韓 韜 吳云鷹 柳 政 葉 英

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury, TBI)是重癥醫(yī)學(xué)科常見疾病,具有發(fā)病急、進展快、致殘率高等特點,以顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)上升為主要病理生理改變,是影響預(yù)后的重要因素,因此,監(jiān)測ICP變化可利于早期預(yù)警患者顱內(nèi)病情變化,為治療方案的制定及實施提供參考[1～3]。目前臨床中ICP監(jiān)測的方式較多,包括腦室內(nèi)壓力監(jiān)測、眼壓計眼內(nèi)壓監(jiān)測、體感誘發(fā)電位無創(chuàng)ICP等[3]。有創(chuàng)ICP監(jiān)測仍被公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”,但是具有創(chuàng)傷性、費用高、并發(fā)癥較多等缺點,未在臨床上得到廣泛應(yīng)用[4]。隨著重癥超聲技術(shù)的不斷進步,超聲監(jiān)測視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter, ONSD)具有無創(chuàng)、床旁、快捷、低廉等優(yōu)勢,被認(rèn)為可以用于監(jiān)測ICP水平[5]。但其在不同ICP水平下與有創(chuàng)ICP的相關(guān)性沒有明確的描述。本研究選擇放置腦室ICP監(jiān)測導(dǎo)管的TBI患者,分析不同時間點有創(chuàng)ICP監(jiān)測與超聲ONSD之間的關(guān)系,并分析超聲ONSD預(yù)測ICP增高的最佳臨界值,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:選取2018年1月～2021年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診重醫(yī)學(xué)科和宿遷市鐘吾醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的TBI患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②顱腦外傷符合開顱手術(shù)指征,并放置腦室ICP監(jiān)測導(dǎo)管行有創(chuàng)ICP監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重眼外傷、青光眼等眼科疾病或既往接受過眼科手術(shù)者;②有視神經(jīng)疾病史;③超聲顯示視神經(jīng)鞘邊界不清。最終納入61例患者,其中男性33例,女性28例;受傷原因:車禍傷31例,摔倒傷15例,墜落傷9例,打擊傷6例。病種分類:硬腦膜外血腫伴腦疝12例,硬膜下血腫伴腦疝20例,腦挫裂傷11例,腦腫脹8例,蛛網(wǎng)膜下腔出血5例,彌漫性軸索傷5例。本研究得到宿遷市鐘吾醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號:2020-倫理審查-009)。

2.觀察指標(biāo):收集年齡、性別、身高、體重等資料,并計算體重指數(shù)(bady mass index, BMI),BMI=體重/身高2(kg/m2)。

3. ONSD數(shù)據(jù)測量和ICP的記錄:患者均因病情需要于顱腦手術(shù)中經(jīng)側(cè)腦室放置腦室型ICP監(jiān)測探頭。患者取仰臥位,根據(jù)病情選擇一側(cè)以發(fā)際線后3cm(或眉弓上11cm)、中線旁2.5cm作為腦室型ICP探頭置入點,將帶ICP監(jiān)測探頭的腦室外引流管沿骨孔垂直于雙側(cè)外耳道連線方向置入,探頭置入深度一般為距離皮緣6.5～7.5cm,見腦脊液流出后固定引流管接引流袋,將ICP監(jiān)測探頭的顱外端接口與傳感器及監(jiān)測儀(Codman,美國強生公司)相連接,傳感器固定于頭部?；颊唢B腦損傷術(shù)后入室時予以充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜目標(biāo)躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)-2～0分。患者于入室后1h、入室后首次使用甘露醇前0.5h、使用甘露醇后0.5h,記錄腦室型ICP監(jiān)測ICP值,并同時運用超聲測量患者ONSD值。測量時,保持患者平臥位、閉上雙眼。操作中使用飛利浦Sparq的超聲探頭為12-4MHz,操作人員將提前備好的無菌透明膜覆蓋于患者的眼瞼,并對其涂抹充足的硅膠,避免對患者的眼瞼產(chǎn)生施壓,操作人員需要手持探頭置患者的眼瞼中部,并橫向掃查,雙眼均需要掃查測量3次,計算6次的平均值作為該患者ONSD的最終測量值。精確測量至0.01mm。詳見圖1。

圖1 超聲視神經(jīng)鞘直徑測量

4.分組:根據(jù)美國第4版《重型顱腦損傷救治指南》給出的ICP增高需干預(yù)的閾值是22mmHg[6]。以入室1h腦室型ICP監(jiān)測ICP值進行分組,分為4組,即A組(ICP 5～15mmHg)、B組(ICP 16～21mmHg)、C組(ICP 22～40mmHg)和D組(ICP>40mmHg)。

結(jié) 果

1.各組患者的臨床資料比較:各組間性別、年齡、BMI比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。入室1h顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果顯示,4組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);入室1h超聲視神經(jīng)鞘測量結(jié)果顯示,4組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 各組患者的臨床資料比較

2.超聲檢查ONSD結(jié)果與ICP相關(guān)性分析:本研究對61例患者進行183次測量,繪制ICP與ONSD散點圖,發(fā)現(xiàn)ONSD與ICP具有一定的相關(guān)性,但并不呈線性相關(guān),詳見圖2。當(dāng)ICP>40mmHg時,ONSD與ICP相關(guān)性不大(圖3)。當(dāng)ICP≤40mmHg時,ONSD與ICP有相關(guān)性(r=0.838,P<0.001),詳見圖4～圖6。

圖2 超聲視神經(jīng)鞘直徑與有創(chuàng)顱內(nèi)壓相關(guān)性的散點圖

圖3 有創(chuàng)顱內(nèi)壓>40mmHg與超聲視神經(jīng)鞘直徑相關(guān)性散點圖

圖4 有創(chuàng)顱內(nèi)壓5～15mmHg與超聲視神經(jīng)鞘直徑相關(guān)性散點圖

圖5 有創(chuàng)顱內(nèi)壓16～21mmHg與超聲視神經(jīng)鞘直徑相關(guān)性散點圖

圖6 有創(chuàng)顱內(nèi)壓22～40mmHg與超聲視神經(jīng)鞘直徑相關(guān)性散點圖

3.ONSD診斷顱內(nèi)高壓的效能:選擇ICP≤40mmHg的數(shù)據(jù)采用ROC曲線進行分析,結(jié)果顯示,ONSD診斷ICP增高(ICP≥22mmHg)的最佳臨界值為5.24mm,曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.992,95% CI為0.966～0.999,P<0.001,即用超聲測量的患者雙眼ONSD均值>5.24mm時,認(rèn)為該患者顱內(nèi)高壓。此時陽性預(yù)測值為96.3%,陰性預(yù)測值為97.1%,敏感度為96.3%,特異性為97.1%,詳見圖7。

圖7 利用超聲視神經(jīng)鞘直徑判斷顱內(nèi)壓增高的ROC曲線

4.各組患者不同時間點的ICP、ONSD比較:僅對ICP≤40mmHg的A組、B組和C組進行比較,在不同時間點3組間ICP值、ONSD值比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);組內(nèi)比較使用甘露醇后0.5h ONSD值、ICP值較使用甘露醇前0.5h,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 詳見表2、表3。

表2 各組患者不同時間點的顱內(nèi)壓比較

表3 各組患者不同時間點的超聲視神經(jīng)鞘直徑比較

結(jié) 果

TBI是一種由外力引起的大腦功能的改變,造成顱內(nèi)高壓,導(dǎo)致腦灌注、腦組織代謝惡化,是致殘、致死亡的最主要創(chuàng)傷原因[7～9]。針對《重型顱腦損傷救治指南》建議,使用ICP監(jiān)測可以指導(dǎo)TBI患者救治,并將患者2周內(nèi)的病死率大幅度降低[10]。

近年來超聲測量ONSD監(jiān)測ICP增高已成為醫(yī)療界的熱點[11]。視神經(jīng)鞘為3層腦膜結(jié)構(gòu),由硬腦膜﹑軟腦膜、蛛網(wǎng)膜延續(xù)組成[12]。解剖學(xué)研究顯示,當(dāng)ICP增高時,視神經(jīng)鞘內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔隨之?dāng)U張,ONSD隨之?dāng)U大[13]。顱腦損傷患者的ICP增高在很大程度上將擴大蛛網(wǎng)膜下腔周圍視神經(jīng)鞘,此時給予患者超聲ONSD檢查,極易將擴大的腦脊髓液腔進行識別判斷[14,15]。本研究對61例患者共計進行183次測量,繪制ICP與ONSD對應(yīng)關(guān)系散點圖,發(fā)現(xiàn)ONSD與ICP具有一定的相關(guān)性,但并不呈線性相關(guān)。根據(jù)正常ICP值(5～15mmHg)、ICP增高需干預(yù)閾值(22mmHg)及可能導(dǎo)致腦疝的ICP值(>40mmHg)分為4組進一步分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)ICP≤40mmHg時,ONSD與ICP有相關(guān)性(r=0.838,P<0.001)[6,16,17]。分析其原因,主要是由于當(dāng)患者的ICP增高時,蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的壓力隨之升高,導(dǎo)致患者的蛛網(wǎng)膜下腔呈現(xiàn)擴張趨勢,超聲ONSD檢查下表現(xiàn)較為顯著[18]。當(dāng)ICP>40mmHg時,蛛網(wǎng)膜下腔急劇擴張趨勢逐漸減弱,視神經(jīng)鞘無法隨ICP增長繼續(xù)擴張,這與Hansen等[19]研究結(jié)果基本一致,其研究認(rèn)為當(dāng)ICP持續(xù)增高并超過一定壓力范圍,ONSD急劇膨脹,但由于膨脹空間等原因,導(dǎo)致ONSD與ICP相關(guān)性變差。

目前無論是國內(nèi)還是國外針對超聲ONSD的測量預(yù)測ICP增高仍有許多問題有待于進一步研究,如既往的研究樣本量相對較小,以超聲測量ONSD值診斷ICP升高的標(biāo)準(zhǔn)暫無定論[20]。美國第4版《重型顱腦損傷救治指南》中指出,ICP增高需干預(yù)閾值是22mmHg,超過22mmHg將會顯著增加患者的病死率[6]。本研究以ICP為22mmHg作為評估ICP增高的節(jié)點,分析ONSD的閾值。研究顯示,ONSD診斷ICP增高(ICP>22mmHg)的最佳臨界值為5.24mm,AUC為0.992,95% CI為0.966～0.999,P<0.001,此時敏感度為96.3%,特異性為97.1%,陽性預(yù)測值為96.3%,陰性預(yù)測值為97.1%。此與部分研究者認(rèn)為超聲測量下ONSD≥5.0mm可以作為ICP增高的最佳閾值稍有偏差,還需要開展更大樣本量的研究。

本研究每個患者均選擇入室后1h、甘露醇使用前0.5h和甘露醇使用后0.5h 3個時間點進行ONSD測量,并記錄對應(yīng)的ICP監(jiān)測指標(biāo),將測量結(jié)果分為4組,對ICP≤40mmHg的3組進行比較發(fā)現(xiàn)在不同時間點3組間ICP值、ONSD值比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),組內(nèi)比較使用甘露醇后0.5h ONSD值、ICP值較使用甘露醇前0.5h比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),結(jié)果與吳楚偉等[21]研究結(jié)論基本一致,說明超聲ONSD測量可以相對準(zhǔn)確地反映ICP的變化情況,可以有效地反映輕、中、重不同程度的ICP水平且測量易于床旁重復(fù),簡便易行,可為臨床治療決策提供依據(jù),具有較高的臨床應(yīng)用價值,但不同水平ICP對應(yīng)的ONSD閾值仍需要在后續(xù)研究中繼續(xù)予以驗證。

綜上所述,超聲ONSD是一種安全﹑有效的無創(chuàng)ICP監(jiān)測方法,通過對TBI患者應(yīng)用超聲ONSD測量判斷ICP的水平,可信度較高,尤其適用于急重癥患者的ICP監(jiān)測,可為臨床醫(yī)生的降顱壓治療、降顱壓效果的評判提供可靠的依據(jù),但本研究也發(fā)現(xiàn)ONSD測量判斷ICP水平也存在一定的局限性,尤其對ICP>40mmHg時ONSD并不能完全與ICP呈正相關(guān),需要臨床醫(yī)生對治療決策進行綜合判斷。