馮曉慧 朱正秋

食管癌(esophageal carcinoma, EC)是國內(nèi)外較為多見的消化道惡性腫瘤,據(jù)《2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》報(bào)道,其發(fā)生率和病死率在所有惡性腫瘤中分別位居第7位和第6位[1]。食管癌有兩種主要的組織學(xué)亞型,即食管腺癌(esophageal adenocarcinoma, EAC)和食管鱗狀細(xì)胞癌(esophagus squamous cell carcinoma, ESCC),全球范圍內(nèi)超過85%的食管癌病例的病理分型為ESCC[2]。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū),預(yù)計(jì)每年新發(fā)和死亡病例約占全球1/2,且大部分為鱗癌[3]。早期癥狀隱匿,明確診斷時(shí)已達(dá)中晚期,治療緩解率低和局部復(fù)發(fā)率高均是食管癌患者預(yù)后不良、生存率低的原因[4]。

近年來,隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICIs)的出現(xiàn),多項(xiàng)臨床試驗(yàn)均報(bào)道了程序性死亡受體-1/死亡受體配體-1 (programmed death-1/programmed death-ligand 1, PD-1/PD-L1)在晚期ESCC患者中的顯著臨床益處。Kojima等[5]證實(shí)了帕博利珠單抗相比于化療可以明顯延長(zhǎng)食管癌患者的總生存期(overall survival, OS)。ESCORT-1、CheckMate-648等Ⅲ期臨床試驗(yàn)的開展,驗(yàn)證了抗PD-1/PD-L1藥物對(duì)食管癌患者有顯著生存獲益[6,7]。KEYNOTE-590、ESCORT-1st等研究,確立了免疫聯(lián)合化療在食管癌一線治療中的地位[8,9]。盡管免疫制劑為食管癌提供了新的選擇,但實(shí)際僅有部分患者可以從免疫治療中獲得較好的療效獲益[10]。因此,需要探索更多能應(yīng)用于預(yù)測(cè)晚期ESCC免疫治療后療效的生物學(xué)標(biāo)志物,以便篩選出經(jīng)免疫治療能獲得良好療效及生存獲益的人群。

研究表明,營養(yǎng)和炎癥在癌癥進(jìn)展和預(yù)后中起著重要作用[11]。腫瘤微環(huán)境,尤其是炎性反應(yīng)在大部分腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起到關(guān)鍵作用,還影響免疫監(jiān)測(cè)和治療反應(yīng)[12,13]。近年來,反映全身炎性反應(yīng)的外周血標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)已被多項(xiàng)研究證實(shí)可以預(yù)測(cè)接受ICIs治療的多種癌癥患者的預(yù)后[14,15]。對(duì)采用免疫治療的非小細(xì)胞肺癌患者,治療前較高的NLR及NLR的動(dòng)態(tài)變化(dynamic NLR, dNLR)與患者的療效顯著相關(guān)[16]。但由于抗PD-1抗體聯(lián)合化療治療晚期ESCC被選擇納入一線治療方案時(shí)間尚短,目前關(guān)于NLR水平與近期療效的相關(guān)性的研究較少,且大多數(shù)研究只關(guān)注基線期NLR,未對(duì)一線采用免疫治療聯(lián)合化療晚期ESCC的NLR進(jìn)行縱向評(píng)估,未研究NLR在治療過程中的動(dòng)態(tài)變化與近期療效的相關(guān)性。因此,本研究旨在探索一線采用免疫聯(lián)合化療的晚期ESCC患者NLR及dNLR與近期療效之間的關(guān)系,以探究NLR是否為一個(gè)可靠、方便、微創(chuàng)的預(yù)后指標(biāo),可以用于預(yù)測(cè)晚期ESCC患者一線接受免疫治療聯(lián)合化療的近期療效。

資料與方法

1.研究對(duì)象:選取2019年9月～2022年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的一線接受免疫治療聯(lián)合化療的晚期ESCC患者62例進(jìn)行回顧性研究,其中男性49例,女性13例。在每次治療前,所有患者均進(jìn)行醫(yī)患溝通并簽署相應(yīng)的知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)組織學(xué)病理確診為鱗癌的Ⅲb～Ⅳ期的食管癌患者,臨床資料記錄完整,實(shí)驗(yàn)室檢查均在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行;②一線應(yīng)用卡瑞利珠單抗免疫治療聯(lián)合紫杉醇及鉑類化療,且治療2個(gè)周期以上;③有完整的影像學(xué)資料,治療期間間隔2個(gè)周期于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查胸腹部CT或MRI;④預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有食管癌以外的其他惡性腫瘤、血液或免疫系統(tǒng)疾病;②接受治療前2周內(nèi)有急性感染、炎癥病史;③臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料不完整。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(倫理學(xué)審批號(hào):XYFY-2023-KL207)。

2.臨床資料收集:①一般資料:治療時(shí)的年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、吸煙史、飲酒史等;②腫瘤特征:原發(fā)部位、腫瘤分期、復(fù)發(fā)情況等;③實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查:第1周期治療前、第3周期治療前患者的NLR值及胸腹部CT/MRI評(píng)估結(jié)果。

3.NLR與dNLR計(jì)算與分組:NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(L)。將第1周期用藥前所測(cè)得的NLR定義為治療前NLR(NLR0),將第3個(gè)周期用藥前所測(cè)得的NLR定義為治療后NLR(NLR2)。dNLR以第3個(gè)周期治療前NLR與第1周期治療前NLR差值的百分比表示,即dNLR(%)=(NLR2-NLR0)×100%。根據(jù)受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,計(jì)算NLR最佳截?cái)嘀?將研究對(duì)象分為高NLR組和低NLR組。根據(jù)治療2個(gè)周期后dNLR水平,將研究對(duì)象分為dNLR≥30%組和dNLR<30%組。

4.近期療效評(píng)價(jià):所有患者在免疫治療聯(lián)合化療前均行CT/MRI評(píng)估靶病灶,治療2個(gè)周期后復(fù)查,以對(duì)患者的病情進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST)1.1版進(jìn)行療效評(píng)價(jià),分為完全緩解(complete remission, CR)、部分緩解(partial remission, PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)和疾病進(jìn)展(progression of disease, PD)。以疾病控制率(disease control rate, DCR)評(píng)價(jià)近期療效,DCR(%)=(CR+PR+SD)例數(shù)/可評(píng)價(jià)患者例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1.治療前NLR預(yù)測(cè)患者近期療效的ROC曲線分析:將62例ESCC患者應(yīng)用兩個(gè)周期免疫治療聯(lián)合化療后的近期療效分為疾病進(jìn)展和無進(jìn)展兩組。繪制ROC曲線,狀態(tài)變量設(shè)定為患者的近期療效,檢驗(yàn)變量設(shè)定為第1周期用藥前的NLR。據(jù)分析,ROC曲線下面積為0.776(95% CI:0.653～0.872,P=0.002),表明以治療前NLR預(yù)測(cè)患者近期療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NLR最佳截?cái)嘀禐?.65,其預(yù)測(cè)敏感度與特異性分別為73.5%和76.9%。根據(jù)最佳截?cái)嘀捣譃楦逳LR組(NLR≥2.65,n=23)和低NLR組(NLR<2.65,n=39),詳見圖1。

圖1 治療前NLR預(yù)測(cè)ESCC患者近期療效的ROC曲線

2.治療前兩組不同NLR水平的ESCC患者臨床特征比較:高NLR組和低NLR組的ESCC患者性別、吸煙史、飲酒史、原發(fā)灶部位、臨床分期、復(fù)發(fā)或初治人數(shù)所占比例使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析顯示,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。不同NLR水平的ESCC患者的年齡、BMI經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析顯示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高NLR組與低NLR組患者臨床特征比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 治療前不同NLR水平ESCC患者的臨床特征比較

3.不同NLR水平的ESCC患者短期療效分析:不同NLR水平患者療效等級(jí)經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)結(jié)果顯示,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-2.901,P=0.004)。低NLR組患者經(jīng)治療后的DCR為92.3%,高NLR組患者經(jīng)治療后的DCR為56.5%,兩組患者的DCR經(jīng)Fisher確切概率法分析顯示,高NLR組患者的DCR明顯低于低NLR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002),詳見表2。

表2 不同NLR水平的ESCC患者短期療效比較[n(%)]

4.不同dNLR水平患者療效分析:不同dNLR水平的兩組患者的近期療效經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析顯示,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-2.140,P=0.032)。dNLR<30%組患者的DCR為88.6%,dNLR≥30%組患者的DCR為55.6%,兩組患者的DCR經(jīng)Fisher確切概率法分析顯示,dNLR≥30%組患者的DCR明顯低于dNLR<30%組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007),詳見表3。

表3 不同dNLR水平的ESCC患者短期療效比較[n(%)]

結(jié) 果

近年來對(duì)晚期ESCC患者的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中,抗PD-1/PD-L1抗體展現(xiàn)了顯著的治療效果,并由于其較好的療效,抗PD-1/PD-L1抗體成為食管鱗癌治療的重要手段之一,在一線療法中被用于治療晚期ESCC。然而目前能夠用于預(yù)測(cè)食管鱗癌免疫治療聯(lián)合化療療效的生物學(xué)標(biāo)志物尚不成熟。有幾種分子和基因組生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)多種癌癥類型的ICIs具有預(yù)測(cè)價(jià)值,包括PD-L1表達(dá)水平、腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden,TMB)等[17]。然而,以上生物學(xué)標(biāo)志物卻受到腫瘤組織的獲取限制,此外,不同檢驗(yàn)平臺(tái)及評(píng)價(jià)系統(tǒng)均有不同的陽性臨界值,檢測(cè)費(fèi)用也較高。外周血與原發(fā)癌腫之間存在同源性,且操作簡(jiǎn)易,可實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行評(píng)估,臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值高。腫瘤局部環(huán)境包含細(xì)胞效應(yīng)器及炎性介質(zhì)這兩種重要組成部分,它們參與了惡性細(xì)胞的遷移、侵襲和轉(zhuǎn)移,而NLR是腫瘤免疫微環(huán)境的重要組成部分,并在腫瘤相關(guān)免疫中發(fā)揮作用[18,19]。

應(yīng)用抗CTLA-4和抗PD-1治療的黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌患者基線期NLR>5與無進(jìn)展生存時(shí)間(progression-free survival, PFS)和OS降低相關(guān)[20]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,食管癌患者的預(yù)處理NLR升高與腫瘤預(yù)后不良相關(guān)。而在本研究中,在晚期ESCC一線采用免疫治療聯(lián)合化療的患者中,根據(jù)治療前NLR與患者近期療效繪制ROC曲線,設(shè)定2.65作為NLR的截?cái)嘀?。基線期高NLR組(NLR≥2.65)經(jīng)治療后DCR為56.5%,低于低NLR組(NLR<2.65)的92.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示基線期高NLR水平與食管癌患者免疫治療聯(lián)合化療近期療效不佳相關(guān)。

此外,本研究不僅關(guān)注基線期NLR,還縱向探索了兩個(gè)周期免疫治療聯(lián)合化療后dNLR水平與晚期ESCC患者近期療效的關(guān)系。dNLR≥30%組患者的DCR為55.6%,明顯低于dNLR<30%組的88.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示dNLR水平與食管癌免疫治療聯(lián)合化療的近期療效相關(guān),治療過程中NLR降低往往預(yù)示著更佳的近期療效。

本研究仍存在一定的局限性:(1)本研究為單中心研究及回顧性研究,可能存在一定程度的偏倚和混雜因素,還需在更大樣本量的多中心臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步驗(yàn)證。(2)由于一線采用免疫治療被寫入晚期ESCC治療指南時(shí)間尚短,故臨床上使用該療法的患者隨訪時(shí)間均較短,所以本文僅研究了近期療效,未來將繼續(xù)隨訪患者的PFS及OS,探究NLR是否與遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。(3)外周血參數(shù)受許多其他因素的影響,免疫治療聯(lián)合化療可能存在骨髓抑制,但本研究選取下一周期給藥前患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù),盡量度過骨髓抑制期。

綜上所述,基線期較低的NLR水平及治療兩個(gè)周期后NLR水平的降低預(yù)示著更佳的近期療效,基線NLR水平及治療過程中dNLR的水平可預(yù)測(cè)晚期ESCC一線應(yīng)用免疫治療聯(lián)合化療的近期療效,為能夠篩選出經(jīng)免疫治療后能獲得最大受益的人群提供經(jīng)濟(jì)、可靠、微創(chuàng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。