孫 嵐 高錚錚 王小雪 陳惠子 王 芳 李立晶 張建敏

新生兒的麻醉管理一直是麻醉醫(yī)生面臨的棘手問題。在手術(shù)中維持正常的循環(huán)水平,是確保各個器官的灌注及有效供氧的基礎(chǔ)。由于新生兒的腦發(fā)育以及其他各臟器發(fā)育較不完全,器官的低灌注可能會使部分臟器的發(fā)育產(chǎn)生不可逆的損傷,從而影響預(yù)后,繼而增加新生兒的病死率。那么術(shù)中維持新生兒的循環(huán)穩(wěn)定,避免低血壓的發(fā)生尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒平均動脈血壓低于30mmHg(1mmHg=0.133kPa)時是足月期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病的主要危險因素,但是目前尚未對足月兒的正常血壓范圍有明確的定義[1]。腦功能的損傷程度與麻醉術(shù)后蘇醒密切相關(guān)。在新生兒手術(shù)的臨床工作中,麻醉醫(yī)生均會積極調(diào)整循環(huán)狀態(tài),盡力維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定,尤其避免低血壓的發(fā)生,但是仍有一部分新生兒在手術(shù)結(jié)束后存在低血壓的狀態(tài),所以本研究目的旨在探尋足月兒在新生兒期腹部手術(shù)后仍有低血壓發(fā)生的原因,收集患兒的術(shù)前一般情況以及術(shù)中情況,分析低血壓的危險因素,旨在為發(fā)現(xiàn)足月兒在新生兒期行腹部手術(shù)后仍出現(xiàn)低血壓的原因提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源:本研究已獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn){倫理學(xué)審批號:[2021]-E-228-R}?；仡櫺允占?019年1月～2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院在新生兒期(出生年齡≤28天)行腹部手術(shù)治療的足月兒。Olbrecht等[2]在足月兒低血壓與低腦氧飽和度之間關(guān)系的研究中對不同程度低血壓定義時發(fā)現(xiàn),輕度低血壓(平均動脈壓36～45mmHg)是時常發(fā)生的(62%),與低腦氧飽和度之間無明顯關(guān)聯(lián),但中重度低血壓與低腦氧飽和度有一定關(guān)聯(lián)。也有研究表明,當(dāng)平均動脈壓<33mmHg時會降低2歲以內(nèi)患兒的腦血流速度以及腦氧飽和度,從而影響腦灌注,進(jìn)而影響患兒的預(yù)后[3,4]。那么,結(jié)合前面所述研究中關(guān)于低血壓嚴(yán)重程度與腦氧飽和度之間關(guān)系中低血壓的定義。本研究中連續(xù)測量3次以上和(或)持續(xù)3min以上的平均動脈壓<36mmHg定義為足月兒新生兒期低血壓[2]。術(shù)中血壓測量采用的是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,患兒術(shù)后均返回普通病房采用無創(chuàng)血壓測量方式,研究中收集的是術(shù)后4h以內(nèi)的血壓變化情況。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生低血壓事件,分為低血壓組(n=45)和非低血壓組(n=124)。納入標(biāo)準(zhǔn):擇期行腹部手術(shù)的足月兒。排除標(biāo)準(zhǔn):①足月小樣兒、患有先天性心臟病、腎上腺區(qū)手術(shù)以及日間手術(shù)的患兒;②術(shù)后有感染性休克及嚴(yán)重腹脹等影響循環(huán)情況的患兒。最終納入研究的手術(shù)類型包括先天膽道閉鎖肝門空腸Roux-Y成形術(shù)、巨結(jié)腸改良根治術(shù)、腹膜后腫瘤切除術(shù)與開腹探查術(shù)及回腸切除腸吻合術(shù)等。

2.方法:所有患兒常規(guī)禁配方奶6h,禁母乳4h,禁飲2h,入室后常規(guī)進(jìn)行心電、脈搏氧飽和度及血壓監(jiān)測生命體征。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1～2mg/kg,芬太尼1μg/kg,順式阿曲庫銨0.1mg/kg,面罩加壓給氧,自主呼吸消失后進(jìn)行氣管插管;術(shù)中采用七氟烷單純吸入麻醉(吸入麻醉)或者七氟烷復(fù)合瑞芬太尼(0.2～0.3)μg/(kg·min)(靜吸復(fù)合麻醉)復(fù)合麻醉維持;術(shù)中常規(guī)采用小兒電解質(zhì)補(bǔ)給注射液維持液體補(bǔ)充,根據(jù)術(shù)中循環(huán)情況調(diào)整液體補(bǔ)充速度,術(shù)中若出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定,根據(jù)術(shù)中情況使用血管活性藥物或輸血方式維持循環(huán)穩(wěn)定,以保證患兒的麻醉手術(shù)安全。所有患兒均順利完成手術(shù)操作并且循環(huán)穩(wěn)定地返回病房中進(jìn)行下一步治療。

3.觀察指標(biāo):通過查詢電子麻醉系統(tǒng)和病例系統(tǒng),收集兩組患兒的一般情況,包括性別、體重、日齡、母親孕產(chǎn)期情況;術(shù)前情況,包括術(shù)前是否感染;以及實(shí)驗(yàn)室檢查,包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、肌酐(creatinine, Crea)、血糖(blood glucose, Glu)以及白蛋白(albumin, Alb)水平;術(shù)中情況,包括麻醉維持方式、麻醉分級、術(shù)中用藥及補(bǔ)液情況、術(shù)中是否發(fā)生低血壓、是否發(fā)生低體溫(<35℃)、手術(shù)方式(是否氣腹)、手術(shù)等級以及手術(shù)時間[5]。比較兩組患兒以上各項指標(biāo)的差異,并通過統(tǒng)計學(xué)分析新生兒術(shù)后發(fā)生低血壓的危險因素。

結(jié) 果

經(jīng)過系統(tǒng)回顧病例,共收集了377例患兒的圍術(shù)期資料,排除術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不全及病史資料不全者,最終本研究納入169例患兒進(jìn)行分析,術(shù)后低血壓總體發(fā)生率為26.6%(45例),其中,有9例患兒通過單次給予多巴胺糾正低血壓,有2例患兒術(shù)中進(jìn)行了輸血。

1.單因素Logistic回歸分析:結(jié)果顯示,與非低血壓組比較,體重、出生時母親是否為高齡產(chǎn)婦、術(shù)中是否出現(xiàn)低血壓、術(shù)中出血與不同麻醉維持方式,共5個自變量的單因素回歸P<0.2,進(jìn)而納入多因素Logistic回歸分析,詳見表1。

表1 兩組患兒的單因素Logistic回歸分析

2.多因素Logistic回歸分析:糾正了體重、高齡產(chǎn)婦和出血因素后,結(jié)果顯示,術(shù)中出現(xiàn)低血壓、吸入麻醉(相比靜吸復(fù)合麻醉)是術(shù)后發(fā)生低血壓的獨(dú)立危險因素(P<0.05),術(shù)中低血壓OR值為38.84(95%CI:8.775～171.907);吸入麻醉OR值為2.605(95%CI:1.031～6.586),詳見表2。

表2 術(shù)后低血壓危險因素的多因素Logistic回歸分析

3.兩組患兒的七氟烷呼氣末濃度比較:根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果,本研究對兩組患兒的七氟烷呼氣末濃度進(jìn)行了統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)低血壓組患兒的七氟烷呼氣末濃度明顯高于非低血壓組(2.57% vs 2.81%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見圖1。

討 論

在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院新生兒手術(shù)中多采用單純吸入七氟烷維持麻醉(單純吸入麻醉),也有一部分會采取七氟烷復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)輸注(靜吸復(fù)合麻醉)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示,與靜吸復(fù)合麻醉比較,術(shù)中單純吸入麻醉的方式下術(shù)后發(fā)生低血壓的概率增加1.605倍,這可能是由于復(fù)合瑞芬太尼時會相對減少吸入麻醉藥物的使用。本研究也統(tǒng)計了單純吸入麻醉(低血壓組)比靜吸復(fù)合麻醉(非低血壓組),七氟烷呼氣末濃度明顯增高,說明瑞芬太尼可以輔助七氟烷的麻醉鎮(zhèn)痛作用,使得循環(huán)更加穩(wěn)定。雖然目前瑞芬太尼在新生兒中使用屬于超說明書應(yīng)用,但是已有研究證明,瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷可以安全應(yīng)用于新生兒手術(shù)中,使術(shù)中循環(huán)更加穩(wěn)定,與本研究結(jié)果一致[6～8]。

本研究的結(jié)局指標(biāo)為新生兒麻醉手術(shù)結(jié)束后是否仍有低血壓狀態(tài),研究收集了術(shù)前貧血指標(biāo)、腎功能指標(biāo)以及白蛋白等,單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,與術(shù)后低血壓的發(fā)生沒有直接的相關(guān)性,可能原因是大部分患兒在術(shù)前的貧血程度以及腎功能損傷程度均經(jīng)過糾正治療,導(dǎo)致數(shù)據(jù)差異不明顯。由多因素Logistic回歸模型中可知,與術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定的新生兒比較,術(shù)中有低血壓情況出現(xiàn)的新生兒手術(shù)結(jié)束后仍會發(fā)生低血壓的概率大大增加。

術(shù)中低血壓是造成非心臟手術(shù)后心肌缺血損傷的重要原因之一[9]。成年患者低血壓時會通過增加心率來代償?shù)脱獕阂鸬臋C(jī)體變化,而在嬰兒中這種情況更為常見,但是心動過速會增加心肌耗氧量,會進(jìn)一步加重低血壓導(dǎo)致的心肌缺血,造成心肌的再損傷。雖然目前研究表明低血壓與低灌注并不能完全劃等號,但是在一項回顧研究中發(fā)現(xiàn),低血壓的發(fā)生是患兒發(fā)生圍術(shù)期認(rèn)知功能和行為改變的獨(dú)立危險因素[10～12]。也有研究發(fā)現(xiàn),灌注良好的極低體重新生兒可以存在允許性低血壓的發(fā)生,可與正常血壓的新生兒預(yù)后一致,但是經(jīng)過治療后的低血壓與病死率直接相關(guān),是不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

有研究報道,血糖<2.8mmol/L及pH<7.2,左心室卒中指數(shù)小于正常范圍是早產(chǎn)兒動脈低血壓綜合征的危險因素[13]。但本研究中兩組患兒血糖比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是由于大部分患兒術(shù)前已經(jīng)糾正了低血糖。

本研究存在一定的不足:①本研究在收集數(shù)據(jù)時未收集尿量,導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失;②部分?jǐn)?shù)據(jù)收集可能存在偏差(如出血量);③本研究納入的是足月兒,對于早產(chǎn)兒或者低出生體重兒的低血壓發(fā)生危險因素還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述,術(shù)中發(fā)生低血壓、單純吸入麻醉維持是足月兒腹部手術(shù)后低血壓發(fā)生的獨(dú)立危險因素。麻醉醫(yī)生在管理新生兒手術(shù)時,應(yīng)充分掌握患兒情況,應(yīng)及時關(guān)注并糾正新生兒術(shù)中的循環(huán)狀態(tài),采用對循環(huán)影響較小的麻醉藥物,盡量減少低血壓的發(fā)生。