施秋凌 汪永斌 鐘磊 閔婕 姬曉偉 謝波

膿毒癥和膿毒性休克（septic shock，SS）是ICU常見的重癥疾病。得益于近些年來對膿毒癥的認識，治療和管理取得了一些進展，但膿毒癥和SS依然是重癥患者死亡的重要原因[1-2]。有報道顯示，約有1/3的重癥患者會發(fā)生膿毒癥[3-4]，SS死亡率為40%～60%[5]。因此，尋找簡單有效的臨床指標以判斷SS患者預后，對治療此類疾病和護理患者具有重要臨床意義。紅細胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）與白蛋白比值（red cell distribution width to albumin ratio，RAR）是一種新型的炎癥標記指標，臨床易于檢測且成本低廉。近年來，RAR在評價膿毒癥及急性冠脈綜合征等疾病預后方面被證實具有較高的臨床價值[6-7]，但尚未有RAR與SS患者預后關聯(lián)的報道。本研究探討了RAR與成人SS患者住院期間預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性選取美國重癥監(jiān)護醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫（MIMIC-IV，v1.0版本）2008年至2019年收錄的成人SS患者。納入標準：首次入住ICU；入住ICU后有RDW和白蛋白檢測記錄；年齡≥18歲。排除標準：ICU住院時間＜1 d；入ICU后存活時間＜1 d；住院時間＞30 d。

1.2 方法和分組使用PostgreSQL和Navicat Premium 15軟件訪問MIMIC-IV數(shù)據(jù)庫，運用結構化查詢語言提取SS患者年齡、性別、簡化急性生理學Ⅱ評分（sim‐plified acute physiology score，SAPSⅡ）、RDW、白蛋白和RAR等臨床基線資料。研究結局為住院期間全因死亡率。按照住院期間存活情況將患者分為存活組（1 642例）和死亡組（804例）。按照RAR值三分位數(shù)將患者分為低RAR組（＜0.522，812例）、中RAR組（0.522～0.660，817例）和高RAR組（＞0.660，817例）。RAR=紅細胞分布寬度（%）/白蛋白（g/L）。

1.3 統(tǒng)計學處理使用Stata 14.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。用Kaplan-Meier法繪制SS患者住院期間累計生存情況的生存曲線，并用log-rank檢驗予以分析。將單因素分析中P＜0.10的指標納入多因素Cox回歸分析，構建模型并計算HR值和95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 存活組和死亡組患者臨床基線資料比較共納入2 446例成人SS患者，其中存活組1 642例，死亡組804例。住院期間全因死亡率為32.87%。與存活組相比，死亡組患者年齡、SAPSⅡ評分、RDW、RAR、陰離子間隙（anion gap，AG）、肌酐、PT、血鉀、血鎂及血磷值均較高，慢性腎臟病、急性腎損傷及急性心肌梗死的比例較高，ICU住院時間也較長；存活組白蛋白、Hb、PLT值較死亡組高，總住院時間較長；差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組SS患者臨床基線資料比較

2.2 不同RAR水平的SS患者生存情況比較入ICU時RAR水平越低，SS患者住院期間累計生存率越高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=26.010，P＜0.01），見圖1。

圖1 不同RAR水平的SS患者Kaplan-Meier生存曲線比較

2.3 不同RAR水平患者全因死亡的危險因素分析以SS患者住院期間存活情況（死亡為1，存活為0）為因變量，以單因素分析篩選出來的因素（P＜0.10）為自變量，構建多因素Cox回歸模型1。與低RAR組（基線組）相比，中RAR組和高RAR組SS患者住院期間全因死亡的HR分別為1.233和1.564，95%CI分別為1.023～1.486和1.310～1.867。校正年齡、SAPSⅡ評分、AG、Hb、PLT、肌酐、PT、血磷、血鎂、血鉀、血鈉、慢性腎臟病、急性腎損傷、急性心肌梗死、ICU住院時間和總住院時間等因素，構建多因素Cox回歸模型2，結果發(fā)現(xiàn)入ICU時高RAR水平（＞0.660）是SS患者住院期間全因死亡的獨立危險因素（HR=1.365，95%CI：1.126～1.654），見表2。

表2 不同RAR水平SS患者全因死亡的危險因素分析

3 討論

膿毒癥是指各種病原微生物侵入人體并引起全身炎癥反應的綜合征，包括炎癥細胞因子信號通路的激活和氧化應激等[8]。SS是膿毒癥最嚴重的并發(fā)癥，死亡風險更高，是ICU中經(jīng)常面臨的問題。早期液體復蘇、控制感染和抗生素治療等是膿毒癥管理的基礎，旨在糾正和控制患者的病情[9]。盡管近年來膿毒癥指南不斷完善，對患者的治療也越加規(guī)范化，但膿毒癥和SS患者的死亡率一直居高不下[10-11]。早期識別、早期評估和早期干預，有利于改善此類患者的臨床預后結局[12]。膿毒癥發(fā)病機制及其病因非常復雜，且具有進展快、死亡率高等特點，尋求一種精準有效的預測指標一直是重癥醫(yī)學領域的研究熱點，這將有利于輔助臨床醫(yī)生開展臨床治療和預后評估。

RDW是血常規(guī)中常見的指標之一，是反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，通常可用于貧血的病因診斷和治療效果的評價[13]。近年來有研究報道了RDW在膿毒癥患者不良預后方面具有潛在的預測價值[14]。但目前關于RDW與膿毒癥患者不良預后間的機制還不明確，可能與患者體內(nèi)的氧化應激、全身炎癥反應、腎功能不全和營養(yǎng)不良等多種因素有關[15]。低白蛋白血癥一直是重癥醫(yī)學關注的重點話題，與重癥患者死亡率存有關聯(lián)。諸多研究報道，低白蛋白水平與重癥膿毒癥患者不良臨床結局相關[16-17]。毛細血管滲漏是宿主應對感染的重要病理生理學反應，會引起大量的白蛋白滲透至組織間隙；毛細血管白蛋白滲漏是全身炎癥反應綜合征的特征之一，這意味著機體低白蛋白水平與嚴重的全身炎癥有關[18-19]。RAR由RDW和白蛋白兩項常規(guī)指標組合而成，具有簡單、廉價及有效等特點。作為一種綜合性炎性指標，已有研究證實了增高的RAR在急性呼吸窘迫綜合征[20]、卒中[21]和主動脈瘤[22]等患者不良預后中的應用價值。但目前尚未有RAR值對SS患者預后評估的研究報道，值得臨床關注和研究。

本研究以MIMIC-IV數(shù)據(jù)庫中的SS患者為研究對象，使用入ICU時RAR水平這一綜合性指標以探討其與成人SS患者住院期間預后間的關聯(lián)，同時是一個基于真實世界的大樣本研究（2 446例成人SS患者）。結果顯示，死亡組SS患者較存活組RAR值高，病情更加嚴重，且慢性腎臟病、急性腎損傷和急性心肌梗死等合并癥的比例更高。多因素Cox回歸分析結果提示，高RAR水平（＞0.660）是SS患者住院期間全因死亡的獨立危險因素；證實了成人SS患者入ICU時高RAR水平與其住院期間全因死亡率存有關聯(lián)。但是值得注意的是，本資料是一項單中心回顧性臨床研究，樣本來自國外ICU住院的SS患者，因此需要來自國內(nèi)的多中心研究來闡明RAR指標在患者預后評估中的應用價值。

綜上所述，RAR升高的SS患者預后不良，入ICU高RAR水平（＞0.660）是成人SS患者預后不良的獨立危險因素，其在SS患者住院期間死亡事件預測方面具有一定的臨床應用價值。