黃伊，李超鳳，陳丹，孔祥麟，范瑛瑛

（湖南師范大學 醫(yī)學院，湖南 長沙 410013）

護理教育欺凌行為，是指護理專業(yè)學生在課堂學習或臨床實習中遭受的欺凌行為，例如教育環(huán)境中的孤立、排斥、人身攻擊等消極行為[1-2]。實習護生由于社會閱歷較淺，臨床經(jīng)驗匱乏，再加上頻繁輪換科室需不斷適應新的文化環(huán)境和工作環(huán)境，導致其易出現(xiàn)焦慮、孤獨、沮喪和倦怠等消極情緒[3]。此外，實習護生在醫(yī)院等級制度中可能處于被忽視的邊緣狀態(tài)，負面情緒不能被及時調(diào)解或疏導，使其容易產(chǎn)生被欺凌感[4]。臨床實習是護理教育計劃中的重要組成部分，但護理教育欺凌的存在大幅降低了臨床護理教育成效，嚴重損害了實習護生的身心健康，給其未來的職業(yè)選擇和護理隊伍長期發(fā)展帶來不利影響[5-7]；如果沒有進行合理引導，護理教育環(huán)境中的欺凌還將成為護理行業(yè)中欺凌的延續(xù)[8]。目前，國內(nèi)針對實習護生遭受護理教育欺凌的研究較少。有研究表明心理狀態(tài)、人格類型、心理彈性和應對方式等內(nèi)在因素是影響實習護生遭受護理教育欺凌的重要因素[9-10]。學業(yè)支持是實習護生應對臨床實習壓力的重要資源，能夠為其高質(zhì)量地完成臨床實習提供保障[11]，但尚未見文獻報道其與護理教育欺凌的關系；情緒智力是個體的一種內(nèi)在能力，與欺凌的發(fā)生密切相關[12]。本研究旨在調(diào)查本科實習護生遭受護理教育欺凌的現(xiàn)狀，并探討其影響因素，為制定干預措施減少護理教育欺凌提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2022 年5—6月抽取長沙市5 所三級甲等綜合醫(yī)院（中南大學湘雅醫(yī)院、中南大學湘雅二醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）的本科實習護生作為研究對象。納入標準：實習時長≥8 個月的本科護生；知情同意并自愿參與本調(diào)查。排除標準：近1 年有嚴重的心理創(chuàng)傷及實習期間患有焦慮、抑郁、強迫癥等心理疾病。

根據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量計算公式n=（μα/2σ/δ）2計算樣本量[13]。設α=0.05，則μα/2=1.96，根據(jù)對50 名本科實習護生的預調(diào)查結果，得出σ=5.844，δ=0.820。故n=（1.96×5.844/0.820）2≈195。考慮可能存在10%無效樣本，計算得出本研究納入樣本量至少217 例，最終納入234 例。本研究已獲得湖南師范大學生物醫(yī)學研究倫理委員會批準（2022-556）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行編制，包括年齡、性別、是否為獨生子女、家庭居住地、就讀護理專業(yè)的原因、與父母的關系、在校是否擔任學生干部、學分績點年級排名、在校好友數(shù)量、實習前是否學習欺凌相關知識、學校/醫(yī)院是否有專門處理欺凌的機構或制度、是否喜歡護理職業(yè)、實習中與臨床帶教老師的關系。

1.2.2 護理教育欺凌行為量表 （Bullying Behaviors in Nursing Education Scale, BBNE）由Cerit 等[1]于2018 年編制，用于評估護生在護理教育中感知的欺凌行為，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.88。中文版量表由王方園等[2]翻譯及跨文化調(diào)適，用于測量護生在護理教育中遭受的欺凌行為，量表的Cronbach α系數(shù)為0.921。該量表包括4 個維度，分別為教育環(huán)境孤立（4 個條目）、學業(yè)攻擊（4 個條目）、人格攻擊（6 個條目）和直接負面行為（4 個條目），共18 個條目。采用Likert 5 級計分法，按從不～總是依次計0～4分。量表總分≥1 分即為受欺凌者，總分越高，表示護生在護理教育中遭受的欺凌程度越嚴重。本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.910。中文版量表的使用已獲得作者授權。

1.2.3 實習護生學業(yè)支持感知量表（Academic Support in the Practicum Scale,EAPAP）由Arribas-Mar?n 等[14]于2016 年編制，用于評估護生在實習過程中感知到的學業(yè)支持，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.913。李晨陽等[15]漢化，用于測量實習護生學業(yè)支持感知的情況，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.958，分半信度為0.960，內(nèi)容效度指數(shù)為0.950。該量表包括4個維度，分別為同學（6 個條目），學校/學院（5 個條目），臨床指導老師（6 個條目）及實習監(jiān)督審查老師（6 個條目），共23 個條目。采用Likert 11 級計分法，按從來沒有發(fā)生～總是發(fā)生分別賦值0～10 分?？偡?～230 分，得分越高表明實習護生的學業(yè)支持感知程度越高。本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.945。

1.2.4 情緒智力量表 （Emotional Intelligence Scale,WLEIS）由Wong 和Law 等[16]于2002 年編制，中文版由王葉飛[17]于2010 年翻譯及跨文化調(diào)適，并在大學生中進行測試，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.837，分半信度為0.902。夏燕[18]于2017 年將該量表用于臨床低年資護士，其Cronbach α 系數(shù)為0.832。該量表包括4 個維度，分別為自我情緒評價（4 個條目）、情緒控制（4 個條目）、情緒運用（4 個條目）、他人情緒評估（4 個條目），共16 個條目。采用Likert 7 級評分法，從非常不贊同～非常贊同依次計1～7 分?？偡?6～112 分，得分越高表示被試者情緒智力水平越高。本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.888。

1.3 資料收集方法 采用問卷星編制電子問卷（https://www.wjx.cn/vm/Q7F0FMS.aspx#），在 各 醫(yī) 院實習組長的支持下，將電子問卷發(fā)放至實習護生QQ 群。問卷中采用統(tǒng)一指導語說明研究目的、意義及保密性，獲得知情同意后實習護生自愿點擊鏈接或掃描二維碼填寫問卷。為防止重復作答，設置每臺設備僅能提交1 次。為保證數(shù)據(jù)的完整性，所有項目均為必答。共回收問卷238 份，其中有效問卷234份，問卷的有效回收率為98.3%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述；符合正態(tài)分布的計量資料采用±S 描述，偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述。2 組偏態(tài)分布計量資料的組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，多組偏態(tài)分布計量資料的組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗；本科實習護生護理教育欺凌與學業(yè)支持感知和情緒智力的相關性分析采用Spearman 相關性分析檢驗。本科實習護生護理教育欺凌的影響因素分析采用多重線性回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 234 名本科實習護生，年齡20～24（21.72±0.83）歲；多為女性，212 名（90.6%）；53 名（22.6%）為獨生子女；家庭居住地以農(nóng)村居多，141名（60.3%）；就讀護理專業(yè)的原因：自己喜歡113 名（48.3%），聽從他人意見61 名（26.1%），被調(diào)劑60 名（25.6%）；與父母的關系：一般或較差50 名（21.4%），較好106 名（45.3%），非常好78 名（33.3%）；154 名（65.8%）在校擔任過學生干部；學分績點年級排名：前20% 98 名（41.9%），后20%13 名（5.6%），兩者之間123 名（52.6%）；在校好友數(shù)量：0～2 個57 名（24.4%），3～4 個71 名（30.3%），≥5 個106 名（45.3%）；108 名（46.2%）實習前學習欺凌相關知識；學校/醫(yī)院是否有專門處理欺凌的機構或制度：有69 名（29.5%），無45 名（19.2%），不清楚120 名（51.3%）；是否喜歡護理職業(yè)：喜歡62 名（26.5%），可以接受140 名（59.8%），不喜歡32 名（13.7%）；實習中與臨床帶教老師的關系：很融洽98 名（41.9%），大部分比較融洽103 名（44.0%），有些不融洽33 名（14.1%）。

2.2 本組本科實習護生的護理教育欺凌、學業(yè)支持感知及情緒智力得分情況 本組本科實習護生的護理教育欺凌、學業(yè)支持感知及情緒智力總分分別為9.50（3.00，15.00）分、（155.62±21.00）分及（73.95±9.38）分，各維度得分見表1。

表1 本組本科實習護生的護理教育欺凌、學業(yè)支持感知及情緒智力得分情況[n=234，M（P25，P75）/±S，分]

項目護理教育欺凌總分教育環(huán)境孤立行為學業(yè)攻擊行為人格攻擊行為直接負面行為學業(yè)支持感知總分同學學校/學院臨床指導老師實習監(jiān)督審查老師情緒智力總分自我情緒評價情緒控制情緒運用他人情緒評估條目數(shù)18 4464 23 6566 16 4444理論得分范圍0～72 0～16 0～16 0～24 0～16 0～230 0～60 0～50 0～60 0～60 16～112 4～28 4～28 4～28 4～28得分9.50（3.00，15.00）2.00（0.00，4.00）4.00（0.75，5.00）2.00（0.00，5.00）0.00（0.00，2.00）155.62±21.00 47.50±7.23 32.73±6.27 41.99±6.80 33.40±7.23 73.95±9.38 21.39±2.70 17.50±3.16 18.53±3.02 16.53±3.41條目均分0.53（0.17，0.83）0.50（0.00，1.00）1.00（0.19，1.25）0.33（0.00，0.83）0.00（0.00，0.50）6.77±0.91 7.92±1.20 6.54±1.25 6.99±1.13 5.57±1.21 4.62±0.59 5.34±0.68 4.38±0.79 4.63±0.75 4.13±0.85

2.3 不同特征本科實習護生的護理教育欺凌總分的比較 將本組本科實習護生按性別、是否為獨生子女、家庭居住地、就讀護理專業(yè)的原因、與父母的關系、在校是否擔任學生干部、學分績點年級排名、在校好友數(shù)量、實習前是否學習欺凌相關知識、學校/醫(yī)院是否有專門處理欺凌的機構或制度、是否喜歡護理職業(yè)、實習中與臨床帶教老師的關系分組，比較其護理教育欺凌的總分。結果顯示：不同性別、是否為獨生子女、家庭居住地、就讀護理專業(yè)的原因、在校是否擔任學生干部、學分績點年級排名、在校好友數(shù)量的本科實習護生，其護理教育欺凌總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與父母的關系、實習前是否學習欺凌相關知識、學校/醫(yī)院是否有專門處理欺凌的機構或制度、是否喜歡護理職業(yè)、實習中與臨床帶教老師的關系不同的本科實習護生，其護理教育欺凌總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征本科實習護生的護理教育欺凌總分的比較[n=234，M(P25，P75)，分]

2.4 本科實習護生護理教育欺凌與學業(yè)支持感知及情緒智力的相關性分析 Spearman 相關性分析結果顯示，本組本科實習護生護理教育欺凌總分與其學業(yè)支持感知總分呈負相關（rs=-0.751，P＜0.01），與情緒智力總分呈負相關（rs=-0.727，P＜0.01）。見表3。

表3 本組本科實習護生護理教育欺凌與學業(yè)支持感知及情緒智力的相關性分析（n=234，rs）

2.5 本科實習護生護理教育欺凌影響因素的多重線性回歸分析 以本組本科實習護生護理教育欺凌總分作為因變量，將單因素分析與相關分析中有統(tǒng)計學意義的7 個變量（與父母的關系、實習前是否學習欺凌相關知識、學校/醫(yī)院是否有專門處理欺凌的機構或制度、是否喜歡護理職業(yè)、實習中與臨床帶教老師的關系、學業(yè)支持感知、情緒智力）作為自變量，進行多重線性回歸分析。共線性診斷顯示：各模型的容差值為0.545～0.773，方差膨脹因子為1.293～1.835，考慮自變量之間不存在多重共線性[19]。多重線性回歸分析結果顯示：是否喜歡護理職業(yè)、實習中與臨床帶教老師的關系、學業(yè)支持感知和情緒智力進入回歸方程（P＜0.05），可解釋總變異的67.6%。見表4。

表4 本組本科實習護生護理教育欺凌影響因素的多重線性回歸分析（n=234）

3 討論

3.1 本組本科實習護生遭受護理教育欺凌處于輕度水平，75.6%遭受過護理教育欺凌行為 本研究結果顯示，本組本科實習護生的護理教育欺凌總分為9.50（3.00，15.00）分，與量表總分中間值36 分相比，處于輕度水平；遭受過護理教育欺凌行為的實習護生為177 名（75.6%），與王方園[20]對河南省926 名本?？茖嵙曌o生的調(diào)查結果（79.4%）相近，略高于孫愛華等[9]對煙臺市3 所醫(yī)院400 名本?？茖嵙曌o生的調(diào)查結果（55.75%），可能與本研究的研究對象為實習時長≥8 個月的本科實習護生有關。本組本科實習護生遭受護理教育欺凌處于輕度水平，但遭受過護理教育欺凌行為的本科實習護生比例較高，究其原因可能是：（1）本組研究對象為本科實習護生，職業(yè)期望較高，但在護生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床護士角色的過程中，難以快速適應復雜的臨床環(huán)境、得到臨床工作者的認可，因而產(chǎn)生較大的心理落差，導致其自我感覺受到護理教育欺凌的比例較高。（2）此次調(diào)查的本科實習護生中，53.8%的護生在實習前沒有學習過欺凌相關的知識；學習和了解欺凌的特征和后果，可以提升護生對欺凌的認知和應對能力[21]，減少護理教育欺凌的發(fā)生并減輕其對個體的影響。（3）本科實習護生由于專業(yè)知識和臨床技能的相對局限，在臨床工作中常被安排執(zhí)行瑣碎重復的工作，致使其感覺遭受不公平待遇，從而產(chǎn)生被欺凌感[22]。

3.2 本科實習護生護理教育欺凌的影響因素

3.2.1 是否喜歡護理職業(yè) 本研究結果顯示，是否喜歡護理職業(yè)是本科實習護生遭受護理教育欺凌的主要影響因素（B=3.339，P=0.001），即以喜歡護理職業(yè)為參照，不喜歡護理職業(yè)的本科實習護生遭受的護理教育欺凌水平更高；與Abdelaziz 等[7]對本科護生遭受欺凌的研究結果一致。喜歡護理職業(yè)的護生職業(yè)認同感較高，內(nèi)在學習動機較強，在臨床護理工作中愿意投入更多的精力和熱情，可以快速融入臨床環(huán)境；而不喜歡護理職業(yè)的護生可能以消極態(tài)度應對臨床工作、處理臨床問題，而消極的應對方式對實習護生遭受護理教育欺凌起促進作用[9]。

3.2.2 實習中與臨床帶教老師的關系 本研究結果顯示，實習中與臨床帶教老師的關系是本科實習護生遭受護理教育欺凌的主要影響因素 （B=2.704，P=0.004），即以實習中與臨床帶教老師關系很融洽為參照，實習中與臨床帶教老師關系有些不融洽的本科實習護生遭受的護理教育欺凌水平更高。有效、和諧的師生關系可以增加本科實習護生的情感支持感知，減少臨床環(huán)境中不確定性因素帶來的焦慮，從而更好的融入臨床[23]；此外，與帶教老師關系融洽的本科實習護生參與護理實踐的意愿更高，人際溝通能力、臨床操作技能以及突發(fā)事件處理能力等可以得到更加充分的鍛煉[24]，以此減少欺凌發(fā)生的可能性。

3.2.3 學業(yè)支持感知 本研究結果顯示，學業(yè)支持感知是本科實習護生遭受護理教育欺凌的主要影響因素（B=-0.151，P<0.001），即本科實習護生的學業(yè)支持感知水平越高，其遭受護理教育欺凌水平越低。實習護生學業(yè)支持感知是指護生在臨床實習中感知到的來自同學、臨床帶教老師、學校以及實習督察老師對其學業(yè)的信息、評價和情感支持[15]。學業(yè)支持是本科實習護生臨床過渡的必須條件，良好的學業(yè)支持有助于減輕護生的實習壓力[11]，促進本科實習護生實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，預防學校教育與臨床教育脫節(jié)而產(chǎn)生的欺凌問題。給予本科實習護生學業(yè)支持可以促進其適應性行為的發(fā)展，緩解其在臨床實習中產(chǎn)生的負性情緒，使其更好地融入科室環(huán)境，減少護理教育欺凌行為的發(fā)生。此外，臨床實習中的同伴支持可以降低本科實習護生的知覺壓力和焦慮水平，增強其在臨床實踐中的積極應對能力[25]，保護其在護理教育中免受欺凌。

3.2.4 情緒智力 本研究結果顯示，情緒智力是本科實習護生遭受護理教育欺凌的主要影響因素（B=-0.292，P<0.001），即本科實習護生的情緒智力越高，其遭受護理教育欺凌的水平越低；與成萍萍等[12]對護士工作場所欺凌的研究結果相似。情緒智力是個體感知和識別自我及他人情緒，并通過管理和運用這些情緒信息促進認知活動、解決具體問題的綜合性能力，情緒智力的差異導致個體間壓力源體驗、人際溝通和社會適應能力有所不同[26]。本科實習護生在高頻率的科室輪換中承受著較大的工作壓力和心理壓力，在護理工作中易產(chǎn)生畏懼、逃避等不良情緒，情緒管理能力強的護生能感知和控制自己的情緒，有效緩解自身壓力，與他人進行良好的溝通和協(xié)作，降低護理教育欺凌發(fā)生的可能。此外，高情緒智力的本科實習護生能更加敏銳地覺察他人的情緒變化，采用有效的方法和行為適應新的文化環(huán)境[27]，在面對沖突時能夠通過有效溝通尋求對各方有益的處理方案，從而建立和諧友好的人際關系[28]，減少被欺凌的可能。

4 對策

綜上所述，本組本科實習護生遭受護理教育欺凌處于輕度水平，遭受過護理教育欺凌行為的本科實習護生比例為75.6%，建議護理教育者和管理者針對不喜歡護理職業(yè)、實習中與臨床帶教老師的關系有些不融洽、學業(yè)支持感知水平和情緒智力水平低的本科實習護生采取針對性的對策，以減少護理教育欺凌行為的發(fā)生。具體對策如下：（1）注重培養(yǎng)實習護生的職業(yè)認同和職業(yè)興趣，增加其對護理職業(yè)領域的探索意愿。（2）構建合理的臨床帶教方案，實行導師式帶教，增進師生之間的了解、形成良好的師生關系。（3）開設與臨床技能、循證實踐及患者安全等相關的強化課程和實踐，以幫助實習護生完成學生到臨床護士的角色轉(zhuǎn)變；針對護理教育欺凌問題構建清晰透明的上報程序。（4）將護理教育欺凌相關信息和知識整合到護理課程中，并利用各種媒體平臺傳播教育資料；開發(fā)基于課堂的角色扮演模擬演練，通過角色扮演增加實習護生對護理教育欺凌的情緒體驗和情感認知。

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于，采用便利抽樣法，所有樣本全部來自于長沙地區(qū)的三級甲等綜合醫(yī)院，且234 名本科實習護生中90.6%為女性，樣本代表性有待加強。此外，本研究采用橫斷面調(diào)查的方式探討護理教育欺凌的影響因素，未來可使用混合性研究、質(zhì)性訪談或縱向調(diào)查等方法更深入地研究。