王思思, 肖 逵, 李 罡, 陳 賓, 張 志, 李孝建

1 病例介紹

患者,女,68歲,因“會陰部潰爛4月余”于2022年3月2日收治入暨南大學附屬廣州紅十字會醫(yī)院?；颊?年前于外院診斷為外陰中分化鱗狀細胞癌,因拒絕行手術(shù)治療,遂規(guī)律行放射治療(1次/周,70 Gy/次,共33次),后每隔半月規(guī)律行化療(順鉑35 mg+尼妥珠單抗200 mg+紫杉醇210 mg)。入院前4個月,患者會陰部無明顯誘因出現(xiàn)局部皮膚紅腫、破潰,創(chuàng)面逐漸加大、加深,疼痛難以忍受。外院盆腔MR示:(1)陰阜、大小陰唇軟組織增厚,累及陰道下段,符合外陰癌治療后改變;(2)盆底肌群腫脹、信號增高,符合放療后改變。于外院抗感染、加強換藥等治療,會陰部潰爛未得到控制,進行性擴大。自患病以來,飲食一般,體重減輕4.5 kg,夜間睡眠差,小便失禁,大便如常。既往史、個人史無特殊,家族無相關(guān)疾病史,未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過敏史。查體:體溫36.3 ℃,呼吸18次/min,心率92次/min,血壓140/90 mmHg。見會陰部創(chuàng)面大小約10 cm×5 cm×3 cm,創(chuàng)面周邊紅腫,壓痛明顯,創(chuàng)面深達肌層,基底見大量黃白色壞死組織覆蓋,伴較多淡黃色滲液,異味明顯,大陰唇、尿道及陰道下段壞死,未見尿道口(見圖1)。術(shù)前組織病理活檢示:表皮變形、缺失;真皮內(nèi)纖維細胞、纖維母細胞及微血管增生;血管擴張充血、部分微血管血管壁變性、管腔內(nèi)微血栓形成;間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細胞、漿細胞等慢性炎癥細胞浸潤,符合放療后病理改變。綜合診斷為外陰中分化鱗狀細胞癌放療后會陰部放射性潰瘍。入院后行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng),結(jié)果顯示:鮑曼不動桿菌(+),予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(1.5 g,3次/d)全身抗感染治療,創(chuàng)面局部簡單清創(chuàng)后予磺胺嘧啶銀霜外敷包扎,隔天換藥,加強全身營養(yǎng)支持。于入院后第8天行外陰潰瘍切除術(shù),負壓封閉引流技術(shù)(vacuum-assisted closure,VAC),Flexi-Seal糞便管理系統(tǒng)(fecal management system,FMS)植入術(shù),術(shù)中沿創(chuàng)面周圍2 cm以上切除潰瘍至正常組織,切除陰道下段及尿道下段。充分清創(chuàng)后見創(chuàng)面周圍及基底新鮮,血運良好,于肛管內(nèi)置入FMS裝置,創(chuàng)面置入負壓材料暫時封閉創(chuàng)面并引流(見圖2)。術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)行VAC治療,促進肉芽組織生長,為二期手術(shù)作創(chuàng)面床準備。于一期手術(shù)后第14天行二期手術(shù),氣管插管全麻下行會陰潰瘍清創(chuàng),陰道遠端切除,尿道遠端切除;左側(cè)股薄肌肌皮瓣+雙側(cè)局部菱形皮瓣轉(zhuǎn)移;陰道重建、尿道重建術(shù)。術(shù)中見大部分創(chuàng)面基底紅潤,為新鮮的肉芽組織,未見膿性分泌物(見圖3),進一步徹底清創(chuàng),分離皮瓣,將股薄肌肌皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋會陰創(chuàng)面下2/3,剩余上1/3創(chuàng)面于左側(cè)髂部、右側(cè)大腿設(shè)計局部菱形皮瓣修復,將正常陰道及尿道黏膜向外翻出,與皮瓣邊緣間斷縫合。術(shù)后患者皮瓣存活良好(見圖4)。二期手術(shù)后15 d出院,治療周期為36 d。

圖1 患者入院當天創(chuàng)面情況照片

2 討論

2.1外陰鱗狀細胞癌為較罕見的惡性腫瘤之一,嚴重危害女性健康[1]。放射治療作為外陰鱗狀細胞癌治療的主要手段之一,能夠有效殺傷腫瘤細胞,但由于脫靶效應(yīng),射線導致周圍正常組織血管損傷從而直接影響皮膚組織營養(yǎng)、供氧水平以及上皮細胞的再生能力,逐漸潰爛并形成放射性潰瘍,一旦潰瘍形成,很難自行愈合,故放射性潰瘍具有繼發(fā)性、進行性、不可逆性的特點[2-3]。

2.2本病例為老年女性,因外陰中分化鱗狀細胞癌行33次放療,導致外陰部出現(xiàn)局部皮膚紅腫、破潰,形成會陰部放射性潰瘍。相較于其他部位的放射性潰瘍,其具有以下特點:(1)創(chuàng)面位置特殊,毗鄰尿道、陰道和肛門,容易受到排泄物污染,術(shù)后易發(fā)生感染;(2)會陰神經(jīng)豐富,疼痛敏感,患者需長期服用止痛藥物緩解疼痛;(3)創(chuàng)面復雜,往往累及尿道及陰道,手術(shù)需考慮重建尿道及陰道形態(tài)及功能,修復難度大。

2.3影響創(chuàng)面愈合的因素眾多,感染是最主要的因素之一,有效地控制感染是促進創(chuàng)面愈合的前提[4]。本例患者會陰部潰瘍伴有嚴重感染,同時術(shù)后存在排泄物污染風險,因此,做到有效的排泄物管理是創(chuàng)面感染控制及愈合的重要保障,貫穿整個治療過程。傳統(tǒng)的糞便管理是通過腸造瘺方法實現(xiàn)糞便轉(zhuǎn)流,但具有侵入性,可伴有嚴重并發(fā)癥(如壞死、造口旁疝、狹窄),且需要進行二次手術(shù)來扭轉(zhuǎn)吻合口,增加了患者治療的總成本、住院時間和并發(fā)癥風險[5]。FMS是通過一個特殊設(shè)計的直腸內(nèi)導管來轉(zhuǎn)移糞便的新型裝置,最早被應(yīng)用于大便失禁及腹瀉的患者[6],后有研究運用于會陰燒傷患者及嚴重肛周膿毒癥患者的糞便管理[5,7],目前國內(nèi)鮮見相關(guān)報道。該系統(tǒng)易插入、拆卸和處置糞便,具有柔性密封的特點,改善大便管理過程,其經(jīng)濟、實用、方便、舒適、有效,可在直腸中保留29 d,且對直腸黏膜損傷小[6]。本病例應(yīng)用FMS裝置進行會陰部放射性潰瘍患者的糞便管理,減少了會陰部創(chuàng)面的污染,同時也降低了傳統(tǒng)造瘺手術(shù)所帶來的風險。

2.4放射性潰瘍在進行修復前需一期手術(shù)對受照射區(qū)域內(nèi)損傷組織徹底清創(chuàng),做好二期修復手術(shù)所需的創(chuàng)面床[8]。VAC可作為治療放射性潰瘍輔助手段,已廣泛應(yīng)用于臨床[9]。在創(chuàng)面修復前,一期清創(chuàng)聯(lián)合VAC可達到清潔創(chuàng)面、促進肉芽組織生長、清除創(chuàng)面內(nèi)滲液及液化組織的目的,對創(chuàng)面愈合起到保護作用[10-11]。負壓材料需要在創(chuàng)面周圍密封,本病例創(chuàng)面位于會陰部,易因尿液及肛門周邊區(qū)域的排泄物導致真空的喪失及固定困難。本病例選擇FMS裝置與VAC聯(lián)合使用,為負壓材料提供更好貼合,減少更換頻率,減輕患者痛苦及不適。

2.5在手術(shù)方案的選擇上,考慮會陰部放射性潰瘍因創(chuàng)面損傷深、創(chuàng)面周邊及基底血運差、血管血栓形成等原因,往往不適合選用游離皮片、局部皮瓣或游離皮瓣移植[12]。而肌皮瓣具有血運豐富、組織量充足、抗感染能力強等特點,是治療會陰部放射性潰瘍的首選[13-14],相較于其他肌皮瓣,股薄肌解剖位置清晰,位于大腿內(nèi)側(cè)皮下,由股深動脈分支供應(yīng),其皮瓣大小厚度適中,轉(zhuǎn)移弧度、范圍合適、部位相對隱蔽,切取后不影響下肢功能[15]。因此本例選用股薄肌肌皮瓣修復創(chuàng)面,術(shù)中將此皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋大部分創(chuàng)面,重建尿道及陰道,從而有效修復創(chuàng)面。術(shù)后患者生活質(zhì)量得到明顯提高,會陰部疼痛得到緩解。

綜上所述,會陰部放射性潰瘍創(chuàng)面除了具有一般放射性潰瘍所具有的繼發(fā)性、進行性、不可逆性的特點外,其部位特殊,易被尿道、陰道、肛門部位分泌物污染,不易固定也是其治療過程中的難點。本病例采用FMS裝置為患者進行糞便管理,聯(lián)合VAC應(yīng)用于會陰部創(chuàng)面的準備,減少了會陰區(qū)創(chuàng)面治療過程中大便污染的風險,最終使患者受益,改善了患者生活質(zhì)量。