吳德華　王衛(wèi)星　施燕渲　唐佳雯　朱濤

【摘要】 目的 探討80歲以上高齡非心臟手術患者圍術期并發(fā)癥和危險因素。方法 回顧性分析上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2020年1月至2021年12月80歲以上行非心臟手術的高齡患者828例。記錄患者術前數(shù)據(jù)、術中血流動力學指標、手術時間、術中出血量、入ICU情況、ICU停留時間、住院時間、住院費用、圍術期并發(fā)癥和死亡情況。單因素和多因素分析術后并發(fā)癥增加的危險因素。結果 術后并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%（111/828）。與術后無并發(fā)癥患者比較，術后有并發(fā)癥的患者術中經(jīng)歷了更長時間的低血壓（P＜0.01或0.05），術中出血量更多（P＜0.001），術后入ICU比例更高（P＜0.001），ICU停留時間更長（P＜0.001），住院時間更長（P＜0.001），住院費用更高（P＜0.001），術后死亡率更高（P＜0.001）。術后并發(fā)癥增加的獨立危險因素包括長時間手術、術前腎功能不全、術前肝功能不全和更高的ASA分級。結論 80歲及以上的高齡患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。高齡患者術后并發(fā)癥增加的危險因素包括更長的手術時間、術前腎功能不全、術前肝功能不全和更高的ASA分級。這些發(fā)現(xiàn)有助于針對高齡患者加強圍術期管理，降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

【關鍵詞】 高齡；非心臟手術；圍術期；并發(fā)癥

中圖分類號：R65 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.007

Analysis of perioperative complications and risk factors for elderly patients over 80 years old with non-cardiac surgery

WU Dehua， WANG Weixing， SHI Yanxuan， TANG Jiawen， ZHU Tao

（Department of Anesthesiology， Shanghai Songjiang District Central Hospital—Songjiang Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine ［Preparatory Stage］， Shanghai 201600， China）

【Abstract】 Objective To explore perioperative complications and risk factors for elderly patients over 80 years old with non-cardiac surgery. Methods Retrospective analysis was carried out on 828 patients over 80 years old who underwent non-cardiac surgery between January 2020 and December 2021 at? Shanghai Songjiang District Central Hospital. Preoperative data， episodes of intraoperative hemodynamical change， operation duration， blood loss， postoperative ICU admission， ICU stay， length of hospital stay， cost of hospitalization， perioperative complications and perioperative death were recorded and analyzed. Univariate and multivariate analyses were performed to identify risk factors for postoperative complications. Results The incidence of postoperative complications was 13.4% （111/828）. Comparing to patients without postoperative complications， patients with postoperative complications experienced longer time of hypotension （P<0.01 or 0.05）， more blood loss （P<0.001）， higher rate of ICU admission （P<0.001）， longer time of ICU stay （P<0.001）， longer length of hospital stay （P<0.001）， higher cost of hospitalization （P<0.001）， and higher rate of postoperative death （P<0.001）. Independent risk factors for increasing postoperative complications included prolonged surgery， preoperative renal dysfunction， preoperative liver dysfunction， and higher ASA grading. Conclusion The incidence of postoperative complications is high in elderly patients aged 80 and above. The risk factors for increasing postoperative complications in elderly patients include longer surgical time， preoperative renal dysfunction， preoperative liver dysfunction， and higher ASA grading. These findings help to strengthen perioperative management for elderly patients， and reduce the incidence of perioperative complications and mortality.

【Key words】 advanced age; non-cardiac surgery; perioperative period; complications

2018年我國人均期望壽命達到77.15歲，其中北京和上海兩地人均期望壽命均已超過80歲，特別是兩地女性期望壽命更是超過85歲［1］。80歲以上的高齡患者常常伴隨多種內科疾病，多器官功能減退，對麻醉及手術耐受性變差，圍術期并發(fā)癥風險增加，甚至增加死亡的風險［2-3］。隨著外科、麻醉和重癥醫(yī)療的進展，80歲以上的高齡患者接受手術治療的比例越來越高，接受手術治療的年齡上限也在不斷上升［4-5］。因此，越來越多的患有外科疾病的高齡患者獲得了手術機會［6-7］。高齡患者行非心臟手術圍術期總體并發(fā)癥發(fā)生率及其危險因素相關文獻報道少見。本研究回顧性分析2020年1月1日至2021年12月31日上海市松江區(qū)中心醫(yī)院共828例80歲以上行非心臟手術患者的臨床資料，探討非心臟手術的高齡患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及危險因素，為改善圍術期管理提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得上海市松江區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準（2022SQ030）。本研究為回顧性研究，不需要簽署知情同意書。通過醫(yī)院電子麻醉信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)收集上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2020年1月1日至2021年12月31日接受手術的80歲及以上的高齡患者的臨床資料共846例。所有患者術前、術中和術后的臨床數(shù)據(jù)被收集。排除18例臨床數(shù)據(jù)不完整或者由外科醫(yī)生采用局部麻醉的患者。剩下828例患者被納入最后的分析。

1.2 患者基本信息和術前合并癥

患者年齡80～99歲，平均（84±4）歲，男性352例（42.5%），體重指數(shù)（BMI）為（22±3）kg/m2，621例患者術前有合并癥（75.0%）：其中高血壓493例（59.5%），糖尿病121例（14.6%），冠心病67例（8.4%），心功能不全20例（2.4%），腦梗死102例（12.3%），肺動脈高壓10例（1.2%），肺功能不全48例（5.8%），腎功能不全24例（2.9%），肝功能不全5例（0.6%），心律失常69例（8.3%，其中房顫27例），貧血15例（1.8%），阿爾茨海默病18例（2.2%）。術前并存2種合并癥患者239例（28.9%），并存3種合并癥患者36例（4.3%），并存4種及以上合并癥患者5例（0.6%）。患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅰ+Ⅱ級為469例（56.6%），Ⅲ級為318例（38.4%），Ⅳ級為36例（4.3%），Ⅴ級為5例（0.6%）。

1.3 患者手術和麻醉信息

所有手術分為4大類：①腹盆腔手術，包括腹腔手術、盆腔手術、泌尿系統(tǒng)手術；②頸乳五官手術，包括頸部甲狀腺手術、乳房手術和口腔眼耳鼻喉手術；③骨科手術，包括脊柱、骨盆、四肢骨科手術；④胸顱內血管手術，包括胸外科手術、腦外科手術和血管外科手術。麻醉方法分為4大類：①插管全身麻醉；②阻滯麻醉，包括神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻、硬膜外麻醉；③非插管全身麻醉，包括喉罩麻醉或面罩吸氧下靜脈麻醉；④全身麻醉聯(lián)合阻滯麻醉。上述手術和麻醉實施均按照上海市松江區(qū)中心醫(yī)院手術和麻醉管理規(guī)范實施。

1.4 患者分組和觀察記錄指標

根據(jù)有無術后并發(fā)癥分為兩組：有并發(fā)癥組（n=111）和無并發(fā)癥組（n=717）。觀察記錄兩組患者術中血壓和心率變化情況、手術時間、術中出血量、入ICU情況、ICU停留時間、住院時間、住院費用。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料服從正態(tài)分布以（±s）描述，否則以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。術后總體并發(fā)癥危險因素分析采用多因素logistic回歸模型，將術前一般情況、術前并發(fā)癥、麻醉方法、ASA分級和手術時間單因素分析中P＜0.2或具有臨床意義（冠心?。┑淖兞考{入多因素回歸模型進行分析。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 患者圍術期并發(fā)癥情況

術后并發(fā)癥111例（13.4%），包括呼吸系統(tǒng)29例（感染27例，肺水腫1例，呼吸衰竭1例），循環(huán)系統(tǒng)34例（失血18例，心律失常7例，心肌梗死4例，心功能衰竭4例，深靜脈血栓1例），消化系統(tǒng)7例（腸梗阻2例，腹腔感染2例，肝損害1例，脾梗死1例，胃出血1例），嚴重低蛋白血癥1例，泌尿系統(tǒng)7例（感染3例，腎功能不全4例），神經(jīng)系統(tǒng)22例（腦梗死6例，譫妄14例，腦出血2例），多器官功能衰竭7例，切口感染4例。

2.2 兩組患者單因素分析

術后有并發(fā)癥組患者實施胸顱內血管手術多于無并發(fā)癥組（9.0% vs 3.5%，P=0.024），術前有更多的患者合并冠心?。?3.5% vs 7.3%，P=0.024）、肺功能不全（9.9% vs 5.2%，P=0.046）、腎功能不全（9.9% vs 1.8%，P＜0.001）和肝功能不全（2.7% vs 0.1%，P=0.008），ASA分級更高（P＜0.001）。見表1。

2.3 兩組患者術中情況

與術后無并發(fā)癥患者比較，術后有并發(fā)癥的患者手術時間更長（P＜0.001），術前和術中血壓更低、心率波動更大（P＜0.05或0.01），術中低血壓時間更長、出血量更多（P＜0.05或0.01）。見表2。

2.4 兩組患者術后情況

與術后無并發(fā)癥患者比較，術后有并發(fā)癥患者入ICU比例更高（72.1% vs 39.7%，P＜0.001），ICU停留時間更長（2天 vs 1天，P＜0.001），住院時間更長（17天 vs 11天，P＜0.001），住院費用更高（5.97萬元 vs 3.68萬元，P＜0.001）以及術后死亡率更高（21.6% vs 0，P＜0.001）。見表3。

2.5 術后并發(fā)癥多因素分析

術后并發(fā)癥增加的獨立危險因素為長時間手術（OR=1.005，95% CI：1.002～1.008，P=0.002）；術后并發(fā)癥增加的保護性因素包括術前無腎功能不全（OR=0.170，95% CI：0.069～0.421， P＜0.001），無肝功能不全（OR=0.052，95% CI：0.005～0.536， P=0.013），更低的ASA分級（與ASAⅤ級比較，ASAⅠ+Ⅱ級和Ⅲ級具有更低的術后并發(fā)癥發(fā)生率，P＜0.05）。見表4。

3 討論

本研究回顧了80歲以上高齡患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)術后總體并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%；術后有并發(fā)癥的患者術中經(jīng)歷了更長時間的低血壓和更多的出血量；術后入ICU比例更高，ICU停留時間更長，住院時間更長，住院費用更高，術后死亡率更高。術后并發(fā)癥增加的獨立危險因素包括長時間手術、術前腎功能不全、術前肝功能不全和更高的ASA分級。

80歲以上的高齡患者由于有更多的合并癥和更高的ASA分級，器官功能儲備差，麻醉手術風險更大［8］。研究表明我國80歲以上高齡患者中術前合并癥患病率超過72%［9］。本研究資料顯示，80歲以上高齡患者術前有合并癥的比例高達75.0%，其中超過30.0%的患者術前有2種及以上的合并癥。GABIEL等［10］研究顯示，術前ASAⅠ～Ⅱ級的健康人群術后30天內總體心腦血管和感染并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%，死亡率為0.07%，其中大于80歲的術前ASAⅠ～Ⅱ級的高齡患者術后30天內并發(fā)癥發(fā)生率是50歲以下人群的20倍。一旦高齡患者術前合并癥增多，術前全身狀況變差，術后并發(fā)癥將進一步增加。本組高齡患者術前合并癥幾乎涉及各個器官系統(tǒng)，特別是神經(jīng)、心血管、肺、肝和腎臟等重要器官系統(tǒng)，手術應激反應、炎性反應和失血量多都會使高齡患者術后重要器官功能受損進一步加重，增加術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險，甚至死亡風險［11］。因此高齡患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。AIMAR等［12］研究顯示，80歲以上高齡患者行退行性腰椎滑脫和椎管狹窄手術后總并發(fā)癥發(fā)生率達15%，高于60～79歲人群。LI等［13］對老年患者行消化道手術的研究表明，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%，術后并發(fā)癥增加的危險因素包括術前功能狀態(tài)受損、更高的ASA分級和更長的手術時間，而與年齡、性別和術前心血管合并癥無相關性。但也有研究顯示，年齡和術前合并癥不是食管癌手術術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素［14］。本研究結果顯示，高齡患者術后并發(fā)癥增加的危險因素包括術前腎功能不全、術前肝功能不全、術前更高的ASA分級和長時間手術。

研究顯示［15］，術前慢性腎功能不全是術后嚴重并發(fā)癥的危險因素。術前腎功能不全也是高齡患者圍術期發(fā)生水電解質紊亂、急性腎功能衰竭以及其他術后并發(fā)癥的主要原因［16］。因此，合并慢性腎功能不全的高齡患者，手術風險更大。本研究結果顯示，術前肝功能不全是高齡患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。NEWMAN等［17］研究顯示，術前存在肝硬化肝功能不全的患者術后有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，甚至終末期肝病是許多外科手術的禁忌?；颊咝g前誘發(fā)肝臟功能障礙的疾病包括感染、中毒、代謝紊亂、自身免疫疾病和血管疾病等［18-19］，這些疾病可導致肝硬化的改變。對于普外科手術患者，根據(jù)術前肝功能評估（Child-Turcotte-Pugh，CTP）的嚴重程度，術后院內死亡率可從10%上升至63%［20］。肝功能不全患者術后容易發(fā)生多器官功能衰竭，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、腎臟和凝血系統(tǒng)等，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均增加［20］。因此，術前對肝腎功能的優(yōu)化處理和圍術期采用保護肝腎功能的針對性管理，有利于術后結局的最佳化。

本研究結果顯示，80歲以上高齡患者術前ASA分級與術后并發(fā)癥發(fā)生相關，是術后并發(fā)癥增加的獨立危險因素。研究顯示［21］，ASA Ⅲ級及以上是術后入ICU的獨立危險因素，ASA Ⅲ級及以上的患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加。FAHIM等［22］研究顯示，80歲以上結直腸癌手術患者術后30天死亡率為3.3%，其中ASA Ⅲ級及以上是患者術后死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。PAREDES-TORRES等［23］對胃癌患者行D2根治性手術術后并發(fā)癥發(fā)生率和90天死亡率的研究表明，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，術后死亡率為3.3%。其中ASA Ⅲ～Ⅳ級是術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，但不是術后死亡率增加的危險因素。CERESOLI等［24］對80歲以上患者行疝氣手術的研究表明，ASA分級越高，術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率越高。VAZ SOUZA等［25］在肺部手術中的研究表明，ASA分級是肺部手術術后并發(fā)癥發(fā)生和死亡的危險因素，其中ASA分級Ⅲ級及以上的患者術后死亡率大于更低的ASA分級患者，而與年齡無關。ROTTER等［26］在對神經(jīng)外科手術患者的研究表明，圍術期生存的患者有更低的ASA分級。本研究術后有并發(fā)癥的高齡患者中有較高的病死率（21.6%），術后無并發(fā)癥的高齡患者中無死亡發(fā)生。

SOLEMAN等［27］研究表明，高齡患者術后住院時間更長，考慮高齡患者隨著手術時間的延長，術中低血壓發(fā)生率和持續(xù)時間增加，術后并發(fā)癥增加，從而增加ICU入住比例，延長ICU停留時間和住院時間以及增加相應的住院費用。不同手術類型的研究均表明，老齡患者的手術時間越長術后并發(fā)癥越多［15-16］。ICU停留時間對術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率也有重要影響。VOETEN等［28］聯(lián)合16家醫(yī)院對微創(chuàng)食管癌手術患者的研究表明，更長的ICU停留時間可導致住院時間延長，術后并發(fā)癥增加。本研究顯示，術后有并發(fā)癥的患者術中手術時間更長，術后入ICU比例更高，ICU停留時間更長，住院時間更長及住院費用更高，與上述研究結果類似。

研究顯示［29］，術中平均動脈壓＜80 mmHg超過10 min就可能出現(xiàn)術后器官功能不全，同時，隨著血壓進一步下降，術后并發(fā)癥風險進一步增加。本研究結果顯示，術后有并發(fā)癥的患者中麻醉前血壓、術中最高血壓、術中最低血壓均低于術后無并發(fā)癥的患者；術中收縮壓低于120 mmHg、低于90 mmHg、舒張低于60 mmHg和平均動脈壓低于70 mmHg的累計時間均長于術后無并發(fā)癥的患者；而麻醉前和術中心率均高于術后無并發(fā)癥的患者。高齡患者血壓下限較高，自我調節(jié)曲線右移，圍術期需要維持較高的血壓以滿足全身器官的灌注，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率甚至死亡的發(fā)生［30］。因此圍術期維持略高的血壓和略低的心率對高齡患者有利。

綜上所述，80歲及以上的高齡患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%。術后有并發(fā)癥的患者術中經(jīng)歷了更多的血流動力學波動，ICU入住率更高，ICU停留時間和住院時間更長，住院費用更高，病死率更高。高齡患者術后并發(fā)癥增加的危險因素包括：更長手術時間、術前腎功能不全、術前肝功能不全和更高的ASA分級。這些發(fā)現(xiàn)有助于加強高齡患者圍術期針對性管理，降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-09-07 修回日期：2022-12-06）

（編輯：潘明志）

基金項目：上海市醫(yī)學重點?？平ㄔO項目（ZK2019C11）

第一作者簡介：吳德華，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究方向：老年患者圍術期臨床預后與基礎研究。E-mail：wudehua74@163.com

［本文引用格式］吳德華，王衛(wèi)星，施燕渲，等.80歲以上高齡非心臟手術患者圍術期并發(fā)癥和危險因素分析［J］.右江醫(yī)學，2023，51（7）：615-622.