徐暉 黃曉君

摘要：肝的生理功能是主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)、藏血、主筋，對(duì)人體至關(guān)重要，女子一生以血為本，以肝為先天，肝的疏泄失常使血液運(yùn)行異常，可導(dǎo)致各類月經(jīng)病。黃曉君教授從肝論治，以“疏、調(diào)、養(yǎng)”三法貫穿于月經(jīng)病的治療中，獨(dú)具特色。簡(jiǎn)要分析黃教授對(duì)月經(jīng)病的治療經(jīng)驗(yàn)，以其為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：肝失疏泄；月經(jīng)??；黃曉君

中圖分類號(hào)：R271.11

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2023）07-0001-03

黃曉君，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，貴州省名中醫(yī)，從事中西婦產(chǎn)科臨床診療、教學(xué)、科研工作近40年，貴州省第三批中醫(yī)名醫(yī)學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師。在治療月經(jīng)病方面有獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，對(duì)“肝失疏泄”引起的月經(jīng)病的治療以“疏、調(diào)、養(yǎng)”為主導(dǎo)學(xué)術(shù)思想。用其法治療月經(jīng)病頗有療效。學(xué)生跟隨導(dǎo)師有幸得窺堂奧，得益非淺，現(xiàn)將老師治療月經(jīng)病診療思路介紹如下。

1 病因病機(jī)

月經(jīng)病是婦科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，“女子以肝為先天”，在月經(jīng)的產(chǎn)生中，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，參與經(jīng)量的調(diào)節(jié)［1］。其主要病機(jī)與“肝失疏泄”有關(guān)，患得“肝病”必影響其疏泄功能。肝失疏泄表現(xiàn)在兩個(gè)方面，即疏泄不及與疏泄過(guò)及。因疏泄不及所致的月經(jīng)病，臨床多見(jiàn)于月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)；而疏泄過(guò)及所致的月經(jīng)病，臨床可見(jiàn)月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)間期出血甚則崩漏，在月經(jīng)病的論治中，導(dǎo)師運(yùn)用“肝主疏泄”、“肝藏血”、“調(diào)節(jié)氣機(jī)及血量”的生理功能，以及“女子以肝為先天”的理論基礎(chǔ)［2］，認(rèn)為月經(jīng)病的發(fā)生多以肝失疏泄有關(guān)。因此，對(duì)月經(jīng)病的論治思路以“疏、調(diào)、養(yǎng)”為主導(dǎo)，收到明顯療效。

2 理論淵源

2.1 肝主疏泄之內(nèi)涵 肝主疏泄一詞早在《素問(wèn)·五常致大論》對(duì)其屬性就有了“肝性條達(dá)而惡抑郁”的記載。疏泄實(shí)質(zhì)上就是一個(gè)氣機(jī)升降出入的問(wèn)題。它包括了肝氣具有舒暢，調(diào)達(dá)，疏通等綜合性的生理功能。并通過(guò)調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行而實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體的精神、情志的活動(dòng)。因此，肝的疏泄功能關(guān)系到人體的健康與疾病的愈后。正如朱丹溪所言：“氣血充和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”，“氣機(jī)不轉(zhuǎn)，一病難除”。這些精辟的論述都證明了肝主疏泄的重要性［3］。肝主疏泄最重要內(nèi)涵是指肝氣具有疏通、暢通全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)精血、津液的運(yùn)行疏布。脾胃之氣的升降，膽汁的分泌排泄以及情志舒暢等作用都與肝有關(guān)。而肝氣調(diào)節(jié)津液的輸布代謝是“肝主疏泄”理論的重要方法。《千金要方·婦人方》載曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈戀、愛(ài)憎、嫉妒、憂患、染著堅(jiān)牢，情不自抑［4］。”女性天性喜多思、易糾結(jié)和抑郁，加上現(xiàn)代女性工作、家庭生活壓力大，加重了情志不暢，或臟腑功能失調(diào)，累及肝臟功能，使肝氣郁結(jié)不舒，則肝失疏泄，氣失條達(dá)，則導(dǎo)致肝失疏泄的兩種結(jié)果即疏泄不及與疏泄過(guò)及，以致月經(jīng)發(fā)生紊亂。因氣機(jī)調(diào)節(jié)的中心在于肝臟，肝臟不僅調(diào)節(jié)氣機(jī)且藏血，調(diào)節(jié)人體血量、月經(jīng)周期，量的變化的調(diào)節(jié)有賴于肝的調(diào)節(jié)與疏導(dǎo)。故導(dǎo)師在治療月經(jīng)諸病時(shí)首要重視肝氣的舒暢調(diào)達(dá)。治病時(shí)，常用柴胡，玫瑰花配伍方中。柴胡歸肝經(jīng)，具有疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣之效，也是一味調(diào)節(jié)肝氣的良藥。玫瑰花歸肝、脾二經(jīng)，疏肝理氣解郁，柔肝活血。中醫(yī)認(rèn)為肝臟“喜條達(dá)，勿抑郁”，臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，由于情志不悅，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，肝氣郁滯，影響血液運(yùn)行，可傷及肝之疏泄功能，從而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)［5］。柴胡配玫瑰花能達(dá)到疏肝調(diào)經(jīng)的作用，導(dǎo)師調(diào)經(jīng)不離二藥，能使肝氣調(diào)達(dá)疏暢，并強(qiáng)調(diào)治療“肝病”以疏為要。

2.2 肝主疏泄與氣血關(guān)系 肝藏血必附疏泄之功 肝藏血，以血為本。肝主疏泄，以氣為用，而疏泄之功是其生理活動(dòng)的體現(xiàn)，體陰而陽(yáng)用為肝臟功能的實(shí)質(zhì)。氣與血，如影相隨，互相生存與依賴。因此，肝氣疏泄不僅影響到血的運(yùn)行，且影響血液的貯存。氣血的生成源于腎精與脾運(yùn)化之水谷精微，肝與脾主要是疏泄與運(yùn)化［6］，藏血與生血的關(guān)系。肝與腎是母子關(guān)系精血同源。肝主疏泄又藏血；藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，疏泄是藏血的功能表現(xiàn)。肝疏泄功能的正常發(fā)揮，依賴血的濡養(yǎng)，所以肝的疏泄與藏血功能有著相輔相成的作用。肝腎同處下焦，腎藏精，肝藏血。腎中精氣充盛則肝有所養(yǎng)、血有所充，肝血滿盈，則腎精有所化生。精血互生滋養(yǎng)，使得精血源源不斷；又腎司封藏，肝主疏泄兩者共同完成“一藏一泄”的功能。使女性月經(jīng)行止有時(shí)有規(guī)，經(jīng)量適度。肝、脾、腎功能相互協(xié)調(diào)，共同調(diào)節(jié)氣血的藏泄，使血海按時(shí)滿盈則子宮藏泄有期，女子月經(jīng)如常。導(dǎo)師在治療月經(jīng)病時(shí)注重肝、脾、腎三臟的調(diào)節(jié)，三臟間更重視肝與腎的調(diào)節(jié)，臨證遣方時(shí)，常配白芍、菟絲子、山藥，并重用白芍20-30克。白芍入肝經(jīng)，偏于益補(bǔ)肝之陰血，是養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之良藥，朱佳卿等［7］對(duì)《傅青主女科》在《調(diào)經(jīng)篇》組方用藥 進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，《調(diào)經(jīng)篇》中15方，有12方使用白芍，白芍不僅能調(diào)節(jié)肝氣，又能養(yǎng)肝血。肝為剛臟，體陰而陽(yáng)用，白芍在此以達(dá)剛?cè)岵?jì)之效。《本草匯言》記載：“菟絲子，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也”。此藥能調(diào)“三經(jīng)”，即肝、腎、脾（胃），補(bǔ)而不峻、溫而不燥，助陽(yáng)益精，平補(bǔ)三經(jīng)，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，為補(bǔ)三經(jīng)之要藥。山藥歸脾、腎二經(jīng)，具有健脾胃、補(bǔ)腎之效，所以導(dǎo)師在治月經(jīng)病時(shí)常“三藥”不離方，并告知學(xué)生這三藥在月經(jīng)病調(diào)治中起到重要的作用，證實(shí)了肝、脾、腎三臟功能互相資生、互相調(diào)節(jié)與月經(jīng)是否正常有密切關(guān)系。

2.3 肝主疏泄與藏血的關(guān)系 肝藏血是指肝臟具有貯藏血液，防止出血和調(diào)節(jié)血量的功能，藏血是疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝藏血有涵養(yǎng)肝氣，濡養(yǎng)肝臟的作用?！杜R證指南醫(yī)案》中，葉天士指出：“女子以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)肝臟對(duì)女子的重要性，所以養(yǎng)肝血在月經(jīng)病的治療中非常重要。導(dǎo)師指出并強(qiáng)調(diào)女子一生要經(jīng)歷“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”不同的生理階段，這幾個(gè)生理階段都必耗傷血，使體質(zhì)偏于血虛，血虛則氣也虛，最終造成氣血不足，而經(jīng)病從生。所以導(dǎo)師在治療月經(jīng)病特別是在經(jīng)后期著眼養(yǎng)肝血為主，認(rèn)為肝血充足，血才能更好歸藏于肝，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)才能更好發(fā)揮其功能，使氣血運(yùn)行流暢，胞宮藏瀉有期，經(jīng)血定時(shí)藏瀉，月經(jīng)才能如常。在經(jīng)后期血?？仗撝畷r(shí)，重在養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，導(dǎo)師遣方用藥時(shí)常選用熟地、山茱萸，黃精、山藥，茯苓，養(yǎng)肝健脾生血，使血更好歸藏于肝。但也常告誡學(xué)生，此期填補(bǔ)精血時(shí)，注意稍佐活血之品，以防養(yǎng)血留瘀之弊。

3 典型病案

患者吳某，28歲，已婚。經(jīng)量減少半年，于2021年12月3日初診。婚后1年多工作繁忙及家中能瑣事，常感焦慮、易怒，近半年發(fā)現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少，經(jīng)色黯黑，月經(jīng)周期基本正常，1-2 d/28-30 d，經(jīng)前時(shí)感小腹及乳房脹痛，伴有頭暈、乏力、耳鳴，心煩易怒，口干欲冷飲，時(shí)有潮熱，納眠欠佳，小便偏黃，大便干燥，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。婦科B超示：子宮大小及附件未見(jiàn)異常，子宮內(nèi)膜0.8cm。診斷：月經(jīng)過(guò)少（肝腎虧虛證）治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，佐以疏肝活血。處方：菟絲子20 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，生熟地各10 g，白芍20 g，玫瑰花10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，路路通6 g，牛膝10 g，雞血藤10 g，甘草6 g，服用7劑。

2021年12月13日二診：LMP12月7日，藥后4 d，月經(jīng)來(lái)潮，口干、耳鳴，潮熱明顯好轉(zhuǎn)，二便正常，經(jīng)色暗紅，經(jīng)量較前增多，現(xiàn)經(jīng)期第6 d，納眠差，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：前方去路路通、牛膝、赤芍，加合歡皮10 g，刺五加10 g，蓮子心10 g，迭進(jìn)，服用5劑。

2021年12月20日三診：本次月經(jīng)行至7 d干凈，服藥后睡眠正常，但仍感頭昏乏力，不思飲食，舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方；黨參10 g，黃芪15 g，柴胡9 g，白芍20 g，雞血藤10 g，升麻6 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，生熟地各10 g，玫瑰花9 g，山藥10 g，炒白術(shù)10 g，佛手10 g，補(bǔ)骨脂6 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，甘草6 g，服用14劑。

2022年1月6日四診：LMP2022年1月4日，月經(jīng)如期而至，經(jīng)量中等，現(xiàn)值月經(jīng)第3 d，經(jīng)色正常，納眠可，頭昏乏力癥狀消失，舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：黨參12 g，黃芪10 g，柴胡6 g，白芍20 g，雞血藤6 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，生地10 g，山藥10 g，茯苓10 g，桑葚9 g，山茱萸10 g，補(bǔ)骨脂6 g，薄荷6 g，甘草6 g，服用7劑。臨床追蹤3個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常。

按：月經(jīng)過(guò)少，臨床常見(jiàn)且多發(fā)，此患者肝腎兩虛兼有肝郁，屬本虛標(biāo)實(shí)之證?！兜は姆ā吩唬?］：“經(jīng)水澀少為虛為澀，虛則補(bǔ)之，澀則濡之”。血海不充，經(jīng)源缺乏故經(jīng)水少，宜滋補(bǔ)肝腎之精血。佐以疏肝活血，使經(jīng)血充足，肝氣條達(dá)，肝主疏泄功能得以發(fā)揮作用，使胞宮藏瀉有度，則月經(jīng)如常。首診方中菟絲子歸肝、脾、腎三經(jīng)，能助陽(yáng)益精，不燥不膩為君藥，且能平補(bǔ)肝、腎、脾三臟，平衡陰陽(yáng)；枸杞、山萸肉、熟地能益精養(yǎng)血，生地、女貞子、墨旱蓮、白芍相須配伍增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血之功效為臣藥；雞血藤、牛膝、路路通活血調(diào)經(jīng)通絡(luò)為佐藥，其中雞血藤即能補(bǔ)血又能活血，牛膝能補(bǔ)肝腎又能活血通經(jīng)，引血下行。玫瑰花疏肝解郁、行氣化瘀，甘草調(diào)和諸藥，為使藥。組方全意在于滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血活血。其特點(diǎn)：滋補(bǔ)精血而不壅滯，活血通經(jīng)而不傷精血，使精血充足，下注沖任二脈，胞宮精血滿則能正常溢瀉。藥后效起，二診時(shí)經(jīng)將盡，氣血耗傷之時(shí)，側(cè)重補(bǔ)脾益腎、調(diào)肝。黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、佛手補(bǔ)脾益氣，健脾則血生而運(yùn)；柴胡、玫瑰花、白芍疏肝養(yǎng)肝，血旺則藏于肝，體現(xiàn)了肝與脾的關(guān)系即疏泄與運(yùn)化，藏血與生血的關(guān)系。補(bǔ)骨脂、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，陰陽(yáng)合則病愈也。

4 小結(jié)

綜上所述，導(dǎo)師認(rèn)為月經(jīng)病的產(chǎn)生，“肝失疏泄”是其關(guān)鍵。“疏、調(diào)、養(yǎng)”三法貫穿于月經(jīng)病的治療中，跟師一年余，得窺堂奧，見(jiàn)證其療效。導(dǎo)師的學(xué)術(shù)思想承受于葉天士“女子以肝為先天”的學(xué)術(shù)成就，以肝為中心，重視臟腑辨證，強(qiáng)調(diào)肝、脾、腎在月經(jīng)病中的相互作用［9］?！笆韪?，調(diào)肝，養(yǎng)肝”三法確定了導(dǎo)師在治療月經(jīng)病的基本治則。肝血充沛，肝體不燥，則疏泄有度，若肝血不足，肝氣有余則易于橫逆致變?！笆?、調(diào)、養(yǎng)”是中醫(yī)治療學(xué)動(dòng)靜觀的一種體現(xiàn)，通過(guò)臨床研究觀察，導(dǎo)師用藥上以調(diào)肝養(yǎng)血為法的自擬方藥療效明顯［10］，導(dǎo)師還強(qiáng)調(diào)治療中注意疏泄中不忘柔養(yǎng)，柔養(yǎng)不忘疏泄，養(yǎng)肝還需參以益腎，因肝腎同源，精血互生，肝陰受損日久勢(shì)必?fù)p及腎陰，在養(yǎng)肝血時(shí)最好肝腎同調(diào)同補(bǔ)。經(jīng)一年余的跟師學(xué)習(xí)受益匪淺，學(xué)生嘗試應(yīng)用“三法”診治數(shù)例月經(jīng)過(guò)少患者，收到較好療效。

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（收稿日期：2022-09-19）