劉道粵，王艷梅，潘欣欣，陸 敏，李艷芳，劉 爽，朱莉娟，張志英

（1. 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000； 2. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200120）

消化道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是急診常見急危重癥之一。成人發(fā)病率約為（80～150）/10 萬，死亡率可達15%[1]，再出血或反復(fù)多次出血的比例高達30%[2]，GIB 護理措施質(zhì)量將直接影響患者生命健康[3]。目前，國內(nèi)GIB 護理管理措施主要為經(jīng)驗總結(jié)，多局限于補充血容量、飲食、體位護理，缺乏風險評估、?？泼舾兄笜吮O(jiān)測等規(guī)范化管理[4-5]。護理質(zhì)量評價指標是護理質(zhì)量的測量工具[6]，旨在提高患者安全，把控護理質(zhì)量，以量化形式客觀科學(xué)地評價、監(jiān)測影響患者結(jié)局的臨床護理實踐。但現(xiàn)有評價指標缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，其科學(xué)性和?？铺厣蛔?。因此本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式為理論框架[7]，構(gòu)建消化道出血護理質(zhì)量指標體系，旨在為消化道出血護理實踐的評價和監(jiān)測提供根據(jù)專科特色的工具，推動護理?？瀑|(zhì)量管理的科學(xué)化、精細化發(fā)展。

1 研究方法

1.1 初步擬定GIB護理質(zhì)量指標體系

1.1.1 成立研究小組組建GIB 護理質(zhì)量指標體系研究小組，由本科及以上學(xué)歷，中級以上職稱，?？乒ぷ髂晗蕖? 年，涉及護理管理、循證護理、消化內(nèi)科等不同工作領(lǐng)域，且均參加過循證護理實踐學(xué)習的9 名成員組成。小組成員主要負責查閱國內(nèi)外文獻、提取證據(jù)并篩選指標、編制專家函詢問卷表、遴選評定專家、整理匯總專家意見并修改、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等。

1.1.2 文獻檢索策略依據(jù)“6S”證據(jù)資源金字塔模型[8]進行文獻檢索，檢索范圍：Up To Date、美國國家指南庫（National Guidelines Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、新西蘭指南組織（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、國 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、Cochrane Library、JBI、PubMed、Embase、CINAHL、中 國 知 網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通。按照主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索。英文檢索詞：gastrointestinal bleeding、gastroenterology department、nursing quality、quality of nursing、quality of care、quality assessment。中文檢索詞：消化道出血、消化內(nèi)鏡、護理質(zhì)量、質(zhì)量指標、敏感指標、質(zhì)量管理、質(zhì)量控制等。以滾雪球法補充文獻，檢索時間為2011年10月至2021年9月。

1.1.3 文獻納入與排除標準納入標準：①研究對象為GIB 患者；②主題涉及GIB、護理質(zhì)量；③文獻類型為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、原始研究；④最新版全文；⑤語言為中英文。排除標準：①重復(fù)文獻；②直接翻譯文獻；③會議論文。

1.1.4 文獻評價、證據(jù)等級及推薦級別標注由2 名接受過系統(tǒng)循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者按照納排標準獨立完成篩選、評價，如遇分歧，與第3 位研究者討論決定。指南及專家共識的評價采用英國“臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ”（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[9]；系統(tǒng)評價及原始研究的評價采用JBI 衛(wèi)生保健中心[10]對應(yīng)的評價標準。根據(jù) JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級及推薦系統(tǒng)[11]進行證據(jù)分級和推薦級別。初篩文獻2 248 篇，經(jīng)剔除重復(fù)文獻后獲得1 861篇，閱讀文題、摘要和關(guān)鍵詞后排除與研究主題、研究對象不符，無法獲取全文等文獻1 835 篇，最終得到符合納入標準26篇[12-37]。文獻質(zhì)量與等級評定結(jié)果如下：Level 5b 9 篇[12-20]，Level 4b 3 篇[21-23]，Level 3e 1 篇[24]，Level 3a 1 篇[25]，Level 2d 2 篇[26-27]，Level 1c 7 篇[28-34]，Level 1a 3篇[35-37]。

1.2 專家函詢

1.2.1 編制函詢問卷研究小組在結(jié)合臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對指標多輪分析、討論、修改，權(quán)衡其合理性、準確性、實踐可操作性，初步形成GIB 護理質(zhì)量指標體系，并編制函詢問卷，包括函詢說明、問卷正文和專家基本信息。問卷正文包含三級指標，采用Likert 5 級評分法，從“不重要”至“非常重要”依次賦值1～5 分，對指標重要性、計算公式合理性、評審方法可操作性評分，附修改意見欄。專家信息包括年齡、學(xué)歷、職稱、函詢內(nèi)容判斷依據(jù)和熟悉程度評價。

1.2.2 遴選函詢專家遴選標準：①專業(yè)領(lǐng)域為消化內(nèi)科臨床護理、護理管理、循證護理、內(nèi)鏡護理、臨床醫(yī)療；②本科及以上學(xué)歷；③副高及以上職稱；④工作10年及以上；⑤自愿參加并能完成本次函詢。本研究遴選專家17 名，來自3 個省市；年齡42～61 歲，平均（51.06±6.81）歲；工作年限17～41 年，平均（29.19±8.16）年；博士6名，碩士7名，本科4名；正高12名，副高5名。

1.2.3 專家函詢研究人員先電話聯(lián)系征得專家同意后，通過電子郵件進行兩輪專家函詢。第1 輪函詢以指標均數(shù)＞4、條目贊同率＞80%、變異系數(shù)＜0.25為篩選標準，結(jié)合專家建議和小組討論進行內(nèi)容修訂。第2輪函詢以專家意見趨于統(tǒng)一為完成函詢標準。

1.3 確立GIB 護理質(zhì)量指標體系權(quán)重本研究將指標體系分為：①最高目標層：GIB 護理質(zhì)量指標體系；②中間準則層：一級指標和二級指標；③最底方案層：三級指標。構(gòu)造判斷矩陣，采用Satty 1～9級標度進行重要性賦值，均數(shù)量化比較準則層和目標層中各指標間的相對重要性，通過一致性檢驗確定指標體系權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)、標準差對專家年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等資料進行描述。采用各指標賦值均數(shù)±標準差的表示專家意見集中程度，用變異系數(shù)（CV）和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）表示專家意見協(xié)調(diào)程度，用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示權(quán)威程度，用問卷回收率表示專家積極程度。Cr 為專家熟悉系數(shù)（Cs）與專家判斷系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均數(shù)。運用yahhp 10.3 軟件計算指標的權(quán)重值、一致性檢驗；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性程度兩輪均發(fā)放問卷17份，回收有效問卷17 份，有效回收率均為100%。專家參與程度和積極程度較高。

2.2 專家權(quán)威程度表1 顯示，兩輪函詢均Cr＞0.8。說明本研究所選專家具有較高的權(quán)威性。

表1 專家權(quán)威程度

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)見表2，第2 輪專家函詢的Kendall’sW＞0.2，且兩輪函詢的Kendall’sW均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 函詢專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家意見的集中程度第一輪函詢各指標CV 值為0～0.25，第2輪函詢各指標CV值為0～0.24，說明專家意見集中程度良好。

2.5 指標篩選及修改依據(jù)專家意見集中程度及專家意見協(xié)調(diào)程度決定指標是否需要剔除，并根據(jù)專家意見對指標進行修改，形成第2 輪函詢問卷；第2 輪發(fā)放時將修改結(jié)果反饋于專家，直至專家意見趨于統(tǒng)一。

2.5.1 第1 輪專家函詢第1 輪專家函詢各指標重要性賦值均數(shù)＞4 分、指標贊同率＞80%、CV＜0.25，專家對指標的意見較為集中且一致程度較高。有12 名專家提出意見，其中修改指標13 項，合并2 項，刪除3 項，增加5 項，經(jīng)課題組討論決定均予采納。①二級指標“護理常規(guī)及作業(yè)流程”修改為“護理常規(guī)、流程與預(yù)案”，合并“環(huán)境”與“物資設(shè)備”為“環(huán)境設(shè)備”。②部分指標修訂為三級指標：“建立GIB 護理常規(guī)、流程與預(yù)案并及時修訂更新”“靜脈血栓評估準確率”“口腔護理正確執(zhí)行率”“結(jié)腸鏡檢查腸道清潔合格率”“飲食指導(dǎo)正確落實率”“心理健康干預(yù)率”“患者健康管理知識知曉率”“醫(yī)院獲得性壓力損傷發(fā)生率”“肝硬化患者肝性腦病發(fā)生率”“隨訪率（1、3、6 月）”。③增加三級指標：“建立護理敏感質(zhì)量指標”“定期監(jiān)測護理敏感質(zhì)量指標并改進工作”“醫(yī)師對護理工作滿意度”“護士對工作滿意度”“非計劃再入院率”。④刪除以下指標：“手衛(wèi)生執(zhí)行率”“健康教育滿意度”“護士執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度”。

2.5.2 第2輪專家函詢第2輪專家函詢，各指標重要性賦值均數(shù)＞4 分、指標贊同率＞80%、CV＜0.25，專家對指標的意見趨于一致。

2.6 確立消化道出血護理質(zhì)量指標體系經(jīng)過兩輪函詢，課題組商討、修改后最終確立了包含3 項一級指標、13 項二級指標、47 項三級指標的消化道出血護理質(zhì)量指標體系，詳見表3。構(gòu)建判斷矩陣中，一級指標的一致性比率（CR）為0～0.023，二級指標CR為0～0.067，三級指標CR均＜0.1，表明一致性較高，權(quán)重分配合理。

表3 消化道出血量護理質(zhì)量指標體系函詢結(jié)果

續(xù)表

3 討論

3.1 GIB 護理質(zhì)量指標體系構(gòu)建的科學(xué)性本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架，該理論模型廣泛應(yīng)用于醫(yī)療護理質(zhì)量和患者安全管理領(lǐng)域[7]。本研究依據(jù)循證方法進行系統(tǒng)文獻檢索、篩選、評價，經(jīng)課題組討論嚴格篩選指標，按照德爾菲法步驟，綜合學(xué)歷、職稱、研究經(jīng)驗，選取本研究領(lǐng)域?qū)W術(shù)造詣較高的專家進行評價論證。經(jīng)過兩輪專家函詢后最終確立本指標體系，研究過程嚴謹、方法科學(xué)。本研究經(jīng)過兩輪嚴格的專家函詢，17 名專家意見趨于一致。在指標權(quán)重設(shè)置方面，本研究將Delphi法與層次分析法相結(jié)合，將函詢專家的經(jīng)驗性主觀判斷進行量化處理，實現(xiàn)了質(zhì)性和量性結(jié)合，且所有層級的指標通過一致性檢驗，CR均＜0.1，表明各指標權(quán)重設(shè)置合理，保證了結(jié)果的邏輯性和科學(xué)性。

3.2 GIB護理質(zhì)量指標體系內(nèi)容分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標是GIB 護理活動實現(xiàn)和護理質(zhì)量基本保證結(jié)構(gòu)指標下的二級指標權(quán)重排名前兩位的是人力資源（0.102）及護理常規(guī)、流程與預(yù)案（0.077），三級指標中排名靠前的是護患比（0.188）、GIB專病知識、技術(shù)的培訓(xùn)參與率、考核合格率與GIB 并發(fā)癥應(yīng)急處置知曉率（均為0.167）。護理人力資源配置與工作效率、服務(wù)水平密切相關(guān)，會影響護理質(zhì)量、患者安全及臨床結(jié)局。護患比反映護理需求與護理人力的匹配關(guān)系，是人力資源配置合理的重要指標。臨床實踐中由于床位周轉(zhuǎn)速度快，護理工作繁重，極易導(dǎo)致護理服務(wù)質(zhì)量降低[26]。其次GIB 病情變化迅速，不充足的人力儲備會導(dǎo)致?lián)尵荣|(zhì)量下降，提示了護理管理者應(yīng)根據(jù)醫(yī)院評審標準與臨床工作量、患者病情相結(jié)合，科學(xué)安排護理人員數(shù)量，健全人力資源配置，豐富人員結(jié)構(gòu)，保證合理的護患比，以確保提供高質(zhì)量護理服務(wù)[38]。此外，護理工作中多數(shù)不良事件是由于臨床護理人員GIB 專科知識和操作技術(shù)水平、流程熟練度不高導(dǎo)致，這也反映出《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021－2025年）》[18]中明確要進一步加強?？谱o士的規(guī)范化培訓(xùn)力度的必要性。因此，建立以?？苹⒊绦蚧o理為核心的GIB專業(yè)知識和技術(shù)培訓(xùn)不可或缺。護理質(zhì)量管理是不斷持續(xù)的過程，只有不斷將適用于臨床情景的最佳科學(xué)證據(jù)進行剪裁，修訂、完善護理常規(guī)制度和規(guī)范，才能促進護理人員持續(xù)提升護理業(yè)務(wù)水平，提高護理質(zhì)量，實施最佳照護。

3.2.2 過程指標是GIB 護理質(zhì)量控制與管理的中心環(huán)節(jié)過程指標在一級指標中權(quán)重最高，其二級指標中患者風險評估及預(yù)防、護理實踐與技術(shù)（0.143）權(quán)重并列第一，其次是專科敏感指標監(jiān)測（0.097）。三級指標中權(quán)重前兩項為建立護理敏感質(zhì)量指標（0.133）及出血量評估準確率（0.097）。過程指標涵蓋了各個護理實踐環(huán)節(jié)，可以影響護理的直接照護結(jié)果，同時其易于獲取及改變的特點也便于醫(yī)護人員進行前瞻性控制[39]，因此其在護理質(zhì)量管理中起著重要作用。根據(jù)權(quán)重值表明風險評估、護理實踐與技術(shù)是本領(lǐng)域?qū)＜艺J為需要管控的重點環(huán)節(jié)。GIB 具有病情重、發(fā)展迅速的特點，及時識別高?；颊呤潜ＷC救治質(zhì)量的前提，臨床護理人員需借助科學(xué)且高敏感度的病情預(yù)警工具進行快速準確的病情預(yù)測，盡早啟動預(yù)見性干預(yù)，加強觀察與監(jiān)控，從而改善患者臨床結(jié)局[30]。而GIB 護理實踐技能水平是患者高質(zhì)量服務(wù)的重要保障，提示應(yīng)當通過各種途徑加強GIB 相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，保障GIB 護理的服務(wù)質(zhì)量[40]。護理質(zhì)量敏感指標是對護理質(zhì)量的量化測定，且與患者結(jié)局密切相關(guān)、數(shù)據(jù)易收集可操作性強，其監(jiān)測結(jié)果能清晰反映護理質(zhì)量水平。同時護理質(zhì)量敏感指標監(jiān)測可以客觀地體現(xiàn)出實際護理工作情況，便于管理者針對現(xiàn)有護理薄弱環(huán)節(jié)展開持續(xù)質(zhì)量改進，明確下一步目標，不斷優(yōu)化護理工作流程，制訂提高護理工作質(zhì)量的科學(xué)計劃。此外，有指南[40]提出，失血量與GIB 患者病情嚴重度呈正相關(guān)，需要臨床護理人員根據(jù)患者大便顏色、嘔血、全身癥狀、休克等情況準確判斷出血量，并及時實施合理有效的救治措施。

3.2.3 結(jié)果指標是GIB 護理質(zhì)量提升改進的重要依據(jù)結(jié)果指標即護理目標，關(guān)注于患者的護理結(jié)局。本研究中，二級指標權(quán)重最高的是醫(yī)療資源利用（0.328），三級指標權(quán)重中護士給藥差錯率與嘔血窒息發(fā)生率（0.112）最高且一致。目前“人人享有健康”是國家提倡的醫(yī)改方向和國家新時代的健康發(fā)展戰(zhàn)略[18]，而提高醫(yī)療資源利用是重要實現(xiàn)途徑。通過提高醫(yī)療資源的可及性和利用度，讓患者能夠獲得可及的均質(zhì)化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)資源，確保人人享有健康，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源分配的公平性。該指標通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置提高護理質(zhì)量，改善患者健康狀況。此外，GIB 患者用藥條件與時機也十分關(guān)鍵[40]，加強護理人員在給藥流程、警示教育、包裝相似藥物的區(qū)分、強化給藥前核對及使用過程的監(jiān)測方面的培訓(xùn)，以減少給藥差錯的發(fā)生，實現(xiàn)精準給藥。嘔血窒息發(fā)生率也與患者生存率息息相關(guān)，本研究專家對嘔血窒息發(fā)生率的納入100%認可，GIB 速度快且量大，嘔血時極易發(fā)生窒息，提示護理人員要注意患者病情監(jiān)測，實現(xiàn)風險早預(yù)警、癥狀早識別、氣管早管理的緊急救治，以確?；颊甙踩?。

4 小結(jié)

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式為框架，基于循證結(jié)合專家函詢、層次分析法構(gòu)建GIB 護理質(zhì)量指標體系，該指標體系具有較好的可靠性與臨床適用性，指標內(nèi)容較全面，涵蓋了GIB 護理實踐過程，為今后GIB護理質(zhì)量評價提供科學(xué)依據(jù)。后續(xù)擬臨床驗證，以便更加客觀、全面地完善GIB 護理質(zhì)量指標體系的構(gòu)建并持續(xù)改進。