蘇婷，王寧，王麗潔，李夕然，吳曉芬，王雙

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)中心，廣東 佛山 528244；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

認(rèn)知癥是危害老年人健康的最主要疾病之一，已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是老年人失能和照料依賴的主要原因[1]。認(rèn)知癥護(hù)理員作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中認(rèn)知癥照護(hù)服務(wù)工作的主要承擔(dān)者，在床邊履行日常照護(hù)老年認(rèn)知癥患者的責(zé)任，他們的工作能力決定了所提供的照護(hù)服務(wù)水平[2]。國(guó)外認(rèn)知癥護(hù)理員發(fā)展模式已實(shí)行分級(jí)培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度，具有嚴(yán)格的資質(zhì)能力考核要求，認(rèn)知癥護(hù)理員專業(yè)水平高[3]。近年來(lái)，雖然我國(guó)認(rèn)知癥老年人照護(hù)服務(wù)工作不斷取得新進(jìn)展，但仍存在認(rèn)知癥護(hù)理員專業(yè)素質(zhì)能力不足、培訓(xùn)缺乏等諸多問(wèn)題，老年認(rèn)知癥護(hù)理員的規(guī)范培訓(xùn)體系尚未建立，缺乏對(duì)其核心能力的研究[4]。因此，亟需加快老年認(rèn)知癥護(hù)理員隊(duì)伍的建設(shè)，培養(yǎng)一批高素質(zhì)認(rèn)知癥照護(hù)服務(wù)者。本研究構(gòu)建老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為我國(guó)老年認(rèn)知癥護(hù)理員的培養(yǎng)以及效果評(píng)價(jià)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用目的抽樣法，共選取來(lái)自廣東省、四川省、山西省、山東省、湖北省、重慶市、上海市、天津市8 個(gè)省市的三級(jí)甲等醫(yī)院、養(yǎng)老院及醫(yī)科院校共25 名專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本研究；（2）從事養(yǎng)老護(hù)理、認(rèn)知癥護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域工作；（3）中級(jí)及以上職稱；（4）本科及以上學(xué)歷；（5）參加工作10 年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究方向與本研究不符；（2）拒絕參與咨詢。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)回顧法 以 “老年認(rèn)知癥”“老年癡呆”“阿爾茨海默病”“勝任力”“核心能力”“護(hù)理員”“指標(biāo)體系”“dementia”“care worker”“Alzheimer disease”“competence”“competency”等檢索關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)CNKI、萬(wàn)方資源數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生 物 醫(yī) 學(xué) 文 獻(xiàn) 數(shù) 據(jù) 庫(kù)、PubMed、Web of Science、CINAHL、Wiley Online Library 等國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和Google 網(wǎng)站。共獲得相關(guān)文獻(xiàn)512 篇，經(jīng)過(guò)篩選，保留符合研究主題的文獻(xiàn)[5-11]，結(jié)合《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)（2019 年版）》[12]等相關(guān)國(guó)家政策文件，歸納總結(jié)相關(guān)核心能力特征。通過(guò)整理分析，歸納總結(jié)相關(guān)核心能力特征40 條，形成老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力指標(biāo)初稿。

1.2.2 行為事件訪談法 采用目的抽樣法，在廣州市一家大型養(yǎng)老院分別選取高年資和低年資的認(rèn)知癥護(hù)理員進(jìn)行訪談。為充分獲取核心能力特征，本研究根據(jù)《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)（2019 年版）》對(duì)護(hù)理員層級(jí)的界定，并參考廣州市多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理員層級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)及績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)咨詢護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)的意見(jiàn)，選取合適的訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60 歲；（2）同意參加本研究并接受現(xiàn)場(chǎng)錄音。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試用期護(hù)理員；（2）實(shí)習(xí)生。最終于2020 年11 月-2021 年1 月對(duì)選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年認(rèn)知癥護(hù)理員20 名進(jìn)行訪談，其中初級(jí)護(hù)理員8名，中級(jí)護(hù)理員2 名，高級(jí)護(hù)理員10 名。

根據(jù)行為事件訪談法實(shí)施的步驟，結(jié)合研究目的編寫(xiě)《老年認(rèn)知癥護(hù)理員行為事件訪談提綱》，由受訪者及研究者各持1 份。請(qǐng)受訪者回憶并分享過(guò)去半年（或1 年）在工作上感到最具有成就感（滿意）和挫折感（不滿意）的關(guān)鍵事例各3 個(gè)，需要被訪者不斷地回答下列問(wèn)題：當(dāng)時(shí)出了什么事情？為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的事情？ 當(dāng)時(shí)您是怎么想的，您打算怎么做？您實(shí)際上是怎么做的？您與哪些人一起處理這件事情？ 最后結(jié)果如何？ 包括描述事件發(fā)生的情境（situation）、所要完成的任務(wù) （task）、實(shí)施的行為（action）及行為所導(dǎo)致的結(jié)果（result），即STAR 技術(shù)。訪談結(jié)束24 h 內(nèi)，由2 名研究者獨(dú)立將訪談現(xiàn)場(chǎng)錄音資料整理成行為事件訪談報(bào)告，對(duì)其進(jìn)行主題分析及編碼，記錄各種核心能力在報(bào)告中出現(xiàn)的頻次，將編碼所得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，并進(jìn)行小組討論和同行討論，進(jìn)而建立崗位的核心能力模型。

1.2.3 德?tīng)柗茖＜易稍兎?在文獻(xiàn)分析和行為事件訪談的基礎(chǔ)上，經(jīng)研究小組討論初步形成包括3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、58 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)體系，并據(jù)此編制了《老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力指標(biāo)體系專家咨詢問(wèn)卷》。咨詢問(wèn)卷包括3 部分：第1 部分為指導(dǎo)語(yǔ)，說(shuō)明研究的背景、目的及意義，同時(shí)強(qiáng)調(diào)研究保密原則；第2 部分為問(wèn)卷正文，包括填表說(shuō)明和條目重要性評(píng)價(jià)表，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，條目下設(shè)置“釋義修改”和“增加項(xiàng)目”欄，用于收集專家關(guān)于條目名稱和釋義的修改意見(jiàn)及需要補(bǔ)充的條目；第3 部分為專家信息，主要收集專家的基本資料及對(duì)問(wèn)卷指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度，對(duì)本研究相關(guān)內(nèi)容的熟悉程度分為5 個(gè)層次，賦值為1.0、0.8、0.5、0.2、0.0[13]。專家選擇指標(biāo)的判斷依據(jù)分為四類(lèi)：理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和個(gè)人直觀感覺(jué)，并將其中前兩者程度分為大、中、小，分別賦值為理論分析（0.3、0.2、0.0）工作經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3）；將后兩者不設(shè)程度，分別賦值0.1 分[13]。于2021 年7-9月，通過(guò)電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)放咨詢問(wèn)卷，每輪都對(duì)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分，且要求在1 周內(nèi)完成。為避免偏倚，2 次咨詢間隔時(shí)間約為20 d，每輪咨詢結(jié)束后，針對(duì)專家提出的修改意見(jiàn)進(jìn)行討論并完成指標(biāo)的修改、刪除和增加。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 23.0 對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，專家積極程度用問(wèn)卷的回收率和有效率來(lái)表示。專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)W 表示。各指標(biāo)的權(quán)重采用專家咨詢權(quán)數(shù)法進(jìn)行計(jì)算，根據(jù)第2 輪專家咨詢每項(xiàng)指標(biāo)的平均得分，經(jīng)數(shù)據(jù)歸一化處理后得出權(quán)重系數(shù)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 行為事件訪談結(jié)果 共20 份錄音材料及與之對(duì)應(yīng)的訪談報(bào)告，訪談時(shí)間為9 h 11min，（27.37±6.74）min，訪談字?jǐn)?shù)98 577（4 928.85±1 544.20）字。為檢驗(yàn)編碼信度，本研究采用歸類(lèi)一致性（Category Agreement,CA）進(jìn)行信度檢驗(yàn)。歸類(lèi)一致性指數(shù)是指對(duì)編碼歸類(lèi)相同數(shù)占?xì)w類(lèi)總數(shù)的百分比，能夠反映不同編碼者編碼的一致性程度，是檢驗(yàn)行為事件訪談所獲取資料是否可靠的關(guān)鍵性指標(biāo)，即CA=2×S/（T1+T2），S代表2 名編碼者編碼相同的個(gè)數(shù)，T1、T2 代表2 名研究者分別編碼總數(shù)，CA 值越大表示2 名編碼者一致性越高[14]。本研究中2 名編碼者的CA 最低為0.83，最高為0.95，平均值為0.88，說(shuō)明編碼信度良好。

2.2 專家一般資料 納入8 個(gè)省市25 名專家，均為女性；年齡為33～59（48.48±7.95）歲；工作年限（27.83±9.56）年；正高級(jí)職稱18 名，副高級(jí)職稱6名，中級(jí)職稱1 名；碩士及以上18 名，本科7 名，均從事與老年護(hù)理及老年認(rèn)知癥護(hù)理相關(guān)工作。

2.3 專家的積極程度 問(wèn)卷回收率越高，表明專家積極性越高。本研究第1 輪咨詢發(fā)放問(wèn)卷25 份，回收問(wèn)卷25 份，有效回收率100%。第2 輪咨詢發(fā)放問(wèn)卷25 份，回收問(wèn)卷22 份，有效回收率88%。

2.4 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度（Cr）是專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的熟悉程度（Cs）與判斷依據(jù)（Ca）的平均值，即專家權(quán)威系數(shù)Cr=（Ca+Cs）/2，一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7 即認(rèn)為專家表達(dá)的意見(jiàn)可靠[15]。本研究中2 輪的Cr 值分別為0.926 和0.898，表明專家對(duì)認(rèn)知癥護(hù)理員的能力要求有較高權(quán)威性（表1）。

表1 專家權(quán)威程度

2.5 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度是指參與函詢的專家對(duì)指標(biāo)是否存在分歧，通常用變異系數(shù)（CV）和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)W 表示。變異系數(shù)（CV）表示專家對(duì)指標(biāo)相對(duì)重要性、計(jì)算及資料收集方法的可操作性的協(xié)調(diào)程度，系數(shù)越小說(shuō)明專家間的協(xié)調(diào)程度越高，通常認(rèn)為變異系數(shù)應(yīng)該<0.25[16]。本研究中第1 輪的變異系數(shù)為0.040～0.292，第2 輪函詢的變異系數(shù)為0.044～0.256。2 輪專家肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.182和0.188（表2），經(jīng)肯德?tīng)朩 檢驗(yàn)，2 輪W 系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明專家協(xié)調(diào)性較高。

表2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.6 專家意見(jiàn)集中程度 專家意見(jiàn)集中程度指專家對(duì)各指標(biāo)重要性意見(jiàn)的集中程度，通過(guò)滿分率和重要性得分均數(shù)表示，滿分率和均數(shù)越大，表明專家對(duì)該指標(biāo)的認(rèn)同度越高，該指標(biāo)就越重要。本研究第1 輪咨詢中指標(biāo)重要性得分均數(shù)為3.72～4.96（4.60±0.26）分，滿分率為28.00%～96.00%（71.06%±14.97%）。第2 輪咨詢中指標(biāo)重要性得分均數(shù)為3.73～4.95（4.64±0.22）分，滿分率為18.18%～95.24%（72.78%±14.20%）。

2.7 2 輪專家咨詢指標(biāo)修改情況 第1 輪咨詢結(jié)束后，根據(jù)要素篩選界值法[17]，刪除均值<4.34 分、滿分率<56.09%和變異系數(shù)>0.208 的要素（表3），第1 輪專家咨詢中刪除的要素包括：個(gè)人特質(zhì)、老年人病理生理特點(diǎn)、了解ADLs 理論、了解護(hù)理程序理論、國(guó)家地方相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)知癥宜老環(huán)境構(gòu)建、領(lǐng)導(dǎo)力、自主學(xué)習(xí)能力及人際關(guān)系。根據(jù)專家意見(jiàn)，增加了“老化的相關(guān)知識(shí)”“心理護(hù)理基本知識(shí)”“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估”“中醫(yī)護(hù)理技術(shù)”“高危人群的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施及預(yù)后”“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”“定期演練培訓(xùn)‘海姆立克法’”“定期培訓(xùn)CPR”“教育培訓(xùn)能力”“評(píng)判性思維能力”“決策能力”和“人文關(guān)懷能力”。有專家認(rèn)為部分條目之間存在重疊，因此將“儀容儀表照護(hù)”和“著裝照護(hù)”合并為“著裝儀容照護(hù)”，將“尊老敬老”刪除合并到“以人為本”，將“責(zé)任心”刪除合并到“職業(yè)認(rèn)同”，將“溝通協(xié)調(diào)能力”和“主動(dòng)傾聽(tīng)”合并后重新劃分為“溝通能力”和“協(xié)調(diào)能力”。根據(jù)專家意見(jiàn)，將“安全照護(hù)”設(shè)為二級(jí)指標(biāo)，將“共情及同理心”歸屬于“職業(yè)素養(yǎng)”。根據(jù)專家意見(jiàn)，修改了部分條目的名稱，如“專業(yè)知識(shí)”修改為“理論知識(shí)”，“必要能力”修改為“綜合素養(yǎng)”，“一般能力”修改為“綜合能力”，“認(rèn)知癥基本知識(shí)”修改為“認(rèn)知癥相關(guān)理論知識(shí)”，“基本生命活動(dòng)照護(hù)”修改為“生活照護(hù)技能”，“康復(fù)照護(hù)”修改為“康復(fù)照護(hù)技能”，“身體功能評(píng)估”修改為“日常生活能力評(píng)估”，并根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)相關(guān)釋義進(jìn)行修改。第2 輪專家咨詢后，根據(jù)界值法，刪除條目重要性得分<4.42、滿分率<58.58%以及變異系數(shù)>0.172的條目7 條（表3），包括了解認(rèn)知癥類(lèi)型、行為心理評(píng)估、靈性照護(hù)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、教育培訓(xùn)能力、決策能力和評(píng)判性思維能力。根據(jù)專家意見(jiàn)，修改了部分條目的名稱，如“老年人相關(guān)法律”修改為“老年人相關(guān)法律法規(guī)”，“急救護(hù)理技能”修改為“急救處理技能”，“生命體征觀測(cè)”修改為“生命體征監(jiān)測(cè)”，“定期演練培訓(xùn)‘海姆立克法’”修改為“掌握‘海姆立克法’”，“定期培訓(xùn)CPR”修改為“掌握CPR”，“共情及同理心”修改為“同理心”。

表3 專家咨詢篩選界值表

2 輪專家咨詢結(jié)果顯示，第2 輪較第1 輪的指標(biāo)重要性得分均數(shù)及滿分率增大、變異系數(shù)減小，說(shuō)明第2 輪專家意見(jiàn)離散程度減小，意見(jiàn)趨于集中，因此專家咨詢結(jié)束。最終構(gòu)建3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、48 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力指標(biāo)體系（表4）。

表4 老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力指標(biāo)體系

3 討論

3.1 老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力指標(biāo)體系具有科學(xué)性 本研究基于文獻(xiàn)分析和行為事件訪談法構(gòu)建了老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力指標(biāo)體系，通過(guò)2 輪德?tīng)柗茖＜易稍冋髑髮＜乙庖?jiàn)，對(duì)核心能力進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計(jì)，得到了專家一致的意見(jiàn)。德?tīng)柗品ń陙?lái)被廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選[18]，本研究選取的專家包括老年護(hù)理管理者、老年護(hù)理科研與教育者、臨床護(hù)理專家，從不同的角度對(duì)研究提出意見(jiàn)。此外，采用專家咨詢權(quán)數(shù)法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，得出量化的數(shù)據(jù)，使專家判斷更具科學(xué)性。

3.2 老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力指標(biāo)體系具有可靠性 本研究以老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力為焦點(diǎn)，采用行為事件訪談法探討護(hù)理員的工作技能要求，同時(shí)量性研究德?tīng)柗品▽＜覍徍俗o(hù)理員的核心能力指標(biāo)建構(gòu)，質(zhì)性與量性相結(jié)合的混合研究方法，從不同的角度獲取核心能力特征，從而制定老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力指標(biāo)體系。本研究遴選的專家來(lái)自全國(guó)8 個(gè)省市21 所三級(jí)甲等醫(yī)院、醫(yī)科院校及養(yǎng)老院，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的學(xué)術(shù)造詣，對(duì)老年認(rèn)知癥護(hù)理有深度理解，能客觀地為構(gòu)建指標(biāo)體系提出可靠的意見(jiàn)。專家咨詢結(jié)果的可靠性主要以專家積極性、權(quán)威性、肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)衡量。2 輪問(wèn)卷的回收率分別為100%和88%，且超過(guò)半數(shù)的專家對(duì)研究提出了多項(xiàng)建設(shè)性意見(jiàn)，表明專家積極性較高。2 輪的權(quán)威系數(shù)均高于0.8，表明專家有較高權(quán)威性[16]。2 輪專家意見(jiàn)肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)一致性檢驗(yàn)，均P<0.001，表明專家的評(píng)價(jià)結(jié)果具有較好的一致性，專家咨詢結(jié)果可靠。

3.3 老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力指標(biāo)重要性分析本研究通過(guò)2 輪專家咨詢對(duì)老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力指標(biāo)體系各級(jí)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行構(gòu)建。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重排序依次為專業(yè)技能、綜合素養(yǎng)、理論知識(shí)。專業(yè)技能和綜合素養(yǎng)的權(quán)重均排在第1 位，這與老年認(rèn)知癥護(hù)理員的職業(yè)特點(diǎn)是契合的，老年認(rèn)知癥護(hù)理員作為實(shí)用型人才，熟練的專業(yè)技能及綜合素養(yǎng)是其必備的職業(yè)素質(zhì)，也是其最重要、最基本的核心能力。對(duì)于專業(yè)技能以下的二級(jí)指標(biāo)，權(quán)重排序依次為安全照護(hù)技能、生活照護(hù)技能、基礎(chǔ)照護(hù)技能、評(píng)估與照護(hù)計(jì)劃、認(rèn)知精神心理照護(hù)、康復(fù)照護(hù)技能。其中安全照護(hù)技能排在第1 位，康復(fù)照護(hù)技能排在最后，說(shuō)明老年認(rèn)知癥護(hù)理員與傳統(tǒng)的養(yǎng)老護(hù)理員相比，專業(yè)技能要求有所不同[10]。老年認(rèn)知癥患者由于神經(jīng)退行性病變、腦血管病變等表現(xiàn)為記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)及視空間技能損害[8]，需要老年認(rèn)知癥護(hù)理員在照護(hù)老人時(shí)注重老人安全照護(hù)，防止老人意外走失、噎食、誤吸并掌握專業(yè)的急救技能。綜合素養(yǎng)以下的二級(jí)指標(biāo)中，權(quán)重排序依次為職業(yè)素養(yǎng)、綜合能力和人文素養(yǎng)，職業(yè)素養(yǎng)是老年認(rèn)知癥護(hù)理員需要具備的最基本素養(yǎng)，同時(shí)也是從事任何養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)人員所需要具備的素質(zhì)。盡管理論知識(shí)排在最后1 位，但同樣也是老年認(rèn)知癥護(hù)理員核心能力的重要組成部分。