李 寧 張樹華 唐 姍 解婷婷 劉 陽 闞艷敏 劉愛東

腦卒中是我國居民死亡的首要病因,而動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的破裂則是導(dǎo)致腦卒中的主要原因之一,因此,盡早識(shí)別斑塊的易損性至關(guān)重要[1,2]。超聲是頸動(dòng)脈斑塊的主要檢查方法,其中常規(guī)超聲(conventional ultrasound, CUS)、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)及剪切波彈性(shear wave elasticity, SWE)技術(shù)等可以從斑塊負(fù)荷、斑塊硬度和成分、斑塊內(nèi)新生血管等多角度全面評(píng)估斑塊的易損性[3]。本研究旨在通過構(gòu)建基于多模態(tài)超聲的缺血性腦卒中決策樹診斷模型,并對(duì)其診斷效能進(jìn)行評(píng)價(jià),為臨床對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊的早期識(shí)別提供新的診斷思路。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:回顧性選取2020年1月～2022年2月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院住院的頸動(dòng)脈斑塊患者113例,其中男性80例,女性33例,患者年齡43～78歲,平均年齡為61.62±8.60歲,分為癥狀組(n=60)與非癥狀組(n=53)。納入標(biāo)準(zhǔn):①癥狀組患者為近6個(gè)月內(nèi)有斑塊同側(cè)缺血性腦卒中癥狀(一側(cè)面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為單側(cè)前循環(huán)供血區(qū)缺血性梗死灶發(fā)作者[4,5];②CUS檢查斑塊厚度≥2.5mm者;③斑塊平行于頸動(dòng)脈長軸生長且能配合完成CEUS檢查及SWE檢查者[6～8]。排除標(biāo)準(zhǔn):①因斑塊內(nèi)鈣化、患者配合差等原因,超聲圖像顯示效果不佳者;②對(duì)雞蛋、牛奶等過敏無法行CEUS者;③患者本人或家屬拒絕參加此研究者。

2.臨床資料的收集:記錄患者的年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、是否吸煙及飲酒,是否患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病,是否有腦血管疾病家族史。

3.超聲數(shù)據(jù)的收集:應(yīng)用日本佳能Aplio i800超聲儀,探頭i18LX5,頻率(5～18)MHz。造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(Sono Vue)。

CUS檢查:受檢者取平臥位,探頭自頸總動(dòng)脈起始處向上橫切及縱切連續(xù)掃查頸動(dòng)脈全程,選擇最厚的可疑責(zé)任斑塊用于觀察和分析,于斑塊清晰顯示時(shí)凍結(jié)圖像,在斑塊長軸切面分為近心段、中部、遠(yuǎn)心段(圖1)。記錄斑塊位置(以斑塊大部分所處位置為斑塊定位,包括頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈)、長度、厚度、回聲(均質(zhì)低回聲、均質(zhì)等回聲、不均質(zhì)回聲)、鈣化(有、無)、極低回聲區(qū)(有、無)、潰瘍(有、無)等。易損斑塊的CUS特征為潰瘍型斑塊、斑塊內(nèi)部具有低回聲或低至無回聲特征[9]。

圖1 斑塊長軸切面分段示意圖

CEUS檢查:經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.6ml聲諾維,繼以5.0ml 0.9%氯化鈉溶液快速?zèng)_注,實(shí)時(shí)觀察并連續(xù)存儲(chǔ)圖像,陸續(xù)補(bǔ)充造影劑0.8ml保證濃度。對(duì)目標(biāo)斑塊進(jìn)行緩慢勻速的橫、縱切面掃查,分別記錄斑塊近心段、中部、遠(yuǎn)心段的增強(qiáng)特點(diǎn)。增強(qiáng)級(jí)別判讀標(biāo)準(zhǔn):①0級(jí):斑塊內(nèi)無增強(qiáng);②1級(jí):斑塊內(nèi)見點(diǎn)狀增強(qiáng);③2級(jí):斑塊見多個(gè)點(diǎn)狀或1～2條線樣增強(qiáng);④3級(jí):斑塊內(nèi)見大面積線狀增強(qiáng),貫穿或大部分貫穿斑塊[10]。易損斑塊的CEUS特征為動(dòng)態(tài)移動(dòng)的高回聲光點(diǎn)從外膜到斑塊內(nèi),提示斑塊內(nèi)存在新生血管[9]。

SWE檢查:于短軸斑塊最厚處切換至長軸并啟動(dòng)剪切波模式,囑患者屏氣,保持圖像清晰且探頭不施壓,待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像,在斑塊長軸方向分段測(cè)量楊氏模量值(近心段、中部、遠(yuǎn)心段)。同一切面測(cè)量3次,取平均值。斑塊楊氏模量值越小,質(zhì)地越軟,易損性越高[7]。

所有操作均由一名高年資醫(yī)生獨(dú)立完成,同時(shí)臨床資料的收集由另一名醫(yī)生獨(dú)立完成。本研究通過華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):2020155)。

結(jié) 果

1.基線資料比較:兩組患者在年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、性別,是否吸煙、飲酒,糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病及家族史方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.超聲參數(shù)比較:(1)CUS參數(shù)比較:兩組患者在斑塊回聲、是否有極低回聲區(qū)、是否有鈣化方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);在斑塊的長度、厚度、位置、是否有潰瘍方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),詳見表2。(2)CEUS參數(shù)比較:兩組患者在斑塊中部及遠(yuǎn)心段增強(qiáng)級(jí)別方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);在近心段增強(qiáng)級(jí)別方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。(3)SWE參數(shù)比較:兩組患者在斑塊近心段、中部、遠(yuǎn)心段楊氏模量值方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),詳見表4。

表2 兩組患者的CUS參數(shù)比較

表3 兩組患者的CEUS參數(shù)比較[n(%)]

表4 兩組患者的SWE參數(shù)比較

3.缺血性腦卒中決策樹診斷模型的構(gòu)建及診斷效能評(píng)價(jià):(1)決策樹診斷模型構(gòu)建:以超聲參數(shù)為自變量,以是否為缺血性腦卒中為因變量,構(gòu)建基于CUS、CEUS、SWE及多模態(tài)超聲的缺血性腦卒中模型,其根節(jié)點(diǎn)分別為斑塊內(nèi)是否有極低回聲區(qū)、斑塊中部增強(qiáng)級(jí)別、斑塊中部楊氏模量值、斑塊中部楊氏模量值;10折交叉驗(yàn)證法顯示其誤判率分別為34.5%、44.2%、26.5%和12.2%,詳見圖2～圖5。

圖2 基于常規(guī)超聲決策樹模型

圖3 基于超聲造影決策樹模型

圖4 基于剪切波彈性決策樹模型

圖5 基于多模態(tài)超聲決策樹模型

(2)決策樹模型診斷效能評(píng)價(jià):對(duì)決策樹模型的診斷效能進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,基于多模態(tài)超聲所建立模型的綜合診斷效能最好,詳見表5。

表5 基于單一及多模態(tài)超聲所建決策樹模型的診斷效能評(píng)價(jià)

結(jié) 果

決策樹是一種簡單且應(yīng)用廣泛的預(yù)測(cè)方法,該方法不僅解決了傳統(tǒng)回歸模型中不能處理非線性和高度相關(guān)數(shù)據(jù)的難題,還同時(shí)考慮了缺失值,避免了部分傳統(tǒng)參數(shù)檢驗(yàn)的局限性,可以有效提高模型的預(yù)測(cè)能力,為臨床疾病的診斷及鑒別診斷提供依據(jù)[11,12]。目前關(guān)于應(yīng)用決策樹模型對(duì)頸動(dòng)脈斑塊易損性進(jìn)行識(shí)別的研究較少,本研究擬通過建立基于單一及多模態(tài)超聲技術(shù)的缺血性腦卒中決策樹預(yù)測(cè)模型,為臨床診斷及管理提供依據(jù)。

本研究中癥狀組斑塊的CUS特征主要表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲、斑塊內(nèi)含有極低回聲區(qū)及鈣化,與王秀玲等[13]和Hutcheson等[14]的研究一致,主要病理基礎(chǔ)為易損斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)成分并存在壞死核心,存在于纖維帽部分的鈣化引起纖維帽的破裂風(fēng)險(xiǎn)增加,誘發(fā)斑塊出血。國內(nèi)外研究表明,應(yīng)用CEUS識(shí)別頸動(dòng)脈斑塊中的新生血管數(shù)量并進(jìn)行分級(jí),可以精準(zhǔn)識(shí)別易損斑塊[8,15]。本研究中癥狀組與非癥狀組斑塊超聲造影級(jí)別比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,主要原因?yàn)殡S著頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的增厚直至斑塊的形成,其耗氧量逐漸增加,生理性新生血管無法維持斑塊內(nèi)的氧供,誘發(fā)病理性新生血管大量生成,并因此加劇了斑塊內(nèi)炎性細(xì)胞因子的循環(huán)、脂質(zhì)核心的擴(kuò)張及蛋白酶活化,導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血及破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。SWE通過檢測(cè)其在組織中的傳播速度,并得到楊氏模量值反映組織的硬度,組織硬度越大,其傳播速度就越快。本研究中癥狀組斑塊楊氏模量值明顯小于非癥狀組,表明易損斑塊組硬度較低,分析其原因?yàn)橐讚p斑塊內(nèi)新生血管、炎性細(xì)胞及脂質(zhì)成分較多,組織成分相對(duì)疏松[16]。

決策樹的原理為基于某種規(guī)則建立用于分類的一種樹結(jié)構(gòu),其中根節(jié)點(diǎn)作為樹的一級(jí)分支,起著至關(guān)重要的作用[17]。基于此,本研究中斑塊內(nèi)是否有極低回聲區(qū)、斑塊中部增強(qiáng)級(jí)別、斑塊中部楊氏模量值、斑塊中部楊氏模量值在易損斑塊的鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用,其中斑塊中部超聲特征的頻次最高,可以作為優(yōu)先觀察指標(biāo),分析其原因?yàn)?斑塊內(nèi)新生血管主要是在低氧刺激下由外膜的滋養(yǎng)血管芽生而來,隨著時(shí)間的延長逐漸向血管內(nèi)膜下生長,并隨著斑塊厚度的增加而增多,且本研究所選取斑塊最厚處均大部分位于斑塊中部,因此斑塊中部的超聲特征可以客觀地反映斑塊整體的穩(wěn)定性[18]。這與王練妹[19]的研究結(jié)果“斑塊內(nèi)應(yīng)力隨高度而增大,斑塊脫落概率也相應(yīng)增大”相符。同時(shí)本研究進(jìn)一步證實(shí)了SWE可以有效評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性,與既往報(bào)道一致[20]。另外,本研究還對(duì)決策樹模型的診斷效能進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,基于多模態(tài)超聲所建模型的綜合診斷效能最好,表明基于多模態(tài)超聲所建模型通過多種超聲技術(shù)間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),對(duì)于易損斑塊的鑒別診斷更勝一籌[21]。

本研究存在以下局限性:①樣本量較小,今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究;②缺少斑塊病理對(duì)照,在今后的工作中將進(jìn)一步完善。

綜上所述,本研究通過構(gòu)建基于多模態(tài)超聲的缺血性腦卒中的決策樹診斷模型,可以有效提高易損斑塊的檢出率,并為臨床管理提供理論依據(jù)。