張麗 張蕊 石寶紅

抗菌藥物是臨床上對(duì)病原菌感染進(jìn)行治療的常用藥物，通過合理應(yīng)用抗菌藥物，可使多種病原菌感染導(dǎo)致的疾病得到有效治療，保障患者的健康。同時(shí)也將抗菌藥物用于抗感染預(yù)防治療，對(duì)于降低院內(nèi)感染的發(fā)生有著尤為重要的作用，因此抗菌藥物在臨床上具有重要的作用，但為了發(fā)揮抗菌藥物具備的作用，避免其造成副反應(yīng)的出現(xiàn)，就必須對(duì)抗菌藥物進(jìn)行合理應(yīng)用?？咕幬飸?yīng)用不合理會(huì)提高臨床細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)，增加抗菌治療的難度及醫(yī)療費(fèi)用的支出，使患者由于應(yīng)用抗菌藥物而加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能導(dǎo)致部分患者自行停藥或減少藥物用量。因此做好病原學(xué)檢測工作，對(duì)于指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用，具有尤為重要的作用。依據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，為患者選擇高敏感性抗菌藥物，不但可控制患者感染癥狀，同時(shí)還可抑制細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)[1]。但對(duì)于臨床上提高病原微生物檢出率的方法，如何提升患者用藥前的病原學(xué)送檢率，仍舊是需要解決的問題[2]。PDCA循環(huán)是英語單詞plan（計(jì)劃）、do（執(zhí)行）、check（檢查）和act（修正）的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)開展的科學(xué)程序，其在臨床上多個(gè)科室護(hù)理管理質(zhì)量提升中均取得不錯(cuò)的應(yīng)用效果[3]。但對(duì)于其提升抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的效果，研究報(bào)道數(shù)量較少[4]。本次研究就2022年1—12月在新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院將PDCA循環(huán)應(yīng)用于提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，探討PDCA循環(huán)應(yīng)用于提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者，將其作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。以2021年1—12月為基線參考，在2022年1—12月共開展3輪的PDCA循環(huán)方法提高病原學(xué)送檢率，依靠東軟醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（neusoft hospital information management system，HIS）與院感管理系統(tǒng)，來調(diào)查住院患者抗菌藥物應(yīng)用前的病原學(xué)送檢率。

1.2 方法

（1）第一輪的PDCA循環(huán)過程（2022年1—4月）。①P（計(jì)劃）：首先開展現(xiàn)狀調(diào)查，2021年抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率與聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率均未達(dá)標(biāo)；查找存在的問題主要原因：抗菌藥物使用率太低，感染人數(shù)和送檢人數(shù)均未達(dá)到上報(bào)規(guī)則。同時(shí)發(fā)現(xiàn)哨點(diǎn)醫(yī)院平臺(tái)統(tǒng)計(jì)出來的抗菌藥物治療前送檢率比東軟醫(yī)院信息管理系統(tǒng)抓取的送檢率低。對(duì)原因進(jìn)行分析，HIS系統(tǒng)未限制“治療”和“預(yù)防”界面；用藥目的和用藥途徑匹配不對(duì)；上傳到平臺(tái)的首次給藥時(shí)間與院內(nèi)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的首次用藥時(shí)間不是同一個(gè)值。目標(biāo)設(shè)定為抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為50.0%，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率為90.0%，聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率為100%。②D（實(shí)施）：由信息科主導(dǎo)按照哨點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測過程數(shù)據(jù)交換規(guī)范開展數(shù)據(jù)收集工作，院感辦、藥劑科、檢驗(yàn)科配合進(jìn)行內(nèi)外編碼對(duì)照，建立對(duì)照字典、保證數(shù)據(jù)上報(bào)的準(zhǔn)確性。與工程師共同參加線上培訓(xùn)，對(duì)出現(xiàn)的問題找出解決方法，根據(jù)《哨點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測過程數(shù)據(jù)交換規(guī)范》[5]文件要求完善相關(guān)條件滿足上報(bào)要求：調(diào)整抗菌藥物的使用時(shí)間、病原學(xué)標(biāo)本送檢時(shí)間，把“抗菌藥物使用時(shí)間”和“接受時(shí)間”提取字段改為“執(zhí)行時(shí)間”。召開多部門聯(lián)合會(huì)議，培訓(xùn)臨床醫(yī)生正確開具抗菌藥物和標(biāo)本送檢。③C（檢查）：治療性用藥使用率達(dá)到規(guī)范要求10%，上傳醫(yī)院感染質(zhì)控中心網(wǎng)站審核通過。④A（效果確認(rèn)）：HIS系統(tǒng)能提供規(guī)范的抗菌藥物字典，醫(yī)生開具抗菌藥物時(shí)必須填寫用藥目的，設(shè)置必填項(xiàng)，規(guī)范用藥途徑的功能。規(guī)范了送檢項(xiàng)目字典功能、規(guī)范醫(yī)院送檢項(xiàng)目名稱。抗菌藥物使用和標(biāo)本的送檢時(shí)間確認(rèn)為醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。但3項(xiàng)病原學(xué)送檢率未達(dá)到制定的目標(biāo)值，進(jìn)入下一循環(huán)的PDCA循環(huán)過程。（2）第二輪的PDCA循環(huán)過程（2022年5—8月）。①P（計(jì)劃）：分析第1循環(huán)中三項(xiàng)病原學(xué)送檢率未達(dá)到目標(biāo)值中存在的問題：下半年數(shù)據(jù)抗菌藥物使用率都低于在院人數(shù)10%，其中第四季度治療用藥例數(shù)僅為“3”例，治療前病原學(xué)送檢例數(shù)為“2”例。HIS系統(tǒng)升級(jí)后導(dǎo)致填寫用藥目的和用藥途徑的界面必填項(xiàng)自動(dòng)取消了，臨床醫(yī)生開抗菌藥物無法選擇。②D（實(shí)施）：藥劑科開展臨床醫(yī)生合理用藥的現(xiàn)場培訓(xùn)，協(xié)調(diào)臨床醫(yī)生正確填寫，由工程師后臺(tái)嵌入院感系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)的完整性。由信息科在東軟醫(yī)院信息管理系統(tǒng)內(nèi)添加“抗生素申請(qǐng)單”設(shè)置為必填項(xiàng)。③C（檢查）：重新下載數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)包，上報(bào)至醫(yī)院感染質(zhì)控中心網(wǎng)站。④A（效果確認(rèn)）：改進(jìn)后抗菌藥物使用率明顯升高，達(dá)到國家目標(biāo)值。醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率，聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢均未達(dá)到國家目標(biāo)值。進(jìn)入下一循環(huán)的PDCA循環(huán)過程。（3）第三輪的PDCA循環(huán)過程（2022年9—12月）。①P（計(jì)劃）：與信息科、檢驗(yàn)科共同對(duì)查找病原學(xué)診斷低的原因，院感病例上報(bào)時(shí)填寫標(biāo)本格式不規(guī)范，上報(bào)的標(biāo)本送檢時(shí)間錯(cuò)誤。②D（實(shí)施）：完善信息系統(tǒng)內(nèi)外網(wǎng)提取數(shù)據(jù)統(tǒng)一，查找上傳數(shù)據(jù)對(duì)接的字段相關(guān)聯(lián)性。對(duì)院感系統(tǒng)不完善部分重新調(diào)整。東軟醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的工程師從后臺(tái)查找原因反饋給專職人員重新審核報(bào)卡。對(duì)院感專職人員重新培訓(xùn)。③C（檢查）：下載數(shù)據(jù)包重新上傳數(shù)據(jù)。④A（效果確認(rèn)）：醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率達(dá)到改進(jìn)目標(biāo)值。聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率未達(dá)到改進(jìn)目標(biāo)值還需提升。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）2021年與2022年的抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率與聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率。（2）PDCA實(shí)施各階段的抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率與聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2021年與2022年的抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率比較

2022年的抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率目標(biāo)設(shè)定為抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為50.00%，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率為90.00%，聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率為100%，實(shí)際達(dá)標(biāo)率為130.42%（65.21%/50.00%）、103.24%（92.92%/90.00%）、96.88%（96.88%/100%）。2022年的抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率與聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率均高于2021年（P＜0.05），見表1。

表1 2021年與2022年的抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率比較（%）

2.2 PDCA實(shí)施各階段的抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率與聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率比較

隨著PDCA的實(shí)施，第二輪與第三輪的抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率高于第一輪，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.141、17.618，P＜0.05）；，第三輪的醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率高于第一輪與第二輪，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（χ2=103.842、22.617，P＜ 0.05），見表2。

表2 PDCA實(shí)施各階段的抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率與聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率比較（%）

3 討論

抗菌藥物的濫用，不但會(huì)危及患者的健康，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也容易引發(fā)多重耐藥菌，影響臨床抗菌藥物的應(yīng)用效果[6]。在為患者應(yīng)用抗菌藥物前，為其開展病原學(xué)檢測，并依據(jù)檢測結(jié)果來指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用，可避免或減少抗菌藥物濫用的情況出現(xiàn)，有效節(jié)省醫(yī)療資源。并且做好抗菌藥物應(yīng)用前的病原學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)工作，也是有效控制感染的重要基礎(chǔ)[7-8]。在患者入院后，立即為其開展病原學(xué)檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可能存在的多重耐藥菌或特殊病原體，為患者開展隔離防護(hù)治療，有利于提高院內(nèi)感染的防控效果[9]。通過合理應(yīng)用抗菌藥物，是保障醫(yī)療質(zhì)量及安全的重要基礎(chǔ)。因此通過應(yīng)用PDCA循環(huán)，在各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)醫(yī)師的送檢意識(shí)，有利于將病原學(xué)送檢率提高，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用，避免感染情況進(jìn)一步加重[10]。

本次研究中，2022年的抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率與聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率均高于2021年，表明PDCA循環(huán)的實(shí)施，可有效提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率。PDCA循環(huán)在應(yīng)用的過程中，通過3個(gè)階段工作的開展，均可使項(xiàng)目體系的持續(xù)改進(jìn)得到推動(dòng)，從而在有效控制下持續(xù)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)[11-12]。PDCA循環(huán)在實(shí)施過程中，可有效提升臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)于抗菌藥物應(yīng)用前的病原學(xué)送檢的重視度，也可使其明白濫用抗菌藥物的危害，從而重視對(duì)抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性選擇，能夠正確填寫用藥目的和用藥途徑。除此之外，PDCA循環(huán)中根據(jù)存在的問題，持續(xù)優(yōu)化東軟醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，也有利于提高抗菌藥物治療前的病原學(xué)送檢率。本研究的創(chuàng)新之處在于，開展了三輪的PDCA循環(huán)管理，通過持續(xù)的分析影響住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的因素，并不斷優(yōu)化干預(yù)措施，結(jié)果顯示在開展多輪PDCA循環(huán)管理后，住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率得到有效提升，以往研究報(bào)道，大多是開展一輪PDCA循環(huán)管理，由此導(dǎo)致PDCA循環(huán)管理的應(yīng)用效果可能受限[12]。本研究則將PDCA循環(huán)管理的作用進(jìn)一步發(fā)揮。

綜上所述，PDCA循環(huán)可有效提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率。