雷潔 蔣志欣 何艷

[摘要]目的：分析超脈沖CO2激光聯(lián)合5-氨基酮戊酸（5-ALA）光動力治療中重度痤瘡的臨床療效。方法：選取2019年8月-2021年7月于筆者醫(yī)院接受治療的膿皰型或結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡患者68例，根據(jù)患者就診的先后順序，單號患者納入觀察組，給予超脈沖CO2激光與5-ALA光動力聯(lián)合治療，雙號患者納入對照組，給予5-ALA光動力治療，各34例。比較兩組間的臨床療效及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：治療前兩組間粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)囊腫數(shù)目及痤瘡綜合分級（Global acne grading system，GAGS）評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組各類型皮損數(shù)目及GAGS評分均顯著下降，與對照組相比，觀察組皮損數(shù)目更少、GAGS評分更低、治療有效率更高（88.24% VS 67.65%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（23.53%）與對照組（17.65%）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：超脈沖CO2激光與5-ALA光動力聯(lián)合治療中重度痤瘡患者臨床療效較好，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]5-氨基酮戊酸；光動力；超脈沖CO2激光；中重度痤瘡

[中圖分類號]R758.73+3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）07-0094-04

Efficacy Evaluation of Ultra-pulsed CO2 Laser Combined with 5-Aminolevulinic Acid Photodynamic Therapy in Moderate and Severe Acne

LEI Jie，JIANG Zhixin，HE Yan

（Department of Dermatology，the First People's Hospital of Longquanyi District，Chengdu 610100，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To analyze the clinical efficacy of ultra-pulsed CO2 laser combined with 5-aminolevulinic acid （5-ALA） photodynamic therapy in patients with moderate to severe acne. Methods? A total of sixty eight patients with pustular or nodulocystic acne who received treatment in the author's hospital from August 2019 to July 2021 were prospectively enrolled. According to the order of enrollment， 34 patients with odd numbers were included in the observation group and treated with ultra-pulsed CO2 laser and 5-ALA photodynamic combination therapy， and 34 patients with even numbers were included in the control group and treated with 5-ALA photodynamic therapy. The clinical efficacy and adverse reactions were compared in both groups. Results? Before treatment， the numbers of acne， papules， pustules， nodular cysts and GAGS score were not significantly different in both groups （P＞0.05）. After treatment， the numbers of each type of skin lesions and GAGS score decreased significantly， compared with those in the control group ， fewer skin lesions， lower GAGS score， and higher treatment efficiency occurred in the observation group （88.24% VS 67.65%）， and the above-mentioned differences were statistically significant （P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions in the observation group compared with that in the control group （23.53% VS 17.65%），（P＞0.05）. Conclusion? Ultra-pulsed CO2 laser and 5-ALA photodynamic combination therapy has good clinical efficacy in patients with moderate to severe acne， without increasing the incidence of adverse reactions. It is worthy of being widely popularized in the clinical application.

Key words： 5-aminolevulinic acid; photodynamic; ultra-pulsed CO2 laser; moderate-to-severe acne

尋常痤瘡是一種累及毛囊和皮脂腺的慢性炎癥性疾病，據(jù)統(tǒng)計幾乎所有15～17歲青少年都有不同程度的痤瘡發(fā)生[1]。痤瘡的發(fā)生與雄激素分泌增多、皮脂旺盛、痤瘡丙酸桿菌感染、毛囊口上皮過度角化以及遺傳等因素有關(guān)，病程較長，具有一定的毀容性，尤其是以膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫為主要表現(xiàn)的中重度痤瘡，愈后常遺留瘢痕和色素沉著，嚴(yán)重影響患者的容貌和心理健康[2]。光動力療法通過5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA），經(jīng)光激活產(chǎn)生單線態(tài)氧和自由基，達(dá)到破壞毛囊皮脂腺結(jié)構(gòu)、抑制皮脂分泌、殺滅痤瘡丙酸桿菌的目的，近年來成為痤瘡治療的熱點(diǎn)[3]。膿皰型或結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡浸潤較深，光動力的治療效果受到一定影響。本研究采用超脈沖CO2激光與5-ALA光動力聯(lián)合治療中重度痤瘡，通過加強(qiáng)5-ALA的吸收而提高臨床療效，具體報告如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2019年8月-2021年7月于筆者醫(yī)院接受治療的膿皰型或結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡患者68例，根據(jù)患者就診的先后順序，單號患者34例納入觀察組，給予超脈沖CO2激光與5-ALA光動力聯(lián)合照射治療，雙號患者34例納入對照組，給予5-ALA光動力治療。觀察組男23例，女11例，年齡14～33歲，平均（22.45±4.82）歲，病程平均（3.24±1.22）年；對照組男20例，女14例，年齡15～32歲，平均（21.90±4.71）歲，病程平均（3.05±1.10）年。兩組間基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究由筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，入選患者均簽署知情同意書，未成年患者由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合痤瘡分級[4]中的Ⅲ～Ⅳ級面部痤瘡；②此前未接受過光醫(yī)學(xué)治療；③近1個月內(nèi)未使用口服激素、抗生素、維A酸類或外用藥物治療痤瘡；④患者配合治療和隨訪，臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部合并其他皮炎者；②合并自身免疫性疾?。ㄆぜ⊙住⒓t斑狼瘡等）者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或精神障礙者；⑤瘢痕體質(zhì)者。

1.3 光敏劑和儀器：光敏劑選用鹽酸氨酮戊酸外用散（ALA，商品名：艾拉，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）。二氧化碳激光治療機(jī)（HGL-MC30型）購自武漢華工激光醫(yī)療設(shè)備有限公司，LED治療儀（LED-IB型）購自武漢亞格光電技術(shù)股份有限公司。

1.4 治療方法：觀察組采用聯(lián)合照射治療，先進(jìn)行超脈沖CO2激光治療，然后進(jìn)行5-ALA光動力治療。治療前以75%醫(yī)用酒精消毒患者面部，采用HGL-MC30型二氧化碳激光治療機(jī)對結(jié)節(jié)、囊腫和竇道進(jìn)行照射治療，模式選擇超脈沖，出光時間2 ms，間隔時間20 ms，照射功率6 W，照射后徹底引流和清除膿性分泌物。再次清潔面部后在皮損處外敷5%ALA，以深色薄膜封包避光1 h后，采用LED-IB型LED治療儀距離面部10 cm照射20 min，波長為（633±10）nm，能量60 mw/cm2。每2周進(jìn)行1次聯(lián)合照射治療，共治療3次。對照組進(jìn)行單一光動力治療，每2周治療1次，共治療3次，光動力治療方法同上。囑所有患者在治療結(jié)束后24 h內(nèi)嚴(yán)格避光，整個治療期間注意面部清潔，清淡飲食，避免陽光直射，保持充足的睡眠。

1.5 觀察指標(biāo)：所有患者在每次治療前及治療后8周均拍攝正面及雙側(cè)面照片各3張，由同一位皮膚科醫(yī)師統(tǒng)計患者的丘疹、膿皰、囊腫和結(jié)節(jié)數(shù)目。采用痤瘡綜合分級系統(tǒng)（GAGS）[5]對痤瘡的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，將痤瘡好發(fā)區(qū)域分為6個部位，Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)分別為額部、右頰部、左頰部，區(qū)域因素分值均為2分，Ⅳ、Ⅴ區(qū)分別為鼻區(qū)及下頦區(qū)，區(qū)域因素分值均為1分，Ⅵ區(qū)為胸部及上背部，區(qū)域因素分值為3分。皮損分值取該區(qū)域最嚴(yán)重的皮損，0分為無皮損，出現(xiàn)粉刺為1分，出現(xiàn)丘疹為2分，出現(xiàn)膿皰為3分，出現(xiàn)結(jié)節(jié)為4分。區(qū)域總分值=區(qū)域因素分值×皮損分值，6個區(qū)域總分值之和即為痤瘡綜合分值。療效指數(shù)采用綜合分值計算，療效指數(shù)=（治療前分值-治療后分值）/治療前分值×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)60%～89%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)20%～59%；無效：療效指數(shù)≤19%。有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況：在治療期間及后續(xù)隨訪時記錄患者疼痛、瘙癢、水腫性紅斑、水皰、感染、色素沉著、脫屑等不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括不良反應(yīng)出現(xiàn)時間、消退時間、嚴(yán)重程度、采取措施及轉(zhuǎn)歸情況等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析：研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析計算，以（x?±s）描述正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗(yàn)比較組間差異，采用秩和檢驗(yàn)比較組間等級資料差異，以[例（%）]描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各類型皮損數(shù)目比較：治療前兩組間粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)囊腫數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組皮損數(shù)目均明顯減少，觀察組少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后GAGS評分比較：治療前兩組GAGS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組GAGS評分均顯著降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較：治療后，觀察組治療有效率（88.24%）高于對照組（67.65%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。觀察組典型病例治療前后見圖1。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：所有患者均完成治療。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察組（23.53%）略高于對照組（17.65%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3? 討論

中重度痤瘡以及其愈后產(chǎn)生的瘢痕和色素沉著嚴(yán)重影響患者的身心健康，目前治療措施主要包括外用水楊酸、口服或外用抗生素、維A酸以及各種光醫(yī)學(xué)治療等[6-7]，但由于系統(tǒng)使用藥物副作用較大、細(xì)菌耐藥逐漸增加，安全高效的物理療法成為痤瘡治療的新趨勢。

光動力療法是一種藥械聯(lián)用技術(shù)，目前已在皮膚科傳染性、炎癥性、癌前病變及癌癥等多種皮膚疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用[8-9]。近年來，光動力療法在痤瘡治療的認(rèn)識和實(shí)踐中不斷深入，多項(xiàng)研究表明光動力可通過多種作用機(jī)制治療痤瘡，且臨床療效較好[10-11]。臨床常選擇發(fā)光二極管紅光作為光動力光源，5-ALA為最常用的光敏劑。表皮和皮脂腺組織在攝取光敏劑后，通過細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)源性途徑生成中間產(chǎn)物并大量蓄積，即強(qiáng)光敏劑原卟啉Ⅳ。原卟啉Ⅳ經(jīng)特定波長的光源照射后，發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)并產(chǎn)生自由基和單線態(tài)氧等細(xì)胞毒性物質(zhì)，誘導(dǎo)細(xì)胞死亡或凋亡，從而破壞毛囊皮脂腺結(jié)構(gòu)，抑制皮脂分泌。痤瘡丙酸桿菌具有產(chǎn)生和儲存卟啉的功能，當(dāng)紅光照射后產(chǎn)生的細(xì)胞毒性物質(zhì)可通過破壞痤瘡丙酸桿菌的胞膜而殺死細(xì)菌[12]。有報道指出，光動力療法可對靶組織產(chǎn)生光毒性損害，還可調(diào)節(jié)皮膚局部免疫反應(yīng)，促使皮脂腺細(xì)胞凋亡，抑制皮脂腺分泌，改善皮脂腺開口阻塞，對非炎癥性及炎癥性痤瘡均有良好的治療作用[13]。采用光動力治療中重度痤瘡，可減少殘余的皮損數(shù)目，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率和炎癥因子的表達(dá)水平[14]。但由于膿皰型或結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡浸潤較深，特別是對于囊腫壁較厚的患者，5-ALA的轉(zhuǎn)化率受到了一定影響，因此本研究觀察組在光動力治療前采用超脈沖CO2激光對皮損進(jìn)行預(yù)處理。本研究中，治療前兩組間粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)囊腫數(shù)目及GAGS評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后皮損數(shù)目、GAGS評分相比治療前顯著下降，與對照組相比，觀察組皮損數(shù)目更少、GAGS評分更低、治療有效率更高（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，與超脈沖CO2激光產(chǎn)生的熱剝脫效應(yīng)有關(guān)。臨床工作中，對于浸潤較深，特別是囊腫壁厚且無破潰的痤瘡患者，5-ALA的吸收率通常會受到影響，進(jìn)而影響?zhàn)畀彽闹委熜Ч?。增?-ALA的治療濃度、封包時間或光動力的治療次數(shù)，則可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率以及治療成本。本研究在光動力治療前采用超脈沖CO2激光對皮損進(jìn)行預(yù)處理，可大大增加5-ALA的吸收率。超脈沖CO2激光是一種剝脫類激光，穿透作用較強(qiáng)，組織吸收激光后可產(chǎn)生非選擇性的矩陣狀微熱損傷區(qū)，所形成的柱狀氣化組織帶利于藥物通過并突破皮膚屏障，從而促進(jìn)藥物吸收[15]。有研究在光動力治療前采用非剝脫性1 550 nm激光照射囊腫性痤瘡，結(jié)果表明非剝脫性1 550 nm激光可通過增強(qiáng)光敏劑的滲透而提高療效[16]，與本研究結(jié)果原理基本一致。在痤瘡光動力治療前采用超脈沖CO2激光進(jìn)行預(yù)處理，臨床療效令人滿意。但本研究仍有不足，為單中心研究，樣本量較小，隨訪時間較短，未探討?zhàn)畀徲笮纬傻鸟：奂吧爻林膰?yán)重程度，研究結(jié)果有待多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，與單一5-ALA光動力療法相比，超脈沖CO2激光與5-ALA光動力聯(lián)合治療中重度痤瘡患者臨床療效更好，可操作性強(qiáng)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳林姣，涂紹忠，張小敏，等.1990-2019年中國痤瘡疾病負(fù)擔(dān)變化的分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2021，21（11）：1252-1258.

[2]Salameh F，Shumaker P R，Goodman G J，et al.Energy-based devices for the treatment of Acne Scars： 2022 International consensus recommendations.[J].Lasers Surg Med，2022，54（1）：10-26.

[3]章綺倩，李科成，張志丹，等.ALA-PDT聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療中重度痤瘡療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：25-27.

[4]鞠強(qiáng).中國痤瘡治療指南（2019修訂版）[J].臨床皮膚科雜志，2019，48（9）：583-588.

[5]Doshi A，Zaheer A，Stiller M J.A comparison of current acne grading systems and proposal of a novel system[J].Int J Dermatol，1997，36（6）：416-418.

[6]Habeshian K A，Cohen B A.Current issues in the treatment of acne vulgaris[J].Pediatrics，2020，145（Suppl 2）：S225-S230.

[7]Dogra S，Sumathy T.K，Nayak C，et al.Efficacy and safety comparison of combination of 0.04% tretinoin microspheres plus 1% clindamycin versus their monotherapy in patients with acne vulgaris： a phase 3， randomized， double-blind study.[J].J Dermatolog Treat，2021，32（8）：925-933.

[8]Che Q L，Li J P，Wang J Y，et al.Therapeutic evaluation of 5-aminolevulinic acid-mediated photodynamic therapy in Bowenoid papulosis[J].Photodiagnosis Photodyn Ther，2020，29：101635.

[9]Zeitouni N C，Bhatia N，Ceilley R I，et al.Photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid 10% gel and red light for the treatment of actinic keratosis， nonmelanoma skin cancers， and acne： current evidence and best practices[J].J Clin Aesthet Dermatol，2021，14（10）：53-65.

[10]Zhang J，Zhang X H，He Y，et al.Photodynamic therapy for severe facial acne vulgaris with 5% 5-aminolevulinic acid vs 10% 5-aminolevulinic acid： A split-face randomized controlled study[J].J Cosmet Dermatol，2019，19（2）：368-374.

[11]Nicklas C，Rubio R，Cárdenas C，et al.Comparison of efficacy of aminolaevulinic acid photodynamic therapy vs. adapalene gel plus oral doxycycline for treatment of moderate acne vulgaris-A simple， blind， randomized， and controlled trial[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2019，35（1）：3-10.

[12]劉婷婷，房慧，萬焰，等.5-氨基酮戊酸光動力聯(lián)合火針治療中重度痤瘡的療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（5）：1-5.

[13]焦林君，張超，商進(jìn).光動力療法對中重度痤瘡患者Toll樣受體及皮脂腺分泌的影響[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2021，35（8）：861-868.

[14]閆鐵夫.光動力學(xué)在中重度痤瘡治療中的療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2021，16（6）：19-21.

[15]曹玉婷，孫立.點(diǎn)陣激光輔助藥物傳輸?shù)难芯窟M(jìn)展[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（1）：30-33.

[16]Qureshi S，Lin J Y.Utilizing non-ablative fractional photothermolysis prior to ALA-photodynamic therapy in the treatment of acne vulgaris： a case series.[J].Lasers Med Sci，2017，32（3）：729-732.

[收稿日期]2022-06-22

本文引用格式：雷潔，蔣志欣，何艷.超脈沖CO2激光聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力治療中重度痤瘡的臨床療效評價[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：94-97.