丁思蓮，卞雅紅，魏 燕，肖晶晶，吳玉鳳

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院，上海 200434）

腦卒中是一種嚴(yán)重危害居民健康的疾病，其發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高，是導(dǎo)致我國(guó)成人死亡、殘疾的首要原因[1]。吞咽障礙是指患者不能將水、食物安全有效地輸送至胃內(nèi)，是腦卒中常見的功能障礙，其發(fā)生率在19%～81%[2]，容易引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致患者死亡[3]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)臨床廣泛采用常規(guī)吞咽康復(fù)手法治療，但存在治療進(jìn)展慢、個(gè)體化不顯著等問題[4]。家庭參與式護(hù)理（family involved care，F(xiàn)IC）是指將患者家屬納入醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，使家屬參與患者的整個(gè)醫(yī)療決策及照顧過(guò)程[5]，對(duì)患者的治療及康復(fù)具有重要意義。目前FIC 在兒科、慢性疾病、老年人群的健康管理中應(yīng)用較多并已取得較好成效[6-8]。臨床現(xiàn)有針對(duì)腦卒中后吞咽障礙康復(fù)的干預(yù)方案欠佳，存在吞咽障礙篩查、健康教育不到位、營(yíng)養(yǎng)管理未達(dá)指南要求、康復(fù)治療參與度低等問題[9]。而口咽操訓(xùn)練能促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，且能有效改善其吞咽功能障礙[10]。基于此，本研究探討家庭參與式口咽操訓(xùn)練在腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2020 年4 月至2021 年9 月收治于同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房的腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]及吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]（洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估Ⅱ級(jí)及以上）；②患者均為經(jīng)口進(jìn)食；③生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷無(wú)肺部感染；④能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單口令，格拉斯哥評(píng)分≥12 分；⑤主要家庭照顧者在院期間知情同意并自愿參加家庭參與式護(hù)理培訓(xùn)，同時(shí)在患者出院后1 個(gè)月內(nèi)承擔(dān)患者日常康復(fù)及護(hù)理的80%以上照顧任務(wù)[13]；⑥居住于當(dāng)?shù)?，便于隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重頭頸部疼痛者；②患者存在嚴(yán)重臟器功能不全；④伴有鼻、咽、口、食管等器質(zhì)性疾病影響局部吞咽功能者。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[14]，按照對(duì)照組有效率73%估算，預(yù)計(jì)觀察組有效率為95%，設(shè)雙側(cè)α=0.05，power=90%，利用PASS 15 軟件計(jì)算得到觀察組及對(duì)照組樣本量均為54例，考慮20%的失訪率并結(jié)合臨床實(shí)際，本研究共納入160 例樣本。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組和對(duì)照組，每組各80 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），詳見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2019059-001）。

表1 兩組患者干預(yù)前一般資料比較 [n（%）]

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，30 min/次，每天2次，上午及下午各1次，每周6 d，持續(xù)30 d。本研究常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練方案參考2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的《成人腦卒中康復(fù)指南》[15]中的吞咽障礙管理相關(guān)證據(jù)制訂。責(zé)任護(hù)士于每天下午治療結(jié)束后于患者床旁進(jìn)行一對(duì)一健康教育，具體訓(xùn)練內(nèi)容如下。①飲食調(diào)整。根據(jù)患者吞咽困難的程度，選擇不同黏度的飲食，避免因食物過(guò)稀引起患者的嗆咳和誤吸。對(duì)于輕度吞咽障礙的患者可以采用1 級(jí)低稠型食品，低稠食物入口便在口腔內(nèi)擴(kuò)散，下咽時(shí)不需要太大的力量；而對(duì)于嚴(yán)重吞咽障礙的患者可以采用3級(jí)高稠型食品，即使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團(tuán)塊狀、不會(huì)馬上流下、不含團(tuán)塊、不黏口、沒有液體從固體中分離的食物；對(duì)于有運(yùn)送能力，經(jīng)口進(jìn)食的患者可以采用4級(jí)細(xì)泥型食品（各種肉類、蔬菜、粥等食物加入食品功能調(diào)整劑攪拌后的糊狀食物或凍狀食品）。②吞咽功能障礙健康教育。向患者講解腦卒中疾病及吞咽功能障礙相關(guān)知識(shí)，緩解其不良情緒，增加康復(fù)信心。③口腔康復(fù)訓(xùn)練。舌頭上下左右活動(dòng)及下頜張開閉合活動(dòng)[16]。④咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽，建立排除氣管異物的防御反射。⑤頸部活動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部活動(dòng)，通過(guò)頸部屈伸活動(dòng)引起咽下反射，防止誤吸。⑥攝食訓(xùn)練干預(yù)。取半坐位，頭部前傾，選擇符合患者吞咽功能等級(jí)的食物，一口量為最適宜的吞咽攝入量，一般先取3～4 mL，酌情加量，培養(yǎng)患者直立坐位的進(jìn)食習(xí)慣，發(fā)揮吞咽相關(guān)肌肉的功能，減少食物反流情況的出現(xiàn)[17]。入組當(dāng)天建立微信群和個(gè)人檔案，出院后由完成中山大學(xué)吞咽專科護(hù)士培訓(xùn)的護(hù)理人員（以下稱為“吞咽?？谱o(hù)士”）監(jiān)督患者打卡。

1.2.2 觀察組觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將患者主要照顧者納入吞咽管理團(tuán)隊(duì)，照顧者全程參與飲食改進(jìn)教育及口咽操培訓(xùn)，具體方案如下。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)組建及分工組建吞咽專家小組，包括臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)?？谱o(hù)士、吞咽?？谱o(hù)士及責(zé)任護(hù)士各1名，共5名。臨床醫(yī)師及康復(fù)治療師負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情變化、營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽功能等級(jí)，并監(jiān)督管理吞咽操的實(shí)施?？祻?fù)?？谱o(hù)士及吞咽?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)制訂家庭參與式口咽操照顧者參與方案、建立患者吞咽功能康復(fù)個(gè)案管理檔案以及對(duì)照顧者進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)與考核。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練和口咽操的實(shí)際操作講解、出院后微信群打卡監(jiān)督與吞咽功能康復(fù)個(gè)案管理內(nèi)容的完善。

1.2.2.2 家庭參與式方案培訓(xùn)在患者住院期間，責(zé)任護(hù)士于每天中午組織患者及主要照顧者參加家庭參與式方案培訓(xùn)，共5 d。①第1 天由康復(fù)?？谱o(hù)士及吞咽?？谱o(hù)士對(duì)患者和照顧者進(jìn)行口咽操理論知識(shí)講解，包括吞咽困難的不良后果、口咽部卡通版解剖位置、口咽操的重要作用以及預(yù)期實(shí)施效果。②第2 天由吞咽?？谱o(hù)士進(jìn)行照顧者參與腦卒中患者飲食改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容的授課，主要包括食物黏度、液體黏度和固體黏度的知識(shí)，根據(jù)患者吞咽障礙等級(jí)，選擇并學(xué)習(xí)制作合適形態(tài)的食物，以及就餐環(huán)境、就餐時(shí)機(jī)、就餐用具、就餐姿勢(shì)、一口量、飲水量的準(zhǔn)備。③第3～4 天由吞咽?？谱o(hù)士和責(zé)任護(hù)士一起為患者和照顧者進(jìn)行口咽操實(shí)際操作講解，護(hù)士邊演示邊解說(shuō)每一步的動(dòng)作要領(lǐng)，演示結(jié)束后，指導(dǎo)照顧者重復(fù)操作，糾正照顧者動(dòng)作直到正確為止。④第5 天測(cè)試患者及照顧者口咽操訓(xùn)練及相關(guān)知識(shí)掌握情況，并進(jìn)行操作考核。本研究所有觀察組家庭照顧者均培訓(xùn)合格。培訓(xùn)結(jié)束后，由家庭照顧者負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)患者完成口咽操訓(xùn)練及制作適合患者吞咽功能的食物并全程參與患者飲食過(guò)程。

1.2.2.3 口咽操訓(xùn)練本研究的口咽操訓(xùn)練方式來(lái)自《口部運(yùn)動(dòng)治療學(xué)》[18]，具體執(zhí)行方式由吞咽專家小組制訂。①操前活動(dòng)：取站位或坐位，上身挺直，呈自然放松姿勢(shì)，進(jìn)行顏面部肌群按摩、咽部肌群按摩、前后點(diǎn)頭、左顧右盼、旋肩舒頸、放眼觀景；②唇部運(yùn)動(dòng)：包括展唇運(yùn)動(dòng)、圓唇運(yùn)動(dòng)、閉唇運(yùn)動(dòng)、圓展交替運(yùn)動(dòng)、唇齒接觸運(yùn)動(dòng)；③舌肌運(yùn)動(dòng)：包括舌尖前伸后縮、舌尖上舔上唇、舌尖下舔下頜、舌尖上下舔齒齦、舌尖左舔嘴角、舌尖右舔嘴角、舌尖上舔硬腭、舌尖頂左頰、舌尖頂右頰；④腮部運(yùn)動(dòng)：包括鼓腮及嘬腮；⑤下頜運(yùn)動(dòng)：包括張口運(yùn)動(dòng)、叩齒運(yùn)動(dòng)、下頜向左運(yùn)動(dòng)、下頜向右運(yùn)動(dòng)；⑥聲門上吞咽：深吸一口氣后屏住氣，保持屏氣狀態(tài)，同時(shí)做吞咽動(dòng)作（1～2 次），吞咽后、吸氣前立即咳嗽；⑦門德爾松手法：當(dāng)吞咽唾液時(shí)，感覺喉向上抬，保持喉上抬數(shù)秒，如上抬無(wú)力，可用示指和拇指上推喉結(jié)并固定；⑧操后放松：經(jīng)鼻深吸一口氣，緩慢經(jīng)口呼出，身體自然放松?？谘什儆?xùn)練每天1次，每次30 min，每周6 d，持續(xù)30 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者干預(yù)30 d 后吞咽功能改善情況、吸入性肺炎發(fā)生情況及營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.3.1 吞咽功能改善情況根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)評(píng)定患者的吞咽功能，具體評(píng)定方法：患者取端坐位，口服溫開水30 mL，一次性飲用完30 mL，無(wú)嗆咳為Ⅰ級(jí)；2 次以上飲完，無(wú)嗆咳為Ⅱ級(jí)；一次性飲完，有嗆咳為Ⅲ級(jí)；2 次以上飲完，有嗆咳為Ⅳ級(jí)；多次發(fā)生嗆咳，難以全部飲完為Ⅴ級(jí)。本研究洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比干預(yù)前提高2級(jí)或以上視為顯效，評(píng)級(jí)比干預(yù)前提高1級(jí)視為有效，評(píng)級(jí)比干預(yù)前無(wú)提高視為無(wú)效[19]。

1.3.2 吸入性肺炎發(fā)生情況記錄患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生情況，吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]：①血常規(guī)檢查白細(xì)胞分類或總數(shù)發(fā)生改變；②多次痰培養(yǎng)陽(yáng)性或出現(xiàn)濃痰；③誤吸36～72 h 后影像學(xué)檢查出現(xiàn)進(jìn)展性或新的肺部滲出病變；④體溫明顯升高。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）[21]評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。NRS 2002 包括疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)受損情況和年齡評(píng)分3個(gè)部分，總分≥3分認(rèn)為患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 資料收集及質(zhì)量控制本研究針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查進(jìn)行了質(zhì)量控制，兩組患者均在入組當(dāng)天由吞咽?？谱o(hù)士收集基本信息并建立個(gè)案管理檔案及微信群，同時(shí)收集觀察組主要家庭照顧者信息并納入其檔案中?；颊呷虢M后，由醫(yī)師評(píng)估患者在院期間吸入性肺炎發(fā)生情況，在完成30 d吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后進(jìn)行門診隨訪，通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能等級(jí)，同時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究針對(duì)隨訪調(diào)查過(guò)程進(jìn)行了質(zhì)量控制，以門診隨訪為主，上門隨訪為輔，預(yù)留了患者本人及照顧者至少3 個(gè)電話號(hào)碼以及詳細(xì)家庭住址，出院時(shí)建立隨訪計(jì)劃表，告知患者及照顧者隨訪時(shí)間，正式隨訪前與患者及照顧者預(yù)約合適的時(shí)間，無(wú)法完成門診隨訪的患者，由研究者本人進(jìn)行上門隨訪。本研究中觀察組74 例患者完成了30 d 后的門診隨訪，剩余6例由研究者本人進(jìn)行了居家上門隨訪；對(duì)照組中69例完成了30 d 后的門診隨訪，剩余11 例由研究者本人進(jìn)行了居家上門隨訪，兩組所有患者均完成了完整調(diào)查，無(wú)失訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法使用EpiData 3.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分

布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽困難情況比較兩組患者干預(yù)前的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組干預(yù)30 d 后的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均較干預(yù)前改善（P＜0.01）。觀察組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)后吞咽困難改善有效率比較對(duì)照組和觀察組干預(yù)后吞咽困難改善有效率分別為68.75%和92.50%，且兩組患者改善情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后吞咽困難改善情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較兩組患者干預(yù)期間吸入性肺炎發(fā)生情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較兩組患者干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均比干預(yù)前評(píng)分有所改善（P＜0.01）；且干預(yù)后，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者評(píng)分（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 （分，±s）

表5 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 （分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)80 80干預(yù)前4.70±1.24 4.66±1.56-0.169 0.866干預(yù)后2.74±0.69 3.04±1.02 2.174 0.031 t值7.793 12.401 P值＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 家庭參與式口咽操訓(xùn)練有利于改善腦卒中后吞咽困難患者吞咽功能腦卒中后吞咽困難會(huì)增加患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加患者的住院費(fèi)用和病死率[22]。因此，吞咽困難的早期識(shí)別與治療至關(guān)重要，目前指南推薦可通過(guò)飲食和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、行為干預(yù)及周圍或中樞神經(jīng)調(diào)控等措施來(lái)改善患者吞咽功能，其中吞咽訓(xùn)練是一種簡(jiǎn)單可行的行為干預(yù)手段[23]?，F(xiàn)有證據(jù)[24]表明，吞咽訓(xùn)練能夠強(qiáng)化口腔肌群的力量及協(xié)調(diào)性，可有效改善患者吞咽功能。本研究所采用的口咽操訓(xùn)練是研究者根據(jù)盧紅云教授編寫的《口部運(yùn)動(dòng)治療學(xué)》[18]設(shè)計(jì)而成，主要包括操前活動(dòng)、唇部運(yùn)動(dòng)、舌肌運(yùn)動(dòng)、腮部運(yùn)動(dòng)、下頜運(yùn)動(dòng)、聲門上吞咽、門德爾放松法和操后放松8 個(gè)部分。研究結(jié)果顯示，單純給予腦卒中后吞咽困難患者常規(guī)吞咽訓(xùn)練可部分改善患者吞咽困難情況，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合家庭參與式口咽操訓(xùn)練，患者的吞咽困難情況得到了進(jìn)一步改善，其有效率顯著高于對(duì)照組。可能原因是以往患者的吞咽康復(fù)訓(xùn)練多由護(hù)理人員在院內(nèi)指導(dǎo)完成，而出院后往往由于患者缺乏良好的自我管理能力，加上缺乏監(jiān)督及指導(dǎo)而使訓(xùn)練效果大打折扣[25]。本研究采用的家庭參與式口咽操訓(xùn)練將患者的主要照顧者納入吞咽管理團(tuán)隊(duì)并對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)與考核，使其在患者出院后能夠每天監(jiān)督患者進(jìn)行正確的吞咽訓(xùn)練。該方案通過(guò)患者、照顧者及醫(yī)護(hù)人員三方的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，發(fā)揮了照顧者在吞咽困難患者康復(fù)管理中的監(jiān)督及精神支持作用[26]。

3.2 家庭參與式口咽操訓(xùn)練有利于降低腦卒中后吞咽困難患者吸入性肺炎發(fā)生率卒中后吸入性肺炎的發(fā)生與患者的年齡、性別等多方面因素相關(guān)，其中吞咽困難是首位危險(xiǎn)因素[27-28]。Abubakar 等[29]的研究顯示，腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是非吞咽障礙患者13.6倍。吸入性肺炎的發(fā)生不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量，還會(huì)增加其病死率和致殘率，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者及其家屬影響重大[30]。方纓等[31]的Meta分析指出，綜合吞咽訓(xùn)練能夠降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)吞咽訓(xùn)練，家庭參與式的口咽操訓(xùn)練能夠有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率（P＜0.01）。其可能原因一方面在于口咽操訓(xùn)練促進(jìn)了患者吞咽功能的恢復(fù)，規(guī)避了吞咽困難這一危險(xiǎn)因素；另一方面可能是因?yàn)橥ㄟ^(guò)對(duì)主要照顧者的培訓(xùn)和考核，在一定程度上提高了照顧者的照顧能力和照顧準(zhǔn)備度，在促進(jìn)患者康復(fù)中起到了積極的作用。

3.3 家庭參與式口咽操訓(xùn)練有利于改善腦卒中后吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)障礙是腦卒中后吞咽困難患者最常發(fā)生的臨床并發(fā)癥之一[32-33]。我國(guó)一項(xiàng)多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)首次卒中患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為3.8%，入院兩周時(shí)發(fā)生率為7.5%[34]。吞咽障礙患者因?yàn)檫M(jìn)食困難、食物攝入量減少，機(jī)體所需的能量及營(yíng)養(yǎng)元素得不到滿足，就會(huì)出現(xiàn)消瘦、體質(zhì)量下降及電解質(zhì)紊亂等問題，嚴(yán)重影響腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，降低了后續(xù)神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)效果，不利于患者健康結(jié)局。老年吞咽障礙患者家庭營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)（2018 版）[35]指出應(yīng)當(dāng)重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員、陪護(hù)、家屬和吞咽障礙老人常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育，充分考慮教育對(duì)象的接受程度和實(shí)際教育效果。本研究發(fā)現(xiàn)家庭參與吞咽障礙管理可充分改善腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。家庭是患者康復(fù)的主要環(huán)境，照顧者是患者康復(fù)主要的支持者，家庭照顧者的參與可改善患者及家屬吞咽功能康復(fù)的自信心。陳以華等[36]認(rèn)為家庭參與式護(hù)理是我國(guó)腦卒中患者康復(fù)照護(hù)模式的一種，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)具有積極作用。營(yíng)養(yǎng)狀況的改善是長(zhǎng)期持續(xù)吞咽訓(xùn)練的結(jié)果，家庭參與式口咽操訓(xùn)練使得患者在出院后能持續(xù)接受較為科學(xué)規(guī)范的飲食管理及康復(fù)訓(xùn)練，而家屬學(xué)會(huì)為患者提供合適的飲食種類、食物性狀以及正確的經(jīng)口進(jìn)食方法、進(jìn)食體位等是保障患者機(jī)體需求、減少危險(xiǎn)的條件[37]，兩相結(jié)合實(shí)現(xiàn)了患者從住院向家庭延續(xù)性照護(hù)的平穩(wěn)過(guò)渡。

4 小結(jié)

家庭參與式口咽操訓(xùn)練通過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)照顧者進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和操作技能的培訓(xùn)，使照顧者積極參與到患者吞咽障礙的治療與康復(fù)中，使其不僅能掌握吞咽障礙相關(guān)知識(shí)，并且能參與腦卒中患者飲食改進(jìn)及患者口咽操訓(xùn)練的監(jiān)督中。該方案不僅提高了照顧者照護(hù)技能，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)照顧者在患者康復(fù)與護(hù)理中的積極作用。且研究證實(shí)該方案能夠顯著改善患者吞咽功能，降低吸入性肺炎發(fā)生率，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。家庭參與式模式相比以護(hù)士為主導(dǎo)的傳統(tǒng)護(hù)理模式具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，在需要出院后持續(xù)康復(fù)的患者中具有極高的推廣價(jià)值。但后續(xù)如何確保照顧者的參與積極度及認(rèn)可度，充分調(diào)動(dòng)照顧者這一資源的力量，制訂切實(shí)可行的家庭參與方案，確保照顧者參與患者吞咽功能康復(fù)的安全性，建立簡(jiǎn)潔有效的家庭參與式模式評(píng)價(jià)指標(biāo)等仍是今后研究的重點(diǎn)。