王曉燕

(四川省成都康福腎臟病醫(yī)院,四川 成都 610000)

血液透析是臨床治療慢性腎衰竭的有效方法,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則是血液透析的理想血管通路之一。由于慢性腎衰竭患者每周需要透析2～3次,頻繁進(jìn)行穿刺、按壓等操作會(huì)增加內(nèi)瘺并發(fā)癥,導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功。為了確保血液透析能長期、順利進(jìn)行,需要加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù),延長其使用時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。多磺酸黏多糖軟膏具有抗炎、抗血栓形成等作用,對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有較強(qiáng)的保護(hù)功能,可明顯減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管并發(fā)癥[2],但長期用藥的效果不理想,影響患者恢復(fù)。馬鈴薯有清熱解毒、消腫化瘀的功效,民間常用于治療燙、燒傷。相關(guān)研究表明,新鮮馬鈴薯片濕敷能減輕化療患者血管內(nèi)膜損傷,延長血管化療時(shí)限,預(yù)防化療性靜脈炎[3]。基于此,本研究主要觀察多磺酸黏多糖軟膏聯(lián)合馬鈴薯片熱敷方案在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年10月成都康福腎臟病醫(yī)院腎內(nèi)科收治的80例血液透析建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者,按數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組和觀察組,每組40 例。對(duì)照組男22 例,女18 例;年齡30～68歲,平均(49.52±5.28)歲;內(nèi)瘺成熟時(shí)間18～52d,平均(29.89±4.24)d;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎24例,糖尿病腎病10例,高血壓腎病5例,多囊腎1例;病程6～36 個(gè)月,平均(12.89±3.52)個(gè)月。觀察組男25例,女15例;年齡30～68歲,平均(50.12±5.31)歲;內(nèi)瘺成熟時(shí)間18～55d,平均(30.12±4.31)d;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎20例,糖尿病腎病12例,高血壓腎病6例,多囊腎兩例;病程6～38 個(gè)月,平均(13.12±3.60)個(gè)月。兩組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(倫理審批號(hào):20180624)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《腎臟疾病基礎(chǔ)與臨床》中糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、多囊腎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];患者接受維持性血液透析治療;采用橈動(dòng)脈背支與頭靜脈分支建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;患者對(duì)本研究知情同意并簽署書面聲明。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并精神及認(rèn)知障礙者;合并肢體損傷者;合并各類急、慢性感染者;合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、免疫缺陷性疾病及惡性腫瘤者;接受放、化療治療者。

2 干預(yù)方法

2.1 常規(guī)干預(yù) 兩組患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后,醫(yī)者通過發(fā)放健康指南或口頭宣教等方法對(duì)患者進(jìn)行教育,教育內(nèi)容包括注意事項(xiàng)、肢體活動(dòng)方法、清潔衛(wèi)生、日常飲食等。

2.2 對(duì)照組 接受多磺酸黏多糖軟膏(Mobilat ProduktionsGmbH,H20160602,40g/支)外涂。將3～5g軟膏均勻涂抹在內(nèi)瘺處及周圍皮膚,注意避開穿刺針眼5.0mm 范圍及皮膚破損處,涂抹時(shí)順著動(dòng)靜脈內(nèi)瘺走行方向,用大魚際緩慢、順時(shí)針地輕柔按摩5min,待軟膏從白色轉(zhuǎn)為無色并附著在皮膚表面時(shí)停止,每日3次。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

2.3 觀察組 在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上加用馬鈴薯片熱敷。先涂抹多磺酸黏多糖軟膏,涂抹1h后選取干凈、新鮮的馬鈴薯,洗凈并切成厚2.0～3.0mm、長8.0cm、寬5.0cm 的薄片,將馬鈴薯片覆蓋在內(nèi)瘺血管的體表投影處,注意避開穿刺點(diǎn),用紗布包裹馬鈴薯片后,將40～50 ℃熱毛巾覆蓋于其上,毛巾冷卻后更換并重新濕敷,持續(xù)1h,馬鈴薯干燥、發(fā)黑后需及時(shí)更換,每日2～3次。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪12個(gè)月,記錄患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血管狹窄、血管栓塞、血管硬化等并發(fā)癥發(fā)生情況。②內(nèi)瘺功能。分為良好、部分喪失、完全喪失3個(gè)級(jí)別。良好:血管彈性好,走形清晰,血管雜音響亮,血流量≥200 mL/min;部分喪失:血管彈性及血管雜音有所減弱,血流量＜200mL/min;完全喪失:血管雜音消失,穿刺內(nèi)瘺無血液循環(huán)。③內(nèi)瘺血管彈性情況。分為良好、輕型、中型及重型4個(gè)級(jí)別。良好:內(nèi)瘺血管彈性好,無壓痛,實(shí)際血流量超過設(shè)定的血流量;輕型:內(nèi)瘺血管彈性較低,有輕微壓痛,實(shí)際血流量低于設(shè)定的血流量;中型:觸摸內(nèi)瘺血管周圍出現(xiàn)直徑≤1.0cm 的硬結(jié),有壓痛;實(shí)際血流量不足設(shè)定血流量的5.0%;重型:觸摸內(nèi)瘺血管周圍出現(xiàn)直徑＞1.0cm 的硬結(jié),觸痛顯著,實(shí)際血流量不足設(shè)定血流量的5.0%～10.0%。④比較兩組患者干預(yù)前后內(nèi)瘺血流量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)性及方差齊性時(shí),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)性及方差齊性時(shí),以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40),低于對(duì)照組的27.50%(11/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血液透析建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

(2)內(nèi)瘺功能比較 觀察組內(nèi)瘺功能良好率為85.00%(34/40),高于對(duì)照組的52.50%(21/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血液透析建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者內(nèi)瘺功能比較

(3)內(nèi)瘺血管彈性比較 觀察組內(nèi)瘺血管彈性良好率為87.50%(35/40),高于對(duì)照組的57.50%(23/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組血液透析建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者內(nèi)瘺血管彈性比較

(4)內(nèi)瘺血流量比較 干預(yù)前,兩組患者內(nèi)瘺血流量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組患者內(nèi)瘺血流量均高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組血液透析建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者干預(yù)前后內(nèi)瘺血流量比較(mL/min)

4 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析的主要血管通路,具備維持時(shí)間長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢?；颊咴谛芯S持性血液透析時(shí),反復(fù)透析、穿刺操作,透析抗凝藥劑量過大,內(nèi)瘺保護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩貢?huì)引起內(nèi)瘺狹窄、栓塞,導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功[5]。多磺酸黏多糖軟膏是維護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床常用藥物,可促進(jìn)血液循環(huán),增加血流量,修復(fù)受損細(xì)胞,預(yù)防血栓形成;可增加細(xì)胞間水分,修復(fù)受損的結(jié)締組織,提高補(bǔ)體系統(tǒng)的抗炎能力,減輕肢體紅腫、炎性反應(yīng);可在短時(shí)間內(nèi)透過皮膚,抑制蛋白質(zhì)分解酶活性,減弱透明質(zhì)酸酶活性,延長機(jī)體凝血時(shí)間,促使已有血栓溶解[6]。雖然多磺酸黏多糖軟膏抗炎、消腫效果較好,但軟化血管、消除血管硬結(jié)的效果不太理想。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功可歸屬于中醫(yī)“惡脈”“血瘀”等范疇,《素問·痹論》言:“在于脈則血凝而不流?！敝嗅t(yī)認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功存在“本虛標(biāo)實(shí)”的病理表現(xiàn),本虛指腎脾氣虛,后期陰陽俱傷;標(biāo)實(shí)指濕濁、瘀血。根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功病機(jī),治宜活血化瘀、消腫散結(jié)。馬鈴薯為茄科植物馬鈴薯的塊莖,具有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效,對(duì)癰腫、濕疹、燙傷病證有顯著效果。劉娟[7]研究表明,馬鈴薯外敷治療內(nèi)瘺穿刺血腫的總有效率為92.86%,在改善疼痛、腫脹方面均優(yōu)于硫酸鎂濕敷(P＜0.05)。張衡[8]將馬鈴薯外敷、多磺酸黏多糖軟膏外涂及遠(yuǎn)紅外線理療聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病腎病動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫的治療中,亦取得顯著療效。

本研究結(jié)果顯示,觀察組內(nèi)瘺功能良好率、內(nèi)瘺血管彈性良好率均高于對(duì)照組(P＜0.05);干預(yù)后,兩組患者內(nèi)瘺血流量均高于干預(yù)前(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05),表明多磺酸黏多糖軟膏聯(lián)合馬鈴薯片熱敷可有效維護(hù)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,維持血管彈性及內(nèi)瘺血流量。分析其原因?yàn)?馬鈴薯片熱敷可擴(kuò)張肢體局部血管,促進(jìn)血管血液循環(huán);馬鈴薯含有膽甾烷衍生物及龍葵堿成分,可提高平滑肌興奮性,降低組織滲透性,進(jìn)而軟化血管,提高血管彈性,從而維持良好的內(nèi)瘺功能;馬鈴薯可減少炎性物質(zhì)的釋放,改善局部微炎狀態(tài),藥物成分直接通過皮膚吸收,達(dá)到內(nèi)病外治的作用[9]。此外,患者長期血液透析,血管內(nèi)容量減小,組織間隙內(nèi)液體無法及時(shí)回輸至血管,使血液黏稠度增加,導(dǎo)致血管狹窄或血栓形成[10]。內(nèi)瘺經(jīng)反復(fù)穿刺后血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生損傷,同樣可導(dǎo)致血栓形成。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05),表明多磺酸黏多糖軟膏聯(lián)合馬鈴薯片熱敷可減少患者透析期間血管硬化、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,多磺酸黏多糖軟膏聯(lián)合馬鈴薯片熱敷方案可維持血液透析建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者內(nèi)瘺功能及血管彈性,減少并發(fā)癥發(fā)生,且操作簡單、可行性高,值得臨床推廣。本研究尚有不足之處,如研究樣本量少等,受個(gè)體差異等因素影響,研究結(jié)果可能存在偏倚,故未來需要進(jìn)一步開展大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以此明確多磺酸黏多糖軟膏聯(lián)合馬鈴薯片熱敷方案在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)中的應(yīng)用效果。