期可擴大樣本，探究不同時間點、不同性別的干預效果分析；④目前有研究在識別乳腺癌患者不同治療階段的CRF 軌跡中進行了一系列探索[25]，由于所納入文獻樣本限制，本研究未詳細分析不同治療階段中CRF 軌跡的正念干預效果的深入探索；⑤目前醫(yī)學界對于MBI 緩解乳腺癌患者CRF 的干預側重于正念減壓療法，而基于正念的其他干預如正念認知、正念冥想等方案對乳腺癌CRF 的干預效果尚需進一步異質性研究分析。本研究納入文獻較少，因此只能得出有限的結論。未來需開發(fā)更嚴謹、高質量、大樣本的隨機對照試驗，來更深入探討MBI 對乳腺癌患者CRF干預效果。

4 小結

本次Meta 分析表明，在常規(guī)護理基礎上進行MBI可有效降低乳腺癌患者CRF。正念干預為乳腺癌患者提供了一種以生活方式為導向的非藥物干預，其成本低、不良反應少、便于掌握等優(yōu)勢，值得在臨床實踐中推廣應用。