鄭誼誼 邵國建 鄭約楠 王澤敏

血管鈣化（vascular calcification，VC）是維持性透析患者的常見并發(fā)癥，也是心血管疾病的常見病因。據(jù)報道，腹主動脈鈣化（abdominal artery calcification，AAC）是動脈粥樣硬化性疾病的獨立標(biāo)志物[1]。研究顯示，合并有AAC 的透析患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險和全因死亡率明顯升高[2]。尋找快速方便的檢測方法明確腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者發(fā)生AAC 的相關(guān)危險因素，對臨床早期干預(yù)至關(guān)重要。三酯甘油葡萄糖（triglyceride glucose，TyG）指數(shù)被認為是評估胰島素抵抗（insulin resistance，IR）的一種可靠、簡便的指標(biāo)[3]。研究發(fā)現(xiàn)在健康成年人中，TyG 指數(shù)與AAC 風(fēng)險增加有關(guān)[4]。但關(guān)于PD 患者TyG 指數(shù)與AAC 之間的關(guān)系未見報道。本研究通過分析臨床指標(biāo)與AAC 的關(guān)系，評估TyG 指數(shù)對維持性PD 患者發(fā)生AAC 的影響，以期為AAC 的臨床防治提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2021 年6 月至2022 年9 月在溫州市中心醫(yī)院行維持性PD 的84 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）接受持續(xù)性非臥床PD 治療時間≥3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3 個月發(fā)生急性或慢性感染；（2）近3 個月使用過免疫抑制劑或激素；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并自身免疫性疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：L2023-01-042）。所有患者或家屬知情同意。

1.2 資料收集 收集患者年齡、性別、透析齡、BMI、既往疾病（高血壓、糖尿病）、收縮壓和舒張壓等一般資料。收集患者隨訪當(dāng)天Hb、FPG、電解質(zhì)、白蛋白、TG、LDL、HDL、TC、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、CRP、IL-10 和IL-6 等實驗室指標(biāo)。計算TyG 指數(shù)[5]。

1.3 AAC 評估 所有患者行腹部側(cè)位X 線檢查，根據(jù)Kauppila 半定量積分法[6]，由2 名高年資影像學(xué)醫(yī)師測量L1～L4對應(yīng)的腹主動脈前后壁鈣化長度，取平均值并進行評分?？偡e分0～24 分，AAC 積分為0 分納入非鈣化組，≥1 分納入鈣化組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二元logistic 回歸分析影響AAC 的相關(guān)危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 本研究納入的84 例PD患者中，男50 例，女34 例，平均年齡（62.37±12.26）歲。其中鈣化組患者51 例（60.71%），非鈣化組患者33例（39.29%）。鈣化組患者年齡和透析齡均高于非鈣化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組性別、既往病史、血壓和BMI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者實驗室資料比較 鈣化組患者IL-6、TyG 指數(shù)和CRP 高于非鈣化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組患者Hb、白蛋白、IL-10、尿酸、堿性磷酸酶、TC、LDL、HDL、鈣、磷、鎂、PTH 等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者實驗室資料比較

2.3 PD 患者發(fā)生AAC 的危險因素分析 以PD 患者是否存在AAC 為因變量，以年齡、透析齡、IL-6、TyG 指數(shù)和CRP 為自變量，進行二元logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡（OR=1.072，95%CI：1.015～1.132，P＜0.05）、透析齡（OR=1.526，95%CI：1.133～2.056，P＜0.01）、IL-6（OR=1.464，95%CI：1.023～2.093，P＜0.05）和TyG 指數(shù)（OR=5.422，95%CI：1.297～22.667，P＜0.05）是PD 患者發(fā)生AAC 的獨立危險因素，見表3。

表3 PD 患者發(fā)生AAC 的多因素logistic 回歸

3 討論

VC 是慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（chronic kid-ney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）發(fā)生的關(guān)鍵因素。越來越多證據(jù)表明，VC 是心血管疾病的主要原因，并可能增加終末期腎臟病患者，尤其是PD患者的心血管死亡率[7]。研究顯示，亞洲透析患者AAC 的患病率高達46.80%～85.71%[8]。本研究84 例PD患者，發(fā)生AAC 51 例，發(fā)病率為60.71%，表明PD 患者多合并AAC。

本研究結(jié)果顯示PD 患者TyG 指數(shù)與其發(fā)生AAC有關(guān)，是AAC 的獨立危險因素。TyG 指數(shù)與AAC 相關(guān)性潛在機制可能與IR 相關(guān)。主要表現(xiàn)在：（1）IR 可以誘導(dǎo)葡萄糖代謝失衡，導(dǎo)致血糖水平升高，從而引發(fā)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致血管鈣化[9]。（2）IR 可以誘導(dǎo)糖基化產(chǎn)物和自由基產(chǎn)生增加，使一氧化氮失活，引起內(nèi)皮功能受損，增加促炎和促凝血因子的表達，從而促進動脈血管的鈣化[10]。（3）IR 可能干擾動脈粥樣硬化病變細胞（血管平滑肌細胞、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞）的胰島素信號通路傳導(dǎo)，促進動脈粥樣硬化和斑塊的發(fā)生[11]。對PD 患者而言，透析液中的葡萄糖暴露可能進一步加劇上述代謝的異常。胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型評估（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）是IR 的代表性替代標(biāo)志物，在臨床和實驗室中具有很大的實用性，但是因為操作不便和高成本而受到限制。最近研究認為TyG 指數(shù)與HOMA-IR 密切相關(guān)，且TyG 指數(shù)對IR 的預(yù)測值優(yōu)于HOMAIR[12-13]。因此，TyG 指數(shù)被認為是臨床實踐中IR 的簡單替代標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)TyG 指數(shù)與透析患者的冠狀動脈鈣化密切相關(guān)，并且能較好的預(yù)測動脈鈣化的發(fā)生[14]。一項對于慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）3～5 期非透析患者的研究顯示，TyG 指數(shù)與冠狀動脈狹窄程度密切相關(guān)，TyG 指數(shù)每增加1，CHD 的發(fā)生風(fēng)險增加2.037 倍，重度冠狀動脈狹窄風(fēng)險增加44.8%[5]。進一步證實了TyG 與動脈血管鈣化的關(guān)系。

AAC 的發(fā)生隨年齡增加而增加，本研究證明了AAC 還與透析齡及IL-6 有關(guān)。既往研究顯示，較長的透析時間與較高的AAC 評分之間存在顯著關(guān)系[15]。這可能與長期透析患者毒素蓄積、蛋白質(zhì)能量消耗有關(guān)。CKD 患者常伴有微炎癥狀態(tài)，以IL-6 水平升高為特征，已被證明與血管鈣化和心血管死亡率相關(guān)[16]。體外實驗發(fā)現(xiàn)IL-6 可以誘導(dǎo)熱休克蛋白70 的表達，后者消除了基質(zhì)玻璃蛋白對骨形態(tài)發(fā)生蛋白活性的抑制作用，促進血管平滑肌的鈣化[17]。先前的研究表明，高水平的血磷、鈣和全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）是VC 的危險因素。iPTH 可以增加軟骨基質(zhì)的表達，增加細胞內(nèi)鈣含量，從而促進VC 的形成[18]。然而，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的血清鈣、磷和PTH 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡艿脑蚴悄壳芭R床上越來越重視CKD-MBD 的診治，如加強對患者飲食宣教及磷酸鹽結(jié)合劑和活性維生素D 代謝物使用等。

綜上所述，高齡、長透析齡、高水平IL-6 和TyG 指數(shù)與PD 患者發(fā)生AAC 有關(guān)，TyG 指數(shù)是AAC 的獨立危險因素。因此，在臨床實踐中，除了常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)外，可將TyG 指數(shù)作為監(jiān)測透析患者血管鈣化的理想指標(biāo)。