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        “小膽囊,大問題”

        2023-08-12 18:15:57張曉
        家庭醫(yī)學(xué) 2023年13期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        張曉

        夏天來了,很多小伙伴已經(jīng)按捺不住想吃燒烤的心情了,但是飲食問題會(huì)引發(fā)一系列消化道疾病,膽囊炎就是其中常見的疾病之一。膽囊炎發(fā)作時(shí)會(huì)讓人痛不欲生,許多人因此深受折磨,也影響到自己的生活質(zhì)量。我們今天就來聊聊膽囊炎這個(gè)話題。

        什么是膽囊炎

        膽囊炎是由膽汁滯留和細(xì)菌感染引起的膽囊炎癥。當(dāng)膽囊管受結(jié)石或其他因素梗阻時(shí),導(dǎo)致膽汁排出障礙,細(xì)菌則在積聚的膽汁內(nèi)繁殖,進(jìn)而引發(fā)了膽囊炎癥。根據(jù)發(fā)病的急緩可分為急性和慢性膽囊炎。

        急性膽囊炎的病因包括膽囊管梗阻、膽汁淤積和細(xì)菌感染等,患者臨床表現(xiàn)一般為發(fā)熱、右上腹絞痛或右脅肋脹痛,可放射至肩背部,伴惡心嘔吐等胃腸道不適,嚴(yán)重者可兼有黃疸、墨菲征陽性(體格檢查診斷急性膽囊炎的重要證據(jù))等表現(xiàn)。一般抽血檢查可見血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。超聲檢查可見膽囊壁體積增大(膽囊橫徑≥4厘米)、膽囊壁水腫、膽囊壁增厚(≥3毫米)或毛糙。

        慢性膽囊炎一般是由長期存在的膽囊結(jié)石引起的膽囊慢性炎癥,或者是由于急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來?;颊吲R床表現(xiàn)差異較大,可表現(xiàn)為無癥狀、反復(fù)右上腹脹痛或不適、腹脹、暖氣、厭油膩感,右上腹部有輕度壓痛及叩擊痛等體征,也可出現(xiàn)炎癥的急性發(fā)作癥狀。典型腹部超聲檢查表現(xiàn)為膽囊壁增厚(壁厚≥3毫米)、毛糙,合并膽囊結(jié)石的患者可表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影。

        膽囊炎如何對癥治療呢

        對膽囊炎急性發(fā)作的患者,一般應(yīng)積極給予有效的解痙止痛治療來緩解患者的膽絞痛癥狀。推薦使用非甾體類止痛藥物f如雙氯芬酸和吲哚美辛)或鎮(zhèn)痛劑(如哌替啶)治療,常用解痙藥包括有阿托品、山莨菪堿(654-Ⅱ)、間苯三酚和曲匹布通等。因嗎啡可能促使十二指腸乳頭(Oddi)括約肌痙攣進(jìn)而增加膽管內(nèi)壓力,故一般禁用。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn),且抽血化驗(yàn)提示炎性指標(biāo)升高時(shí),可采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療;在明確致病菌后應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行精準(zhǔn)治療。同時(shí),患者應(yīng)嚴(yán)格禁食水,必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓;通過靜脈輸液對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

        慢性膽囊炎患者除了可以使用解痙止痛治療外,也可加用鈣離子通道拮抗劑(如匹維溴銨)治療與膽道功能紊亂有關(guān)的疼痛,同時(shí)可配合使用補(bǔ)充促進(jìn)膽汁合成和分泌的消化酶類藥物(如復(fù)方阿嗪米特腸溶片),以改善膽源性消化不良癥狀。

        膽囊炎能否服用中藥治療

        傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有著悠久歷史,可根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)辨證施治。中醫(yī)雖無急性膽囊炎及慢性膽囊炎的病名,但早在《內(nèi)經(jīng)》便有相關(guān)論述。根據(jù)急性膽囊炎右上腹疼痛為主的臨床表現(xiàn),中醫(yī)病名為“脅痛”;慢性膽囊炎右上腹脹滿或隱痛,伴見惡心、腹脹等表現(xiàn),中醫(yī)病名為“膽脹”。常用中成藥有消炎利膽片、膽寧片、膽舒膠囊及膽炎康膠囊等,主要作用是疏肝利膽、清熱祛濕,同時(shí)可配合中醫(yī)其他療法,如針灸、耳穴、藥物貼敷等,也有一定效果。

        膽囊結(jié)石膽囊炎能否選擇“溶石”或“碎石”治療

        根據(jù)膽囊內(nèi)是否存在結(jié)石,分成結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎。膽囊結(jié)石又分為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石以及膽色素結(jié)石。據(jù)調(diào)查,我國膽固醇結(jié)石占70%以上。國內(nèi)也有專家推薦對X線檢查陰性、膽囊收縮功能正常的膽囊膽固醇性結(jié)石患者,可考慮口服溶石治療,常用的藥物為熊去氧膽酸膠囊,但其臨床效果因人而異,一般不作為主要推薦的治療手段。

        至于體外沖擊波碎石治療和經(jīng)皮膽囊碎石溶石等,已被臨床證明基本無效,且可能導(dǎo)致膽管結(jié)石而誘發(fā)急性膽管炎或胰腺炎,臨床危險(xiǎn)性較大,同樣不做推薦。

        膽囊炎什么情況下需要手術(shù)治療呢

        目前大多數(shù)急性膽囊炎患者通過積極的非手術(shù)治療,癥狀可以獲得緩解,但少數(shù)急性膽囊炎重癥病例或并發(fā)膽囊積膿、壞疽、穿孔者,易導(dǎo)致感染加重,甚至發(fā)展為膿毒血癥、感染性休克并危及生命,因此,需要積極對患者膽囊炎的嚴(yán)重程度、全身狀況和并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評估,盡早判斷患者是否需要手術(shù)治療。

        對慢性膽囊炎患者,治療目標(biāo)為祛除病因、緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥。在保守治療的基礎(chǔ)上,如果出現(xiàn)以下表現(xiàn),則需考慮外科手術(shù)治療:①疼痛無緩解或反復(fù)發(fā)作,影響生活和工作者;②膽囊壁逐漸增厚達(dá)4毫米及以上,或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌者;③膽囊壁呈陶瓷樣改變;④膽囊結(jié)石逐年增多和增大或膽囊頸部結(jié)石嵌頓者,合并膽囊功能減退或障礙。

        膽囊炎可以選擇哪些手術(shù)治療方法

        目前膽囊炎手術(shù)治療方式根據(jù)是否切除膽囊,分為切膽類和保膽類治療兩類。

        第一類就是我們常見的膽囊切除術(shù),也就是對病變膽囊行根治性切除。主要方式有開腹膽囊切除、小切口膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。1882年,德國Langenbuch醫(yī)生開展了世界首例膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石獲得成功;1987年,法國Mouret醫(yī)生完成了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的切口小、創(chuàng)傷低、恢復(fù)快,現(xiàn)在已成為膽囊切除微創(chuàng)治療的首選手術(shù)方式。

        第二類是保膽類治療,可分為內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)(CGPC)、經(jīng)口膽囊超級(jí)保膽取石手術(shù)(POC-GBS)以及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)等。20世紀(jì)90年代,我國張寶善教授創(chuàng)立了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù),強(qiáng)調(diào)將膽道鏡技術(shù)與外科手術(shù)相結(jié)合治療膽囊疾病,適用于膽囊結(jié)石伴或不伴臨床癥狀、膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊息肉、膽囊結(jié)石(息肉)合并局限型膽囊腺肌癥的患者。但該項(xiàng)技術(shù)目前尚有爭議,主要是由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高,且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素,因此也有專家不建議對患者實(shí)施“保膽取石”等治療。

        經(jīng)口膽囊超級(jí)保膽取石手術(shù)是利用經(jīng)口胰膽管鏡直視技術(shù),經(jīng)膽總管進(jìn)入膽囊,以人體自然腔道為手術(shù)入路進(jìn)入膽囊,完成碎石取石。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是指經(jīng)身體的自然孔道(如胃、臍、陰道)置入軟性內(nèi)鏡,通過其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器材進(jìn)行消化道壁外的手術(shù),能夠做到腹壁無疤痕的美容效果。這兩項(xiàng)技術(shù)目前均處于起步階段,操作復(fù)雜并存在較多技術(shù)難點(diǎn),需要進(jìn)一步開展研究,臨床尚未推廣應(yīng)用。

        無論患者采取何種治療方式,除了要積極治療、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn),均需注意飲食和心理治療。建議患者以低脂肪、低膽固醇、適量蛋白和高維生素飲食為宜,禁煙酒,并提倡定量、定時(shí)的規(guī)律飲食方式,同時(shí)應(yīng)注意起居有常,勞逸結(jié)合,適當(dāng)鍛煉運(yùn)動(dòng),保持心情舒暢,這樣才能更好享受生活帶來的快樂。

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