黃侃 許博

早期手術(shù)根治性切除仍然是治療肺癌的主要方式，隨著微創(chuàng)器械的發(fā)展和術(shù)式改進，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已成為治療早期肺癌（Ⅰa期）的主流術(shù)式[1]，患者創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快、并發(fā)癥更少，隨訪腫瘤復(fù)發(fā)和生存率與開放術(shù)式幾乎無差別。術(shù)前三維CT支氣管血管成像（three dimensional CT bronchography and angi‐ography，3D-CTBA）能夠清晰顯示肺段解剖、肺段內(nèi)支氣管和血管變異，從而可明確腫瘤的肺段歸屬，為更精細的肺段切除術(shù)提供了可能性[2]。既往有研究提示，Ⅰa期肺癌行肺段切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率和5年生存率與肺葉切除術(shù)相當，術(shù)后并發(fā)癥更少，肺功能恢復(fù)更佳，也有利于提高患者的生活質(zhì)量[3-4]。根據(jù)肺段的錐形結(jié)構(gòu)原理進行“錐式肺段切除術(shù)”能夠更完整地切除腫瘤病變，同時減少鄰近肺段組織的切除損傷[5]。盡管前期研究提示，肺段切除術(shù)在保護殘存肺功能，促進術(shù)后肺功能恢復(fù)方面意義重大[6]，但是鮮有研究探討肺段切除術(shù)對慢性阻塞性肺疾?。╟hronic ob‐structive pulmonary disease，COPD）患者肺功能的影響?；诖耍狙芯刻接懶厍荤R肺段切除術(shù)治療老年Ⅰ期肺癌合并COPD的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象收集2017年1月至2021年6月浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院確診Ⅰ期肺癌合并COPD的老年患者75例，男40例，女35例，年齡60～74（67.6±5.5）歲；Ⅰa期44例，Ⅰb期31例；COPD分級輕度49例，中度19例，重度7例。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）符合肺癌的病理診斷和TNM分期標準；（3）符合COPD的診斷標準；（4）符合胸腔鏡肺段或者肺葉切除術(shù)的應(yīng)用指征，手術(shù)順利完成并康復(fù)出院，完成至少1年的常規(guī)隨訪，且臨床資料完整。排除標準：（1）肺部轉(zhuǎn)移瘤，其他部位腫瘤（如肝癌）；（2）呼吸功能衰竭、重癥肺炎；（3）嚴重心、肝、腎功能障礙；（4）需要中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；（5）術(shù)后不能根據(jù)指南推薦完成放療或者化療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2022倫審第195號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法75例患者均接受胸腔鏡治療，其中32例采用肺段切除術(shù)（肺段組），43例采用肺葉切除術(shù)（肺葉組）。

肺葉切除術(shù)：首先進行3D-CTBA，采用飛利浦公司Brilliance 256層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流160～460 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，視野=500 mm×500 mm，矩陣512×512，掃描范圍從胸腔入口到膈平面。平掃完成后經(jīng)外周肘靜脈快速注入對比劑碘海醇（國藥準字：H20000595，批號：15853431）濃度為300 mgI/mL，劑量為1.5 mL/kg，速率3.0 mL/s，掃描時間30 s。將初始圖像傳輸至后處理工作站，由三維可視化醫(yī)學圖像處理軟件進行自適應(yīng)統(tǒng)計迭代（ASiR）3D重建，重點明確腫瘤位置、所屬肺段和肺葉、腫瘤大小、鄰近淋巴結(jié)浸潤等信息，評估肺段或者肺葉切除的可能性和風險，模擬最佳手術(shù)切除路徑，了解肺段和肺葉解剖結(jié)構(gòu)，支氣管和血管的變異情況。予患者雙腔氣管插管、全麻、健側(cè)臥位、單肺通氣模式，三孔法置入胸腔鏡及輔助器械，由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師團隊根據(jù)影像學提示完成肺葉切除，保證手術(shù)切緣至少大于腫瘤直徑0.5 cm，術(shù)中病理檢查證實切緣陰性；術(shù)中至少清掃3站N1淋巴結(jié)和3站N2淋巴結(jié)。

肺段切除術(shù)：3D-CTBA、麻醉和胸腔鏡置入方法同肺葉切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前3D-CTBA提示精準離斷靶段（包括全部腫瘤、段內(nèi)支氣管、肺動脈和肺靜脈），注意分辨段間靜脈并保留；根據(jù)“膨脹萎陷法”理論確定段間交界面，術(shù)側(cè)肺純氧通氣，全肺膨脹后再行健側(cè)單肺通氣，15 min后健肺氧氣擴散完畢并完全萎陷，靶段肺組織殘留氧氣保持膨脹，出現(xiàn)不再移位的膨脹萎陷交界線；最后使用電刀或切割縫合器分離段間肺組織，沿相鄰健肺組織向遠端分離，保護健肺組織，根據(jù)由淺入深，由外周向中央?yún)^(qū)域分離的原則進行，及時凝閉斷面肺泡、小血管防止漏氣和出血。手術(shù)切緣和淋巴結(jié)清掃同肺葉切除術(shù)，胸腔注入溫滅菌水檢測有無漏口，雙肺通氣，術(shù)畢。

1.3 觀察指標所有患者均康復(fù)出院，常規(guī)隨訪1年。比較兩組患者一般臨床資料、手術(shù)指標、肺功能和預(yù)后。一般臨床資料包括性別、年齡、BMI、高血壓病史和糖尿病史、吸煙史、腫瘤位置和直徑、分期、病理分型和組織學分級、COPD分級；手術(shù)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后置管時間、術(shù)后康復(fù)時間和手術(shù)并發(fā)癥；肺功能指標包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory vol‐ume at the first second，F(xiàn)EV1）、FEV1/FVC、FEV1與預(yù)計值的百分比（the percentage of FEV1to predicted value，F(xiàn)EV1%）和一氧化碳彌散量（carbon monoxide diffusion capacity，DLCO）；預(yù)后包括術(shù)后隨訪1年時的腫瘤復(fù)發(fā)率和患者生存率（從觀察時間開始至結(jié)束仍然存活定義為生存）。采用邁瑞便攜式肺功能診斷儀檢測肺功能，每例患者間隔30 min重復(fù)測量2次并取平均值。肺功能各指標檢測時間分別為術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1個月，術(shù)后1周恢復(fù)率=（術(shù)后1周-術(shù)前）/術(shù)前×100%，術(shù)后1個月恢復(fù)率=（術(shù)后1個月-術(shù)前）/術(shù)前×100%。1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較兩組患者性別、年齡、BMI、高血壓史和糖尿病史、吸煙史、腫瘤位置、平均直徑、分期、病理分型和組織學分級、COPD分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標的比較兩組患者均能順利完成手術(shù)。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后置管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但肺段組術(shù)后康復(fù)時間短于肺葉組，并發(fā)癥發(fā)生率低于肺葉組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標的比較

2.3 兩組患者肺功能的比較兩組患者術(shù)前肺功能FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%和DLCO比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術(shù)后1周和1個月肺段組FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%和DLCO均明顯高于肺葉組，且各指標恢復(fù)率也明顯增加（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能的比較

2.4 兩組患者隨訪預(yù)后的比較隨訪1年，兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率和生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者隨訪預(yù)后的比較[例（%）]

3 討論

本研究采用胸腔鏡下肺段切除術(shù)與常規(guī)肺葉切除術(shù)在老年Ⅰ期肺癌合并COPD患者中的安全性和有效性進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者均能順利完成手術(shù)。目前肺段切除術(shù)主要集中在Ⅰ期肺癌，尤其是腫瘤直徑＜2 cm，處于1個或者2個完整肺段內(nèi)。通常若干個肺段呈不規(guī)則錐形結(jié)構(gòu)組成一個肺葉，段間靜脈行走于肺段間，利用3D-CTBA重建清晰顯示腫瘤位于靶肺段，模擬手術(shù)切除路徑，提高手術(shù)安全性。本研究兩組患者手術(shù)指標比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后置管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但肺段組術(shù)后康復(fù)時間短于肺葉組，并發(fā)癥發(fā)生率低于肺葉組（均P＜0.05），說明盡管肺段切除術(shù)較肺葉切除術(shù)更精細更復(fù)雜，由經(jīng)驗豐富的手術(shù)團隊開展并不會明顯延長手術(shù)時間。陳昶等[7]對肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)治療直徑＜2 cm肺腺癌進行了多中心隨機對照研究顯示，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、引流管拔除時間和住院時間相當，段切組術(shù)后半年FVC和FEV1%恢復(fù)程度顯著優(yōu)于葉切組。因此，認為肺段切除術(shù)可有效保護肺功能。由于肺段切除的創(chuàng)傷更小，肺功能保留更多，術(shù)后患者康復(fù)更快。肺段切除對肺組織的損傷程度更輕，手術(shù)并發(fā)癥也更少。

術(shù)前3D-CTBA重建是實現(xiàn)精確解剖性肺段切除術(shù)的前提條件。李波等[8]研究表明，3D-CTBA能夠準確定位腫瘤、靶肺段以及肺段內(nèi)支氣管和血管變異，引導(dǎo)胸腔鏡精準肺段、肺亞段以及聯(lián)合肺段的切除。對于位置表淺位于1～2個肺段的腫瘤，在確保安全邊距的情況下可實現(xiàn)肺段切除；而位置較深鄰近葉支氣管，跨越3個及以上肺段的腫瘤，則需要考慮肺葉切除[9]。通過3D軟件預(yù)設(shè)置切除范圍，以腫瘤三維徑線整體外擴2 cm的不規(guī)則球體為宜，確保切除肺段能夠完全覆蓋[10]。術(shù)前利用CT引導(dǎo)在病變處注射亞甲藍可輔助術(shù)中胸腔鏡定位腫瘤和靶肺段，實現(xiàn)快速定位和切除，節(jié)約手術(shù)時間，減少肺組織切除范圍[11]。

本研究顯示，術(shù)后1周和1個月肺段組FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%和DLCO均明顯高于肺葉組，各指標恢復(fù)率也明顯增加（均P＜0.05），提示肺段切除術(shù)對于肺癌合并COPD患者的肺功能保護效果顯著。肺功能改善是提高腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，也是肺段切除術(shù)的主要優(yōu)勢之一。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南提出了肺段切除術(shù)的應(yīng)用指征[12]，主要包括肺功能較差不適合肺葉切除；周圍型肺癌（腫瘤位于肺外周1/3）、嚴重肺氣腫、間質(zhì)性肺炎和廣泛胸腔粘連是手術(shù)禁忌證。本研究結(jié)果提示，肺癌合并COPD也可作為肺段切除術(shù)的相對適應(yīng)證。本研究不僅比較了術(shù)后1周和1個月肺功能水平，還比較了肺功能的恢復(fù)率，較客觀評價了兩種術(shù)式對肺功能的影響情況。FVC、FEV1、FEV1/FVC和FEV1%主要評價肺通氣功能，DLCO評價肺換氣功能。但也有部分研究認為兩種術(shù)式對短期肺功能的影響并不明顯[13]。術(shù)后1年甚至更長時間的肺功能數(shù)據(jù)還有待進一步觀察。影響術(shù)后肺功能恢復(fù)的主要因素有術(shù)前肺功能儲備、手術(shù)切除部位和切除肺段數(shù)目[14]。隨著術(shù)后時間的延長，肺段切除對肺功能的保護優(yōu)勢可能逐漸減弱，可能與殘余肺的代償機制有關(guān)[15]。

本研究隨訪兩組腫瘤復(fù)發(fā)率和生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。湯井雙等[16]研究也認為，兩種術(shù)式治療直徑＜2 cm的浸潤性肺腺癌3年和5年的總生存率以及無進展生存率基本相當。Suzuki等[17]也認為，兩種術(shù)式的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率幾乎相當，除外肺段切除出現(xiàn)更多的漏氣；肺段切除有更優(yōu)越的肺功能改善和不差于肺葉切除的總生存率，相信不久肺段切除可作為肺葉切除的替代術(shù)式。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術(shù)治療老年Ⅰ期肺癌合并COPD有較好的可行性，相較于肺葉切除術(shù)能夠促進術(shù)后快速康復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，改善肺功能，1年腫瘤復(fù)發(fā)率和生存率基本相當，臨床療效較滿意，值得推廣。