朱佳宏 任菁菁 劉穎

全科醫(yī)學(xué)與群醫(yī)學(xué)均是新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科，均強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主”的方針，促進(jìn)醫(yī)防結(jié)合，提升群體的健康水平。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人為本”，通過(guò)提供全人全程全方位的健康服務(wù)，提升個(gè)人和整體的健康水平。群醫(yī)學(xué)是一門(mén)融合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)、人文科學(xué)的知識(shí)及原理的交叉學(xué)科，通過(guò)調(diào)動(dòng)一切可獲得的資源，最大限度地提高人群整體與長(zhǎng)遠(yuǎn)健康和促進(jìn)健康公平[1-2]。本文就群醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展現(xiàn)狀、在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用及展望等問(wèn)題作一綜述，加深全科醫(yī)生對(duì)群醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，以期推進(jìn)群醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。

1 群醫(yī)學(xué)概述

1.1 群醫(yī)學(xué)的提出 群醫(yī)學(xué)作為彌合預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的有效途徑之一，其產(chǎn)生與發(fā)展和許多學(xué)者對(duì)醫(yī)防結(jié)合回歸的呼吁有關(guān)。2010 年，Cray 等[3]首先提出群醫(yī)學(xué)不等同于公共衛(wèi)生，公共衛(wèi)生應(yīng)向群醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注為轉(zhuǎn)診患者提供的服務(wù)質(zhì)量，還應(yīng)考慮為滿(mǎn)足患者的健康需求所使用的資源，包括臨床醫(yī)生的時(shí)間。2013 年，Cray 等[4]進(jìn)一步指出，群醫(yī)學(xué)不是一個(gè)新職業(yè)，而是一種新的模式，衛(wèi)生資源的分配應(yīng)由臨床醫(yī)生決定。群醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的臨床醫(yī)生的新職責(zé)不僅包括運(yùn)用最少的資源實(shí)現(xiàn)效益最大化，還要保障居民享受衛(wèi)生資源的公平性。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究團(tuán)隊(duì)將群醫(yī)學(xué)定義為：群醫(yī)學(xué)是融合、運(yùn)用當(dāng)代醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的知識(shí)和原理，基于現(xiàn)實(shí)可及的衛(wèi)生資源條件，統(tǒng)籌個(gè)體衛(wèi)生行為與群體衛(wèi)生行動(dòng)，指導(dǎo)公共衛(wèi)生實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)人群整體與長(zhǎng)遠(yuǎn)健康效益最大化的一門(mén)新興的醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科[5]。

1.2 國(guó)外群醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀 2009 年，美國(guó)哈佛大學(xué)在醫(yī)學(xué)院建立群醫(yī)學(xué)系（department of population medicine，DPM）。DPM 的主要研究任務(wù)是研究患者、人群及影響衛(wèi)生系統(tǒng)的因素，以建立有效的干預(yù)措施和醫(yī)療服務(wù)模式，改善個(gè)人健康狀況，提高醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量[6]。2015 年，布朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)創(chuàng)了初級(jí)保健-群醫(yī)學(xué)項(xiàng)目（primary care- population medicine program，PC-PM）[7]。該項(xiàng)目包括臨床診療技能培訓(xùn)、領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)與人群健康相關(guān)課程，其目的在于培養(yǎng)具有全面專(zhuān)注臨床診療、人群健康以及疾病預(yù)防等問(wèn)題意識(shí)的學(xué)生。學(xué)生在醫(yī)學(xué)院三年級(jí)期間需完成縱向綜合實(shí)習(xí)（longitudinal integrated clerkship，LIC），在此期間，學(xué)生需在實(shí)習(xí)場(chǎng)所內(nèi)跟蹤一組患者，同時(shí)關(guān)注人口健康和醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，以及貫穿臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)主題。此外，紐約大學(xué)Grossman 醫(yī)學(xué)院、斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院、牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)部、杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院也均開(kāi)設(shè)了DPM。國(guó)外也開(kāi)展了群醫(yī)學(xué)相關(guān)研究，如哈佛大學(xué)開(kāi)展的慢性病全生命周期研究（chronic disease research across the lifecourse，CoRAL）即是通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合，致力于減輕慢性病和肥胖相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)。

1.3 國(guó)內(nèi)群醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀 中國(guó)古代提出的部分思想與群醫(yī)學(xué)理論不謀而合?！兑捉?jīng)》強(qiáng)調(diào)三才之道，即天才、地才、人才，將三者并立起來(lái)，并將人放在三者中的核心地位。唐代孫思邈在《備急千金要方·診候》寫(xiě)道：“古之善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)國(guó)，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病?！比横t(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人民健康為中心”，具有群醫(yī)學(xué)理論的醫(yī)生與其所提倡的上醫(yī)具有相同職責(zé)。近年來(lái)，在王辰院士的倡導(dǎo)下，群醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)也逐漸被接受并推廣，多所高校已將群醫(yī)學(xué)相關(guān)課程納入培養(yǎng)體系。2018 年7 月，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開(kāi)始建設(shè)中國(guó)第一個(gè)群醫(yī)學(xué)學(xué)科。2020 年7 月北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院正式成立群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院，拉開(kāi)了中國(guó)群醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的序幕。2019 年12 月，貴州大學(xué)舉辦了“群醫(yī)學(xué)”學(xué)科建設(shè)啟動(dòng)會(huì)，隨后建設(shè)了群醫(yī)學(xué)實(shí)踐基地；經(jīng)過(guò)3 年的實(shí)踐，群醫(yī)學(xué)在貴州已取得階段性成果。2020 年9 月，四川大學(xué)華西醫(yī)院基于中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心的工作基礎(chǔ)，成立群體醫(yī)學(xué)創(chuàng)新中心[5]。2021 年7 月，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立了“群醫(yī)學(xué)研究聯(lián)盟”，共88 家成員單位，涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)高校、疾控中心及衛(wèi)生行政部門(mén)。群醫(yī)學(xué)研究聯(lián)盟搭建了群醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，促進(jìn)人才培養(yǎng)及群醫(yī)學(xué)的推廣與實(shí)踐。除了學(xué)科建設(shè)，中國(guó)新型冠狀病毒感染的防控策略、艾滋病防治工作、慢阻肺防治工作及流感疫苗預(yù)防接種工作中均運(yùn)用了群醫(yī)學(xué)理念[8-11]。

2 群醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣的必要性

2.1 全科醫(yī)師是群醫(yī)學(xué)理論的主要踐行者 目前，人民對(duì)健康需求和需要的增長(zhǎng)速度已超過(guò)醫(yī)療資源的開(kāi)發(fā)速度，而人口老齡化和慢性病的高流行態(tài)勢(shì)正快速消耗緊缺的醫(yī)療資源[12-13]，迫切需要具有群醫(yī)學(xué)理念的臨床醫(yī)生協(xié)助醫(yī)療資源的合理分配。群醫(yī)學(xué)認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)該成為“資源管家”，在提供個(gè)性化臨床服務(wù)的同時(shí)，還應(yīng)盡其所能滿(mǎn)足所有人群直接或間接的醫(yī)療需求。而全科醫(yī)生作為居民的健康守門(mén)人及醫(yī)療費(fèi)用支付守門(mén)人，應(yīng)首先肩負(fù)起群醫(yī)學(xué)的責(zé)任。此外，群醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為慢性病防治主戰(zhàn)場(chǎng)應(yīng)由綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)，全科醫(yī)生需向居民普及健康知識(shí)并控制相關(guān)的危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主及全生命周期的健康管理模式[1]。

《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》指出，要落實(shí)預(yù)防為主的工作方針，努力為人民群眾提供全方位全生命過(guò)程的健康保障。健康中國(guó)戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)“立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)”，分別解決提供“公平可及”和“系統(tǒng)連續(xù)”健康服務(wù)的問(wèn)題。因此，建設(shè)健康中國(guó)需要運(yùn)用群醫(yī)學(xué)的理論，建立“政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、全社會(huì)參與”的大健康管理機(jī)制，構(gòu)建“以人民健康為中心”的健康服務(wù)新體系[13]。全科醫(yī)生需要加強(qiáng)居民隨訪、開(kāi)展社區(qū)科普教育以及針對(duì)關(guān)鍵因素的干預(yù)工作，以推進(jìn)全生命周期的健康管理工作。

2.2 共同促進(jìn)醫(yī)防結(jié)合 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)逐漸分離，新冠疫情進(jìn)一步暴露了這一問(wèn)題。而群醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐為彌補(bǔ)預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的裂痕提供了思路[1，9，12]，恰與全科醫(yī)學(xué)以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧模式非常相符。全科醫(yī)學(xué)將預(yù)防和醫(yī)療有機(jī)地結(jié)合一體，主要體現(xiàn)在以下幾方面：第一，全科醫(yī)生在每次診療中提供適當(dāng)?shù)念A(yù)防服務(wù)；第二，全科醫(yī)生利用病歷記錄和健康檔案為居民提供疾病預(yù)防計(jì)劃與健康宣教；第三，定期開(kāi)展健康體檢與疾病篩查工作；第四，為特定人群提供健康管理與疾病預(yù)防服務(wù)；第五，通過(guò)各種途徑進(jìn)行健康宣教，以促進(jìn)個(gè)體的自我保?。坏诹?，將個(gè)人預(yù)防與群體預(yù)防相結(jié)合[14]。

2.3 未分化疾病（medically unspecified disease，MUD）的管理需融入群醫(yī)學(xué)理念 MUD 作為全科門(mén)診常見(jiàn)的疾病之一，也耗費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，MUD 患者的醫(yī)療保健消費(fèi)約為普通人群的2 倍[15]。在美國(guó)，平均每例MUD 患者每年就診次數(shù)為13.6 次，MUD 患者每年所消耗的衛(wèi)生保健費(fèi)用高達(dá)2 560 億美元[16]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，MUD 患者慢性病程期間在綜合醫(yī)院的平均就診次數(shù)均在6 次以上，其中有21%的患者為了更好地尋求醫(yī)療救治而特意休學(xué)（6 個(gè)月至3年）或辭職。另有調(diào)查表明，MUD 患者常接受過(guò)度或不必要的治療，不僅消耗醫(yī)療資源，對(duì)患者造成一定程度上的醫(yī)源性傷害，還會(huì)導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療體系偏離公平原則及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則[17-20]。因此，迫切需要全科醫(yī)生運(yùn)用群醫(yī)學(xué)的理念管理MUD 患者，合理利用有限的醫(yī)療資源。

3 展望和小結(jié)

落實(shí)全科醫(yī)生首診制度。全科醫(yī)生不僅擔(dān)任“健康守門(mén)人”職責(zé)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門(mén)人”。近年來(lái)，中國(guó)大力推行的分層診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等制度，通過(guò)全科醫(yī)生首診，助力于控制醫(yī)療費(fèi)用支出，將有限的醫(yī)療資源分配給更需要的患者。

提高全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診能力。全科醫(yī)生通過(guò)精準(zhǔn)地轉(zhuǎn)診慢病患者，有助于緩解患者與專(zhuān)科醫(yī)療資源的不平衡，讓真正能從專(zhuān)科醫(yī)生的知識(shí)和技能中獲益的患者受益。

增強(qiáng)全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生的合作。全科醫(yī)生處理復(fù)合性的健康問(wèn)題，即伴有多種障礙（生理、心理及社會(huì)方面等問(wèn)題）的患者。當(dāng)此類(lèi)患者的病情出現(xiàn)變化，變得復(fù)雜時(shí)，全科醫(yī)生需將患者轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科，由專(zhuān)科醫(yī)生處理復(fù)雜性的健康問(wèn)題。專(zhuān)-全科合作有利于醫(yī)療資源的合理化分配，促進(jìn)全人群健康效益最大化。

群醫(yī)學(xué)有助于彌合預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的裂痕及緩解醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀。中國(guó)群醫(yī)學(xué)的研究與實(shí)踐仍處于初級(jí)階段，推進(jìn)群醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究與實(shí)踐對(duì)中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。