韋廷求　楊勝淋

【關(guān)鍵詞】 蜂蜇傷；器官功能損傷；血液凈化

中圖分類號(hào)：R595.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.015

蜂蜇傷是山區(qū)野外常見的群體性急危重癥［1］。蜂毒成分復(fù)雜，由磷脂酶A2和透明質(zhì)酸等酶類，組胺、5-羥色胺和兒茶酚胺等胺類，以及多肽類（Mastoparans、Melittin等）和其他化合物組成［2］。蜂蜇傷后蜂毒隨著螫針進(jìn)入人體，通過過敏反應(yīng)和蜂毒的直接作用引發(fā)各種臨床癥狀。蜂蜇傷后病情嚴(yán)重程度主要與蜂的種類、蜂蜇傷的數(shù)量及叮咬范圍有關(guān)。輕者表現(xiàn)為傷處局部過敏反應(yīng)、腫痛及皮膚損傷，重癥可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），如橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）、血管內(nèi)溶血、肝損傷、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、凝血功能異常和神經(jīng)損傷等［2］。凌進(jìn)華等［3］提出以MODS病情嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)［4］≥4分作為重癥蜂蜇傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)生率及病死率逐漸升高［5］，可高達(dá)70%以上［6-7］。劉俊鐸［8］認(rèn)為蜇傷30處以上且治療不及時(shí)，病死率最高達(dá)90%。血液凈化是治療蜂毒中毒的有效手段，中國(guó)專家共識(shí)［1］建議在蜇傷后8～12 h內(nèi)盡快進(jìn)行血液凈化，危及生命時(shí)則應(yīng)立即進(jìn)行。連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）可有效清除體內(nèi)毒素，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，改善全身炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，改善外周微循環(huán)，改善MODS器官功能，進(jìn)而有效提高生存率［9］。但CVVH清除蛋白結(jié)合毒素的效果差，多采用聯(lián)合血液灌流（hemoperfusion，HP）或血漿置換（plasma exchange，PE）方式進(jìn)行序貫治療［10］。此外，雙重血漿分子吸附（dual plasma molecular adsorption，DPMA）采用中性大孔樹脂和離子交換樹脂雙吸附器進(jìn)行血漿吸附，可增強(qiáng)對(duì)蜂毒等有害物質(zhì)的清除［11］。不同血液凈化聯(lián)合方案各有優(yōu)缺點(diǎn)，但優(yōu)選方案尚無標(biāo)準(zhǔn)，缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)。近年蜂蜇傷有增無減，本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)重癥蜂蜇傷的多器官功能損傷的特點(diǎn)及血液凈化治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，為重癥蜂蜇傷的及時(shí)有效診療提供參考。

1 常規(guī)治療與器官功能保護(hù)

1.1 常規(guī)處理

蜂蜇傷后充分暴露蜇傷部位，頭部蜂蜇傷可剪去周圍頭發(fā)，小心拔出滯留于皮膚內(nèi)的毒刺，仔細(xì)檢查是否有毒刺和毒囊殘留，可用細(xì)針挑出或膠布粘貼帶出毒刺和毒囊，避免用力擠壓蜂蜇傷部位［12］。胡蜂或黃蜂蜇傷可用弱酸性溶液（如食醋、3%的硼酸水、1%的醋酸等）沖洗，也可直接用清水或生理鹽水沖洗［13］；同時(shí)積極應(yīng)用抗組胺藥和皮質(zhì)類固醇等抗炎抗過敏［14］；維持水電解質(zhì)酸堿平衡，堿化尿液，防止因毒素所致的RM及溶血所致的AKI；檢測(cè)感染指標(biāo)，必要時(shí)予抗感染治療；肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素［1］。

1.2 保護(hù)器官功能

①腎功能：早期、足量補(bǔ)液，水化治療，保證腎灌注，促進(jìn)毒素排泄；同時(shí)監(jiān)測(cè)心肺功能，避免容量負(fù)荷過度導(dǎo)致心肺功能衰竭。觀察每小時(shí)尿量、尿液顏色變化，適當(dāng)堿化尿液，監(jiān)測(cè)腎功能變化［1］。薛痕等人［14］認(rèn)為早期使用糖皮質(zhì)激素有利于腎功能的恢復(fù)。②心血管系統(tǒng)：汪旭等人［15］指出宜進(jìn)行心電圖、心臟超聲檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心肌酶、腦鈉肽、血乳酸等指標(biāo)變化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心肌，及時(shí)糾正低血壓、高血壓、心律失常等。③呼吸系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)呼吸頻率、幅度、節(jié)律及兩肺呼吸音、有無呼吸道梗阻和呼吸抑制等，監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)脈搏血氧飽和度（SpO2）；定期復(fù)查血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)；注意氣道管理，保持呼吸道通暢，出現(xiàn)痰多、喘息時(shí)使用氣道濕化、霧化祛痰及支氣管擴(kuò)張劑等，關(guān)注并及時(shí)處理過敏致喉頭及肺水腫［1］。④血液系統(tǒng)：有專家共識(shí)［16］提出密切觀察患者有無皮膚、黏膜出血點(diǎn)、血泡、瘀斑及穿刺部位滲血，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能、溶血指標(biāo)，必要時(shí)輸成分血或凝血因子治療。⑤其他：合并神經(jīng)功能損傷者，需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者神志、意識(shí)、認(rèn)知、肢體感覺及活動(dòng)、神經(jīng)肌肉反射等變化，檢查提示腦水腫時(shí)予脫水降顱壓治療，必要時(shí)可予亞低溫治療；合并消化系統(tǒng)損傷者，觀察有無黑便、血便、鞏膜黃染、黃疸、腹部壓痛及反跳痛等癥狀，有胃應(yīng)激性損傷時(shí)予抑酸護(hù)胃治療，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高時(shí)予護(hù)肝治療［1］。

2 血液凈化治療（blood purification treatment，BPT）

腎臟是蜂毒損害的主要靶器官，AKI是其突出的臨床表現(xiàn)。LI等［17］研究發(fā)現(xiàn)，AKI患者合并MODS的病死率非常高（64.52%）。群蜂蜇傷常造成急性腎功能衰竭（acute renal failure， ARF），鮮見單只蜂蜇傷引發(fā)ARF的報(bào)道。仲艾芳［18］研究認(rèn)為嚴(yán)重的蜂蜇傷后的低血容量和酸中毒的患者更易發(fā)生血管內(nèi)溶血、RM和AKI。張世田等［19］指出蜂毒素可同時(shí)引起溶血、RM和凝血病等，溶血后破碎的紅細(xì)胞碎片和肌溶素對(duì)腎小管有雙重毒性作用，造成腎小管壞死和ARF，因此大量蜂蜇傷的患者應(yīng)該密切關(guān)注RM和ARF。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）/連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）不僅對(duì)去除有毒物質(zhì)和炎癥因子有效，而且對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性也有效。針對(duì)蜂蜇傷致AKI的BPT模式主要有以下幾種［20］：間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）、HP、PE、CVVH、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）以及腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）?？焖龠M(jìn)展性腎衰竭和無尿早期需要透析支持治療，對(duì)于明確的AKI患者，體外BPT是唯一可靠的治療手段，能明顯改善蜂蜇傷后AKI的預(yù)后［17］。LIU等［21］設(shè)計(jì)了蜂蜇傷嚴(yán)重程度評(píng)分（wasp sting severity score，WSS），通過茶色尿、蜂蜇次數(shù)、乳酸脫氫酶和總膽紅素四個(gè)變量評(píng)估患者是否需要血液凈化治療，總分為20分，評(píng)分每增加1分代表重癥蜂蜇傷需要血液凈化的概率增加20%，以WSS≥3分作為需要血液凈化治療的臨界值。國(guó)內(nèi)外有許多研究比較不同血液凈化聯(lián)合方案的優(yōu)缺點(diǎn)，但最佳的體外凈化方式仍有爭(zhēng)論。

2.1 間歇性血液透析

IHD通過彌散原理清除小于500 D分子量的小分子物質(zhì)，并通過超濾脫水降低容量負(fù)荷，是常用的蜂蜇傷后繼發(fā)MODS的治療手段。常規(guī)4 h標(biāo)準(zhǔn)通量的IHD是治療嚴(yán)重高鉀血癥和許多藥物中毒的首選方案，也是蜂蜇傷致AKI的常用治療方式［22］。然而，IHD 的持續(xù)時(shí)間較短，可能會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，而且對(duì)中大分子毒素清除效果較差。蜂毒成分多是中大分子量物質(zhì)，如蜂毒肽（相對(duì)分子質(zhì)量2800 D）、磷脂酶A2（相對(duì)分子質(zhì)量14 500 D）、肌紅蛋白（相對(duì)分子質(zhì)量17 800 D）都是中高分子量物質(zhì)，蜂毒的蛋白結(jié)合率高，IHD很難有效去除［23］。然而，大多數(shù)蜂蜇傷病例發(fā)生在較落后地區(qū)，患者可能收入較低，經(jīng)濟(jì)狀況較差。IHD的優(yōu)點(diǎn)是治療時(shí)間靈活，費(fèi)用相對(duì)較低。

2.2 連續(xù)性血液凈化/連續(xù)性腎臟替代治療

CBP/CRRT是所有連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分的一組體外血液凈化治療技術(shù)總稱［24］。其基本原理是模擬腎小球的過濾功能，以對(duì)流及吸附機(jī)制排出血液中的水和部分無機(jī)鹽，非選擇性地清除內(nèi)源性毒素及炎性介質(zhì)，其包括了濾過、吸附、超濾等多種技術(shù)［25-26］。常用于治療危重AKI患者，特別是蜂蜇傷后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、ARF合并急性肺水腫不能接受傳統(tǒng)的IHD，或者IHD不能控制容積或代謝紊亂的患者［1］。CRRT不僅能相對(duì)快速有效地去除小分子物質(zhì)，還能去除中大分子毒素。與IHD相比，CRRT具有透析時(shí)間連續(xù)、血流動(dòng)力學(xué)耐受性更好、內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定、腎功能恢復(fù)快、病死率低等優(yōu)點(diǎn)。大部分蜂毒成分是中大分子，溶血和RM釋放的血紅蛋白及肌紅蛋白也是中大分子，CRRT比IHD能更有效地清除這些毒素。CRRT多與其他BPT模式聯(lián)合使用，LI等［17］研究表明CVVHDF組和CVVHDF+HP組的腎功能恢復(fù)率明顯優(yōu)于IHD+HP組，IHD+HP組部分患者發(fā)展為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）或者終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）。

2.3 血液灌流

HP是指利用體外循環(huán)灌流器中活性炭或樹脂吸附劑的吸附作用來實(shí)現(xiàn)清除體內(nèi)的內(nèi)源或外源性物質(zhì)的一種血液凈化方式，可去除中大分子內(nèi)源或外源毒素，特別是脂溶性和與蛋白質(zhì)結(jié)合的中大分子量毒素，被廣泛用于治療藥物過量和中毒［28］。蜂蜇傷蜂毒進(jìn)入人體后與蛋白結(jié)合，HP可高效清除蜂毒與蛋白結(jié)合物及其代謝產(chǎn)物［22］。但HP治療時(shí)間短，無法糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，合并ARF及RM時(shí)需要聯(lián)合其他BPT治療。CRRT聯(lián)合HP可能通過有效去除炎癥因子，對(duì)損傷腎臟起到重要的保護(hù)作用［17］。我國(guó)專家共識(shí)［1］建議中重度的蜂蜇傷患者在生命體征相對(duì)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行HP清除毒素。王鵬波等［29］研究報(bào)道HP+CVVH治療可以改善蜂蜇傷致多器官功能衰竭患者的預(yù)后，且能夠有效清除患者體內(nèi)過量生成的細(xì)胞因子。

2.4 血漿置換

PE通過分離患者血漿并棄之，然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血清白蛋白等置換液，可以清除血漿中小分子的毒素，以及炎性介質(zhì)、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，對(duì)與蛋白結(jié)合的毒素也有顯著的作用。對(duì)于蜂蜇傷患者，PE能有效清除肌紅蛋白、超敏肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶等大分子物質(zhì)，減輕由RM導(dǎo)致的AKI，并能縮短病程，降低病死率［30］。BARRIE等［31］研究認(rèn)為PE可有效清除循環(huán)中的蜂毒或蜂毒誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)。同時(shí)PE補(bǔ)充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子和其他生物活性物質(zhì)［12］，對(duì)合并溶血、凝血功能異常、肝功能損傷的蜂蜇傷患者優(yōu)勢(shì)顯著［1，22］。LIU等［21］研究表明，當(dāng)接受血漿置換和未接受血漿置換患者的疾病嚴(yán)重程度相似時(shí)，PE可以顯著降低患者的病死率，然而CVVH和HP并沒有顯著降低病死率。同HP一樣，PE不如IHD和CRRT能有效地去除中小分子毒素，一般與其他血液凈化方式聯(lián)合治療。莫武桂等［32］報(bào)道對(duì)于兒童蜂蜇傷合并MODS，12 h內(nèi)進(jìn)行PE+CBP序貫治療有較好的治療效果和更好的臨床結(jié)局。

2.5 連續(xù)低效血液透析（sustained low-efficiency hemodialysis，SLED）和連續(xù)低效透析濾過（sustained low-efficiency diafiltration，SLEDF）

SLED是一種混合腎臟替代技術(shù)，用于血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的成年AKI患者；同時(shí)具備CVVH和HD的優(yōu)點(diǎn)［33］。SLED利用傳統(tǒng)的透析器，通過降低透析液和血液的流動(dòng)速度，可提供持續(xù)的HD （持續(xù)治療8小時(shí)，而傳統(tǒng)HD為4小時(shí)）。它通過擴(kuò)散、較小程度的對(duì)流和超濾來達(dá)到治療目的。SLEDF以連續(xù)低效的血液透析濾過（hemodialysis filtration，HDF）為基礎(chǔ)，提升了對(duì)大分子毒素和代謝產(chǎn)物的清除效率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，增加患者對(duì)治療的耐受性。目前關(guān)于SLED和SLEDF在蜂蜇傷至AKI的研究較少，DENG等［34］研究表明SLEDF在60歲及以上的老年蜂蜇傷致Ⅲ期AKI患者的腎功能恢復(fù)方面安全且優(yōu)于IHD。對(duì)于需要進(jìn)行腎替代治療的AKI患者，使用SLED和CVVH在總病死率和腎功能恢復(fù)方面的結(jié)果相似，SLED和SLEDF的治療成本低于CVVH，可以在合理的成本下成為CRRT治療的經(jīng)濟(jì)有效的替代方案［33］。

2.6 腹膜透析

PD通過手術(shù)植入腹膜透析導(dǎo)管，經(jīng)培訓(xùn)后由患者居家自行操作，相對(duì)簡(jiǎn)單易行，但由于不同患者的學(xué)習(xí)操作能力及居家環(huán)境不同，潛在出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。PD在蜂蜇傷患者中應(yīng)用的報(bào)道較少且存在爭(zhēng)議。閆曉輝等［35］研究認(rèn)為重癥蜂蜇傷患者急診使用CVVH治療后，序貫使用PD治療與HD療效相當(dāng)，但PD 技術(shù)更為簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)，可作為重癥蜂蜇傷的主要治療方法。VACHVANICHSANONG等［36］研究表明，蜂蜇傷所致兒童 AKI 患者接受PD治療預(yù)后較好。ZHANG等［37］研究則表明在接受PD治療的6名蜂蜇傷患者中，2例死亡，3例最終進(jìn)展為ESRD。因此，PD對(duì)蜂蜇傷患者的療效還有待進(jìn)一步研究。

2.7 聯(lián)合序貫式血液凈化治療

由于不同的BPT治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，單獨(dú)使用一種BPT治療模式不能滿足救治需要，因此臨床治療中常聯(lián)合使用不同BPT序貫治療。前文介紹了不同報(bào)道的多種聯(lián)合血液凈化治療模式，在具體的臨床實(shí)際中如何選擇，仍需進(jìn)一步探索。汪旭等人［15］研究認(rèn)為蜂蜇傷后常出現(xiàn)總膽紅素（TBIL）及直接膽紅素（DBIL）升高為主，應(yīng)用膽紅素吸附器在CVVH治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合序貫DPMA+HP治療，使用血漿分離器分離血漿，串聯(lián)灌流器和膽紅素吸附器行DPMA，繼而序貫CVVH治療模式。LIU等［38］研究PE+HP+CVVH的混合血液凈化方法治療嚴(yán)重蜂蜇傷比單一血液凈化方法更有效。筆者聯(lián)合5家單位開展的多中心研究發(fā)現(xiàn)，CVVH+DPMA+HP的聯(lián)合序貫治療方案能顯著降低重癥蜂蜇傷患者的APACHE Ⅱ評(píng)分，優(yōu)于單用CVVH+HP或單用CVVH+PE方案，不良反應(yīng)少，安全性高，在血漿資源不足或存在過敏反應(yīng)等情況下，可作為治療重癥蜂蜇傷的優(yōu)選措施［39］。

3 總結(jié)

蜂毒成分復(fù)雜，蜂蜇傷可引起各種過敏反應(yīng)和蜂毒的直接毒性作用，輕者表現(xiàn)為傷處局部過敏反應(yīng)和腫痛及皮膚損傷，重癥則出現(xiàn)RM、血管內(nèi)溶血、肝損傷、AKI、凝血功能異常和神經(jīng)損傷等MODS表現(xiàn)。及時(shí)予器官功能保護(hù)至關(guān)重要，血液凈化是重癥蜂蜇傷的有效治療方法，不同的BPT方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，單一BPT治療模式不能滿足蜂蜇傷患者的救治需要，BPT序貫治療模式可以更好地清除蜂毒及其釋放的炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)臟器功能恢復(fù)。但應(yīng)根據(jù)患者具體病情及醫(yī)療資源條件選擇適合的血液凈化治療方案。不同時(shí)期采用不同凈化模式，各種血液凈化模式亦可組合式應(yīng)用［40］。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-03-09 修回日期：2023-03-17）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20200799）

第一作者簡(jiǎn)介：韋廷求，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：危重癥醫(yī)學(xué)。E-mail：hcweitingqiu@163.com

［本文引用格式］韋廷求，楊勝淋.重癥蜂蜇傷的血液凈化治療進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（7）：660-664.