張丹丹，張寧，孫河，姚靖，張茜，牛世煜

葡萄膜炎（uveitis）是一種以危及視力的眼內(nèi)炎癥為特征的疾病，患者的發(fā)病特點(diǎn)和證候類(lèi)型多與所處地域、遺傳因素及生活方式等相關(guān)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[2]多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，雖可控制癥狀，但存在根治困難、易復(fù)發(fā)、服藥周期長(zhǎng)、不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)。中醫(yī)藥防治葡萄膜炎在提高療效、改善糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑不良反應(yīng)，增強(qiáng)體質(zhì)、降低復(fù)發(fā)等方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-4]。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院善用經(jīng)方治療眼疾，診療思路以六經(jīng)八綱為基礎(chǔ)，葡萄膜炎發(fā)病具有地區(qū)差異性，因此運(yùn)用六經(jīng)八綱辨證體系分析葡萄膜炎證候特征，探討葡萄膜炎發(fā)病相關(guān)因素具有重要的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2016 年1 月1 日—2020 年12 月31 日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科并收治住院的葡萄膜炎患者272 例。通過(guò)回顧性病例研究，根據(jù)病歷號(hào)調(diào)取病歷資料。對(duì)葡萄膜炎患者的臨床資料進(jìn)行分組分析，探討葡萄膜炎發(fā)病特點(diǎn)，歸納總結(jié)黑龍江地區(qū)葡萄膜炎發(fā)生的相關(guān)因素，包括性別、年齡、病位、病因、發(fā)病節(jié)氣規(guī)律，體質(zhì)的易感性等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)高等學(xué)校規(guī)劃教材《眼科學(xué)》[5]《葡萄膜炎》[6]及葡萄膜炎命名標(biāo)準(zhǔn)化（Standardization of Uveitis Nomenclature，SUN）工作組[7]。（1）前葡萄膜炎，指發(fā)生于虹膜、睫狀體的炎癥，虹膜炎（僅有前房炎癥細(xì)胞）、虹膜睫狀體炎（前房和前玻璃體炎癥細(xì)胞）和前部睫狀體炎（僅有前玻璃體炎癥細(xì)胞）；（2）中間葡萄膜炎，主要累及睫狀體平坦部和玻璃體基底部的炎癥。主要特征是睫狀體平坦部雪堤樣改變和玻璃體雪球樣混濁；（3）后葡萄膜炎，指發(fā)生于脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜血管的炎癥，包括脈絡(luò)膜炎（脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎）、視網(wǎng)膜炎（視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎）和視網(wǎng)膜血管炎3 大類(lèi)；（4）全葡萄膜炎，指累及眼前段（虹膜睫狀體）和眼后段（視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血管）的炎癥性疾病。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《胡希恕病位類(lèi)方解》[8]《傷寒論》[9]，按病性分為陽(yáng)證、陰證，按病位分為表證、里證、半表半里證，先辨病性，再辨病位，最后得出在表的陽(yáng)證（太陽(yáng)?。⒃诒淼年幾C（少陰?。?、在半表半里的陽(yáng)證（少陽(yáng)?。⒃诎氡戆肜锏年幾C（厥陰?。?、在里的陽(yáng)證（陽(yáng)明病）、在里的陰證（太陰病）共6個(gè)證型正虛標(biāo)實(shí)證候類(lèi)型（表1、表2）。

表1 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)1

表2 272例葡萄膜炎患者中醫(yī)證型分布

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡不限，性別不限；（2）均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者出生地為黑龍江或久居黑龍江。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不在研究時(shí)間范圍內(nèi)；（2）入院診斷為葡萄膜炎，出院時(shí)修正為其他診斷；（3）未久居黑龍江。

1.4 觀察指標(biāo)

調(diào)閱病例，記錄患者一般情況（性別、年齡），主訴（癥狀、發(fā)病時(shí)間），既往史、復(fù)發(fā)、單雙性（單眼/雙眼）、住院天數(shù)、葡萄膜炎類(lèi)型，中醫(yī)診查情況，入院診斷及出院診斷。每個(gè)患者的中醫(yī)四診及證型均有2個(gè)或2個(gè)以上中醫(yī)主治醫(yī)師評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究利用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性指標(biāo)以頻數(shù)表、百分率或構(gòu)成比描述。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。單因素分析如果是分類(lèi)變量，選擇卡方檢驗(yàn)；如果是連續(xù)數(shù)值型變量，首先檢驗(yàn)正態(tài)性，服從正態(tài)分布，選擇單因素方差分析，并選擇均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的表達(dá)形式；如果非正態(tài)，則選擇K個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，并選擇中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）的表達(dá)形式，即M（P25，P75）。多因素分析選擇多分類(lèi)Logistic 回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

2 結(jié)果

2.1 葡萄膜炎相關(guān)因素分析

共納入葡萄膜炎患者272 例，男性96 例（35.29%），女性176 例（64.71%）。年齡范圍在6～83 歲，＜20 歲27 例（9.93%），20～50 歲143 例(52.57%)，51～65 歲73 例（26.84%），＞65 歲29 例（10.66%），平均年齡（44.25±16.85）歲。單眼發(fā)病101例（47.64%），雙眼發(fā)病171例（62.86%）。

2.2 葡萄膜炎分類(lèi)

葡萄膜炎解剖分類(lèi)：前葡萄膜炎111 例，占40.8%，中間葡萄膜炎23 例（8.5%），后葡萄膜炎35 例（12.9%），全葡萄膜炎103例（37.9%）。

葡萄膜炎病因分類(lèi)（表3）：272 例患者中，其中前5 位的有，特發(fā)性122 例（44.8%）、人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）B27 相關(guān)性前葡萄膜炎45 例（16.6%）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） 36 例（13.2%）、小柳原田氏?。╒ogt-Koyanagi-Harada disease，VKH）18 例（6.6%）、病毒性葡萄膜炎17 例（6.3%）。其他還有白塞氏病（Behcet’s disease，BD）、青光眼睫狀體炎綜合癥（Posner-Schlossman syndrome，PSS）、Fuchs虹膜異色虹膜睫狀體炎（Fuchs heterochromic iridocyclitis，F(xiàn)HI）等。

表3 272例葡萄膜炎患者病因分類(lèi)

2.3 葡萄膜炎患者中醫(yī)證候分析

272 例患者均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，中醫(yī)診察情況均有記錄，其中20 例患者中醫(yī)診查情況描述不完備，通過(guò)以方測(cè)證結(jié)合病例所記錄的中醫(yī)證型進(jìn)行綜合分析（表2），其中太陽(yáng)證34 例（12.50%）、少陽(yáng)證137 例（50.37%）、陽(yáng)明證11 例（4.04%）、少陰證11 例（4.04%）、厥陰證46 例（16.91%）、太陰證15例（5.51%）。

2.4 葡萄膜炎發(fā)生病位影響因素多分類(lèi)Logistic 回歸分析

將單因素分析篩選出來(lái)的復(fù)發(fā)性、眼別、年齡3 個(gè)指標(biāo)（P＜0.05）保留納入多因素分析中（表3）。其中單眼發(fā)病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于全葡萄膜炎（OR=0.258，P=0.010）；單眼發(fā)病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于中間葡萄膜炎（OR=0.066，P=0.010）；復(fù)發(fā)可能性傾向于全葡萄膜炎而不傾向于前葡萄膜炎（OR=2.170，P=0.018）；年齡越低，越容易出現(xiàn)前葡萄膜炎而非后葡萄膜炎（OR=0.934，P=0.010），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 多因素分析——以前葡萄膜炎為參考類(lèi)別

3 討論

葡萄膜炎發(fā)病復(fù)雜，類(lèi)型眾多，故臨床上對(duì)葡萄膜炎的認(rèn)識(shí)不應(yīng)局限為一種疾病，而是一類(lèi)疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，診治疾病的過(guò)程即是辨證的過(guò)程，在臨床辨證中，疾病類(lèi)型雖有不同，但表現(xiàn)出的證候特點(diǎn)卻具有重復(fù)性，即中醫(yī)異病同治。運(yùn)用簡(jiǎn)便有效的辨證方法來(lái)分析葡萄膜炎患者證候特征具有重要價(jià)值。六經(jīng)八綱辨證[10]體系由近現(xiàn)代著名經(jīng)方家胡希恕先生提出，認(rèn)為六經(jīng)來(lái)自八綱，通過(guò)此辨證方法可將《傷寒論》中經(jīng)典方劑靈活運(yùn)用于臨床。葡萄膜炎的發(fā)生受到區(qū)域分布、性別、年齡、家族史、個(gè)人史、體質(zhì)等相關(guān)因素影響。黑龍江區(qū)域缺乏對(duì)葡萄膜炎發(fā)病相關(guān)因素及證候的統(tǒng)計(jì)，為了闡明這一問(wèn)題，課題組對(duì)研究期間就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院的葡萄膜炎病例進(jìn)行了分析。

本組葡萄膜炎患者共272例，男女比例為0.545∶1，女性患病率明顯高于男性。不同國(guó)家不同地區(qū)男女患病比率有所不同，VENKATESH 等[11]發(fā)現(xiàn)在印度葡萄膜炎患者男女比為1.44∶1，IWATA 等[12]發(fā)現(xiàn)在日本葡萄膜炎患者男女比為0.70∶1，ABA?O 等[13]發(fā)現(xiàn)在菲律賓葡萄膜炎患者男女比為1∶1.79，YANG 等[14]發(fā)現(xiàn)在廣東省葡萄膜炎患者男女比為1.06∶1，GAO 等[15]發(fā)現(xiàn)在北京葡萄膜炎患者男女比為1∶1.08，王毓琴等[16]發(fā)現(xiàn)浙江葡萄膜炎患者男女比為1.30∶1，閆璐等[17]發(fā)現(xiàn)新疆葡萄膜炎患者男女比為1.16∶l。從發(fā)病年齡角度分析，本組葡萄膜炎患者20～50歲多見(jiàn)，這說(shuō)明本研究葡萄膜炎發(fā)病年齡以青壯年為主，這與其他地區(qū)有關(guān)報(bào)道基本相同[18-19]。

目前在國(guó)際范圍內(nèi)最常使用的是IUSG 制定的解剖位置分類(lèi)法[12]。不同國(guó)家、不同區(qū)域葡萄膜炎的分類(lèi)比例有明顯區(qū)別。ABA?O 等[13]發(fā)現(xiàn)在菲律賓葡萄膜炎患者中前葡萄膜炎最常見(jiàn)，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎和中間葡萄膜炎。SIAK 等[20]發(fā)現(xiàn)在斯里蘭卡前葡萄膜炎最常見(jiàn)，其次是后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎。NGUYEN 等[21]發(fā)現(xiàn)在越南前葡萄膜炎最常見(jiàn)，其次是后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和中間葡萄膜炎。GAO 等[15]發(fā)現(xiàn)在中國(guó)北京全葡萄膜炎是最常見(jiàn)，其次是前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎。YANG 等[14]發(fā)現(xiàn)在中國(guó)廣東前葡萄膜炎最常見(jiàn)，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎。本研究結(jié)果也以前葡萄膜炎最常見(jiàn)，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎。

葡萄膜炎的病因包含了100余種，病因的確定，可以使醫(yī)生迅速采取適當(dāng)?shù)卮胧２煌瑖?guó)家，不同地區(qū)病因特點(diǎn)差異顯著。斯里蘭卡學(xué)者[20]報(bào)道，明確病因的葡萄膜炎患者中以同時(shí)患有強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing sporidylitis，AS）者最多見(jiàn)。越南學(xué)者報(bào)道[19]明確病因的葡萄膜炎患者中感染性病因最常見(jiàn)。在非感染性葡萄膜炎中，VKH、BD 最常見(jiàn)。日本學(xué)者[21]報(bào)道在非感染性葡萄膜炎患者中，最常見(jiàn)的診斷是結(jié)節(jié)病，其次為皰疹性虹膜睫狀體炎、眼內(nèi)淋巴瘤、VKH。中國(guó)學(xué)者[22]報(bào)道，在臺(tái)灣非感染性葡萄膜炎中HLA-B27相關(guān)前葡萄膜炎最常見(jiàn)，其次是VKH 和PSS。中國(guó)學(xué)者[15]報(bào)道在北京明確病因的葡萄膜炎患者中VKH 最為常見(jiàn)，其次為BD、FHI、HLA-B27 相關(guān)前葡萄膜炎。中國(guó)學(xué)者[17]報(bào)道，在廣東明確病因的葡萄膜炎患者中BD 最為常見(jiàn)，其次為VKH、FHI、AS。本組葡萄膜炎患者，最常見(jiàn)的病因是HLA-B27 相關(guān)性前葡萄膜炎，其次為RA、VKH、帶狀皰疹病毒、BD、PSS、結(jié)核、FHI。

中醫(yī)學(xué)對(duì)葡萄膜炎早有認(rèn)識(shí)，屬于中醫(yī)“瞳神緊小”“瞳神干缺”“抱輪紅赤”“視瞻昏渺”“云霧移睛” 和“狐惑病”等范疇。病機(jī)分析屬正氣不足，外邪侵襲，臟腑失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，正氣主要指衛(wèi)氣，衛(wèi)氣行于皮膚分肉之間具有保衛(wèi)機(jī)體的屏障作用，又流注于臟腑之間，清除內(nèi)臟邪氣，衛(wèi)氣不足則六淫外乘或臟腑失調(diào)，內(nèi)生五邪引起眼病[23]。

中醫(yī)六經(jīng)八綱辨證思路為，先辨病性（陰證、陽(yáng)證），后辨病位（表、里、半表半里）。表即體表，里即是消化道，半表半里即胸腹腔間。在體表的陽(yáng)證為太陽(yáng)病，陰證為少陰??；在消化道的陽(yáng)證為陽(yáng)明病，陰證為太陰病；病位既不在體表也不在消化道者為半表半里，屬陽(yáng)的為少陽(yáng)病，屬陰的為厥陰病[24]。本課題組選用六經(jīng)八綱辨證進(jìn)行證候分型，結(jié)果顯示，少陽(yáng)證患者明顯多于其他證候群。少陽(yáng)證為半表半里的陽(yáng)證，多因邪氣侵犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁所致，也可由太陽(yáng)病失治誤治傳入少陽(yáng)或厥陰病病情好轉(zhuǎn)，傳入少陽(yáng)。孫河依據(jù)六經(jīng)八綱辨證理論體系為切入點(diǎn)論治葡萄膜炎，認(rèn)為葡萄膜炎的主要病因?yàn)槠剿厍橹臼д{(diào)，飲食不節(jié)，又感受外邪，其發(fā)病機(jī)制為致病邪氣傳變半表半里，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常，肝膽疏泄異常，氣、血、痰、瘀凝結(jié)于睛珠而發(fā)病，治療以“和解少陽(yáng)”“清熱解毒”為法。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，單眼發(fā)病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于全葡萄膜炎；單眼發(fā)病傾向于前葡萄膜炎而不傾向于中間葡萄膜炎；復(fù)發(fā)可能性傾向于全葡萄膜炎而不傾向于前葡萄膜炎；年齡越低，越容易出現(xiàn)前葡萄膜炎而非后葡萄膜炎

綜上所述，本研究葡萄膜炎以HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎、女性、青壯年、前葡萄膜炎最為常見(jiàn)，復(fù)發(fā)率高，中醫(yī)辨證以少陽(yáng)證居多。早期正確診斷，規(guī)范化治療，精準(zhǔn)中醫(yī)辨證施治，可獲得良好的預(yù)后。但同時(shí)也應(yīng)注意到本次研究存在的不足之處，納入調(diào)查的患者的均就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，調(diào)查結(jié)果可能存在一定的局限性。另外本院對(duì)于葡萄膜炎的研究、診治水平、檢查手段與國(guó)內(nèi)外頂級(jí)眼科中心相比仍存在一定差距，在病因診斷上可能存在誤差，這可能是導(dǎo)致特發(fā)性葡萄膜炎比例過(guò)高的原因。今后還需進(jìn)一步拓寬實(shí)驗(yàn)室檢查思路，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化本院葡萄膜炎診療方案。