凌仕良 黃 瓊 葉晶琳 胡學謙 徐冠嶸 張小玲

張小玲教授系寧波市名中醫(yī)，臨證經(jīng)驗豐富，辨證思路清晰，對經(jīng)方應(yīng)用得心應(yīng)手，并能夠隨機化裁，靈活多變，形成了“藥對-病機”的學術(shù)思想。余乃張小玲教授學術(shù)繼承人，有幸?guī)煆淖笥?，聆聽教?dǎo)，現(xiàn)選取老師臨證經(jīng)典病案，闡述其臨床應(yīng)用鱉甲藥治療腫瘤相關(guān)病證的學術(shù)思想，以供同道借鑒。

1 鱉甲與淡竹葉、生地：透熱轉(zhuǎn)氣

患者男，52 歲，于2017 年11 月14 日在寧波市第二醫(yī)院全麻下行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病理示：（直腸）腺癌，中分化，大小5 cm×3 cm×1.5 cm，浸潤至腸壁外纖維脂肪組織，神經(jīng)侵犯（+），脈管癌栓（+），環(huán)狀切緣（-）；腸周淋巴結(jié)3/8 枚見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK、CEA、PCNA、MSH6、CDX-2 均（+++），CK20、E-Cadherin、TOPO-Ⅱ、GST-π、MLH1 均（++），Ki-67（+），P53、CerbB-2 均（-）?；驒z測：KRAS 基因未突變，NRAS 基因未突變，術(shù)后予化療（奧沙利鉑針200 mg d1+卡培他濱片3 片，2 次/d，d1 ～d14），2018 年12 月18 日于寧波市第一醫(yī)院復(fù)查上腹部增強磁共振：肝右葉V 段轉(zhuǎn)移瘤？肝另見多發(fā)異常信號：部分為囊腫，部分性質(zhì)待定，建議短期復(fù)查；腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？肝臟穿刺活檢：（肝右葉腫塊）肝組織內(nèi)浸潤性或轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合病史，首先考慮腸癌轉(zhuǎn)移。遂于12 月28 日在該院行“超聲引導(dǎo)下肝腫瘤射頻消融術(shù)”，2019 年4 月3 日正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）-CT：直腸癌術(shù)后，腸道吻合口區(qū)氟-18 標記的葡萄糖攝?。‵DG）代謝增高，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝右葉下段稍低密度灶，F(xiàn)DG 代謝未見明顯增高，考慮肝轉(zhuǎn)移瘤治療后改變，定期復(fù)查，左側(cè)腎上腺內(nèi)支小結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG 代謝未見增高，考慮腺瘤可能性大，不除外轉(zhuǎn)移瘤。行化療（卡培他濱片3 片，2 次/d，d1 ～d14+伊立替康320 mg d1）1 個療程不能耐受改口服卡培他濱。2020 年12 月患者出現(xiàn)下腹部疼痛，疼痛數(shù)字評分6 分，全腹部平掃+增強CT：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后改變，建議復(fù)查。肝右葉Ⅴ段異常密度灶，結(jié)合病史考慮射頻消融后改變，建議定期復(fù)查。下腔靜脈下段局部膨隆伴充盈缺損，考慮癌栓。腹盆腔脂肪間隙略模糊，腹膜后、腹主動脈旁、盆腔多發(fā)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移性？請結(jié)合臨床。左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)灶。肝多發(fā)小囊腫。左側(cè)泌尿系周圍滲出樣影，建議隨訪。對比原片考慮病情進展，遂在我科予“西妥昔單抗800 mg+卡培他濱3 片，2 次/d”行靶向聯(lián)合化療，治療1 個療程時出現(xiàn)面部皮疹伴瘙癢，尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：臉面部、胸前區(qū)、背部出現(xiàn)大片皮疹，密集分布，部分皮疹伴膿點，皮疹處片狀紅斑，瘙癢不適，舌淡紅，苔微黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：風疹（風熱犯表，熱毒內(nèi)蘊）。治則：祛風止癢，清熱解毒。組方：金銀花、連翹、鱉甲各15 g，淡竹葉10 g，生地、薄荷各15 g，知母12 g，苦參15 g，白鮮皮、地膚子各12 g，半枝蓮、白花蛇舌草各15 g，防風9 g，菊花15 g。7 劑，常規(guī)煎服，每日1 劑，分兩次溫服。二診，患者皮疹處膿點減輕，瘙癢較前好轉(zhuǎn)，皮疹仍有，較前暗淡，紅斑仍存，上方加用丹皮、大青葉各15 g，繼續(xù)服用，以此方加減服用1 個月后皮疹逐漸消退。

按語：西妥昔單抗靶向治療腸癌是臨床上常用的治療方法，而皮疹是常見副作用，多表現(xiàn)為頭面部、頸部及軀干部位的痤瘡樣皮疹或毛囊炎，伴有皮膚紅斑，嚴重者甚至出現(xiàn)膿點，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和治療依從性。目前，中醫(yī)界認為靶向藥物引起的皮疹多與風、熱、毒邪等相關(guān)。張教授臨證治療靶向藥物引起的皮疹時多采用“疏散風熱，涼血解毒”的治療原則，根據(jù)風熱毒邪侵犯表里部位的不同，在治療上也有不同側(cè)重點，如風熱毒邪僅在皮毛，以疏散風熱為主；若風熱毒邪趨里，將以涼血解毒為主。張教授認為，溫熱毒邪初入營分時，不可一味清營養(yǎng)陰，而應(yīng)在其中輔以清氣之品，使邪熱從營分轉(zhuǎn)出氣分而解。故張教授在治療風熱毒邪趨里時常在方中予以鱉甲、生地、淡竹葉，風熱毒邪入里灼傷陰液，鱉甲入營陰，為引經(jīng)藥；生地有涼血滋陰的功效，不僅入營陰涼血，還可補陰虧之不足；淡竹葉宣透風熱，使溫邪外透而解，三藥組成藥對，不僅可改善熱毒耗傷營陰，還可使營分邪熱外透而有出路。

2 鱉甲與當歸、桃仁：散結(jié)化瘀

患者女，73 歲，于2017 年2 月22 日在寧波市第二醫(yī)院行胸腔鏡“右上中肺癌根治術(shù)”，術(shù)后病理：① （右中肺葉）浸潤性腺癌（最大徑約1 cm），未見明確脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯。送檢（右中肺葉支氣管切緣）陰性，癌緊鄰肺膜。② （右上肺葉）浸潤性腺癌，兩個病灶，直徑分別為1.1 cm、0.8 cm，未見明確脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯。送檢（右上肺葉支氣管切緣）陰性。癌緊鄰肺膜。周圍肺組織局部見炎性纖維增生結(jié)節(jié)。自檢支氣管旁淋巴結(jié)1 枚，未見癌轉(zhuǎn)移。③ 送檢第2 組淋巴結(jié)1 枚、第4 組淋巴結(jié)3 枚、第7 組淋巴結(jié)2 枚、第10組淋巴結(jié)1 枚、第11 組淋巴結(jié)2 枚、第12 組淋巴結(jié)1枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后分期T1bN0M0，未行放化療及靶向治療。2019 年11 月復(fù)查CT：右中上肺癌切除術(shù)后改變，較前相仿；左肺上葉磨玻璃影?；颊叨ㄆ趶?fù)查提示左肺上葉結(jié)節(jié)進行性飽滿增大，2021 年8 月CT：VPRADS 1 類，對比2021 年4 月19 日CT：右中上肺癌切除術(shù)后改變，左肺上葉混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，實性成分較前略增多，傾向腫瘤考慮，建議胸外科會診；胸外科會診后建議患者行手術(shù)治療，考慮患者年事已高，尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：消瘦明顯，乏力易累，偶有胸悶不適，活動后加重，伴頭暈不適，納食一般，舌淡紅，苔薄白，脈弱。中醫(yī)診斷：肺積（肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)）。治療：健脾補肺，化瘀散結(jié)。組方：生地黃、熟地黃、麥冬各15 g，半夏12 g，鱉甲（先煎）15 g，桃仁12 g，當歸15 g，丹皮12 g，冬凌草15 g，特級石斛9 g，黨參、茯苓、炒白術(shù)、制黃精、天麻、川芎、決明子各15 g。7 劑，水煎，每日1 劑，分兩次溫服。二診：患者服藥后胸悶不適較前減輕，頭暈好轉(zhuǎn)，上方減天麻、川芎，加黃芪20 g、生曬參9 g 扶助正氣，患者以此方為基礎(chǔ)，服用1 年余，病灶未見明顯變化。

按語：肺臟嬌嫩，其高居華蓋，主氣司呼吸，與外界大氣相通，易受外邪侵襲，耗氣傷陰，肺陰受灼，則陰津黏稠成痰，痰邪凝久則化熱，痰熱灼傷血脈，血行受阻，日久則為瘀，痰瘀膠結(jié)而成肺積。因此，氣陰虧虛為肺癌發(fā)病的基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)為肺癌發(fā)病的外在表現(xiàn)。張教授認為，老年肺癌患者的臟腑功能衰弱日甚，氣陰虧虛之象明顯，治則當遵守“緩則和之”的理念[2]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分赋觯骸按蠖局尾?，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八?！睆埥淌谥委熇夏攴伟┗颊邥r主張慎用大毒之品，以防大毒之品傷正氣、敗脾胃，常以鱉甲、當歸、桃仁組成藥對，用以化瘀散結(jié)，鱉甲性平微咸，具有軟堅散結(jié)功效，配以當歸、桃仁活血化瘀，瘀去則結(jié)自散；且當歸活血養(yǎng)血，祛瘀而不傷正，補血而不留滯；當歸、桃仁乃王清任《醫(yī)林改錯》名方血府逐瘀湯的主藥，用以祛除胸中血瘀之證，符合肺癌“痰瘀互結(jié)”中“瘀”的病機特點，此乃“有是證，用是方（藥）”的具體應(yīng)用。

3 鱉甲與酸棗仁、五味子：養(yǎng)陰斂神

患者男，56 歲，2022 年1 月26 日寧波市李惠利醫(yī)院全麻下行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后病理：潰瘍隆起型，腫瘤大小2 cm×1 cm×1 cm，另見游離結(jié)節(jié)，最大徑2.5 cm；組織學型及分級：管狀-絨毛狀腺瘤，低級別上皮內(nèi)瘤變，部分高級別上皮內(nèi)瘤變，腫瘤周圍見多發(fā)增生性息肉；浸潤范圍：局限于黏膜層，脈管內(nèi)癌栓（-），神經(jīng)侵犯（-）；切緣情況：腸管兩端切緣及環(huán)切緣均陰性；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：無腸周淋巴結(jié)，術(shù)后未行化療。患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重失眠，尋求中醫(yī)調(diào)理。刻下癥：夜寐不安，尤其午夜后易醒，醒后難以入睡，伴納食不佳，大便里急后重感明顯，舌淡紅，苔薄白，脈細。中醫(yī)診斷：腸癌（脾氣虧虛，心神失養(yǎng)）。治則：健脾益氣，寧心安神。組方：黨參15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，生甘草6 g，炒枳殼15 g，枳實、秦皮、陳皮各12 g，首烏藤、鱉甲各15 g，酸棗仁20 g，五味子12 g，山茱萸、炒白芍各15 g，遠志9 g，靈芝15 g。7 劑，常規(guī)煎服法，日1 劑，分兩次溫服。二診：患者服藥后自覺大便里急后重感明顯好轉(zhuǎn)，睡眠較前改善，醒后可自行入睡，前方減秦皮、陳皮，加山藥20 g、薏苡仁30 g、合歡花9 g，健脾益氣，理氣安神，隨證加減，調(diào)理兩個月后睡眠逐漸恢復(fù)正常狀態(tài)。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出在夜半之時，營氣和衛(wèi)氣皆在陰分運行，此刻正是二者相互會合的時候，人在這時入睡，稱為合陰。而對于中老年不寐的病因病機，張教授認為，半夜后易醒，醒后難以入睡著，乃“心腎不交……心原屬火，過熱則火炎于上而不能下交于腎。其原因在于人體“年過四十而陰氣自半”[1]，營陰虧虛，不能收斂心神，心神時時浮游于外而夜不能寐，故在治療時常予以鱉甲配伍酸棗仁、五味子，其中鱉甲滋陰潛陽，其味咸性平，入肝腎二經(jīng)，乃臨床平補肝腎陰虛不足之要藥；五味子酸甘化陰，生津止渴，補營陰之不足；酸棗仁歸心肝二經(jīng)，可養(yǎng)肝血之虧虛，寧心安神；且五味子與酸棗仁味酸可收斂心神，可使神不外浮。張教授在治療夜后易醒且難以入睡為主要特點的患者時，常以三藥聯(lián)合組成藥對，其藥對既切中病機，又利用藥物四性五味及藥物歸經(jīng)理論。

4 鱉甲與知母、青蒿：滋陰清熱

患者女，50 歲。2016 年5 月體檢彩超檢查示：右乳外上限腫塊，質(zhì)硬，邊界欠光滑，界限欠清，考慮惡性腫瘤，寧波二院進一步檢查，于5 月20 日該院全麻下行“右側(cè)乳腺單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢”，術(shù)后病理示：浸潤性小葉癌，Ⅱ級，乳腺脂肪組織中活檢淋巴結(jié)（0/4），前哨淋巴結(jié)（0/2），免疫組化：Ki-67（+），PR（+）， ER（+）， Her2 BC（++）。術(shù)后予以化療8 次（1～4次方案：表柔比星150 mg+環(huán)磷酰胺0.8 g；5 ～8 次方案：多西他賽140 mg），放療20 次（具體不詳），放化療結(jié)束后口服他莫昔芬片1 片，每日兩次抗腫瘤治療，服藥1 個月后患者即出現(xiàn)嚴重更年期癥狀，故尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：潮熱，面部經(jīng)常烘熱感，10 ～30 分鐘后烘熱感覺可自行消退，夜間盜汗，嚴重時晚上睡衣濕透，伴口干口渴，大便干結(jié)，舌淡紅，苔紅，脈細。中醫(yī)診斷：乳癖（陰虛內(nèi)熱證）。組方：鱉甲、青蒿、生地、麥冬各15 g，知母、地骨皮各12 g，炒白芍15 g，特級石斛12 g，百合15 g，浮小麥20 g，麻黃根、火麻仁各15 g，枳實、枳殼各12 g。7 劑，常規(guī)煎服法，每日1 劑，分兩次溫服。二診：患者潮熱明顯好轉(zhuǎn)，盜汗減輕，大便較前順暢，上方減枳實、枳殼、火麻仁，加當歸、丹皮各15 g，以此方為基礎(chǔ)辨證加減，患者連續(xù)服用3 個月后潮熱盜汗?jié)u漸消退。

按語：內(nèi)分泌治療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，針對乳腺癌細胞膜表面雌激素受體或孕激素受體陽性表達的患者，可提高絕經(jīng)前后乳腺癌患者生存率，降低復(fù)發(fā)率[2]。內(nèi)分泌治療是對患者卵巢功能進行快速而有效的抑制，機體內(nèi)環(huán)境短時間雌激素出現(xiàn)驟然下降會導(dǎo)致各種不適，出現(xiàn)更年期的臨床癥狀。張教授辨析患者屬于典型的陰虛內(nèi)熱證，用藥時常以鱉甲配青蒿、知母組成藥對，其中青蒿善清陰分之余熱，鱉甲歸肝、腎二經(jīng)，既可滋補肝腎陰虛不足之象，也可引知母入肝腎陰分，知母可補可清，與鱉甲相伍滋陰之力更強，與青蒿相配清陰分之熱更佳；三藥聯(lián)合可使肝腎陰虛得以滋補，入陰之邪熱無處遁形。

總之，藥對是臨床中相對固定的藥物組合形式，是對中醫(yī)病機進行的“精準治療”，其思想來源于中醫(yī)方劑藥物配伍理論。針對某一特定的病證，其組合有一定規(guī)律性，如能潛心研究，讀懂其藥物配伍奧妙，對提高辨證論治的組方水平及用藥精準性也有重要意義。