王丹，郝曉鳳，謝立科，羅傑，孫梅，苗夢璐，張孟姣

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是繼糖尿病性視網(wǎng)膜病變之后的第二大視網(wǎng)膜血管病，也是眼底病領域的“頑疾”，患者常因黃斑水腫、新生血管生成等出現(xiàn)不同程度的視力下降。對此，西醫(yī)常采用玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）或糖皮質(zhì)激素等藥物及激光、手術等治療方法，而RVO 的病因病機復雜，常反復發(fā)作。近年來，中醫(yī)治療RVO日益受到關注，其在調(diào)理機體氣血、陰陽、調(diào)暢情志、減少發(fā)病次數(shù)等方面發(fā)揮了重要作用。RVO 屬中醫(yī)學“絡瘀暴盲”的范疇，患者發(fā)病后多出現(xiàn)焦慮、抑郁傾向，常與“郁證”相關[1]。朱丹溪[2]首次提出“六郁”致病理論，認為外感六淫、情志不舒、飲食不節(jié)等皆可導致機體臟腑氣血陰陽失衡，氣、血、濕、食、痰、火六郁漸生，隨氣血運行于眼底纖細之血絡，并深伏于此，蘊裹不散，日久絡損血溢引發(fā)RVO。因此，臨床治療RVO 應注意患者全身情況及眼部郁積癥狀的改善。

1 “六郁”致RVO

《呂氏春秋·達郁》[3]曰：“病之留也，惡之生也，精氣郁也”，指出精氣郁結、脈道不通是病之根源。沈金鰲[4]言：“蓋郁者，滯而不通之義。百病皆生于郁，人若氣血沖和，病安從作？有怫郁，當升不升，當降不降，當化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣?！蹦恐糸]，目絡氣血運行受阻，出現(xiàn)目絡迂曲擴張甚至出血[5]。謝立科等[6]認為RVO 多與情志不舒、氣滯血瘀；或郁久化熱，血熱傷絡；或飲食不節(jié)、痰濕內(nèi)生；或肝腎陰虛、虛火灼絡；或肝陽上亢，氣血上逆等有關，多因素導致痰、濕、瘀、火等病理產(chǎn)物停于絡脈壁，積于絡脈腔，管壁漸厚，管腔漸窄，加之目絡微細，日久血管閉塞，血溢脈外。

1.1 氣郁致RVO

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》[7]言：“肝氣通于目，肝和則能辨五色矣?！闭f明肝主疏泄與目之辨色識物密切相關。陳達夫[8]言：“肝經(jīng)玄府通暢，肝氣即能升運，目中即有主宰?！北┡?、憂思等情志不舒致肝氣郁結，氣郁則濕生，濕郁則熱生，熱郁則痰生，痰郁則血停，血郁則食積，日久濕、痰、熱、瘀、食等病理產(chǎn)物蘊裹成積。反之，這些病理產(chǎn)物又可阻礙肝之疏泄進一步加重目絡郁積，日久絡損積阻，血溢脈外。由此可見，肝氣郁結是RVO 發(fā)病的基礎，此乃“因郁致病”。此外，RVO 作為眼底病領域的“頑疾”，多反復發(fā)作、久病難愈，患者久病多伴情志焦慮或抑郁，此乃“因病致郁”。

1.2 血郁致RVO

《審視瑤函》[9]言：“肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡之血也?！备窝闲?，滋養(yǎng)目絡，目之神光得以發(fā)越。木病及土，脾失統(tǒng)血，出現(xiàn)眼底出血。張風梅[10]認為，血瘀貫穿RVO 的始終。諸多研究[11]表明，RVO 患者多伴凝血功能異常，血液高、黏、凝、聚易致“血栓狀態(tài)”，屬中醫(yī)學“血瘀”的范疇?！把觥钡牟±韺嵸|(zhì)為微循環(huán)障礙致局部組織缺血、缺氧，代謝障礙導致組織受損。而RVO 從西醫(yī)病因、病理來看就是眼底靜脈血流緩慢，靜脈壓力增高，視網(wǎng)膜缺血、缺氧，血管發(fā)生滲漏。此外，瘀血阻滯，傷及氣血，精微不能敷布，清陽不能上升，又可加重目絡積損。

1.3 火郁致RVO

《證治準繩·雜病·七竅門》[12]首次提出：“氣塞火壅，絡不和暢而光澀”?！毒霸廊珪ぱC》[13]曰：“血動之由，唯火唯氣耳”，可見眼底出血與“氣、火”緊密相關。RVO 好發(fā)于中老年人，或因情志不疏，肝氣郁結，氣郁化火；或因肝腎陰虛，虛火上炎；或因肝陽上亢，氣血上逆；或因血瘀、痰濕等郁久化熱，漸而化火等導致熱灼目絡、迫血妄行而出血。此外，熱則傷陰，陰虛津虧，不能載血沿目絡暢行致瘀，即津虧血瘀，進一步加重目絡郁積。

1.4 濕、食、痰郁致RVO

如今，多數(shù)人面臨學習負荷繁重、工作競爭激烈、精神壓力大等問題，易出現(xiàn)暴怒、憂思、焦慮等情志不遂，影響肝之疏泄，或津液停聚，濕飲內(nèi)生，或木病犯土，脾失健運，水濕、水谷失于運化，濕聚、食積日久生痰，痰濕食等郁積目絡，日久絡損血溢。血病日久，痰濕、水飲積于黃斑，出現(xiàn)黃斑囊樣水腫和滲出，此水腫屬中醫(yī)學“血病日久，水濕為患”范疇，即血病及水。若痰、濕、瘀等蘊裹不散，郁積目絡，日久難去，津血不能上充，目絡失于滋養(yǎng)，表現(xiàn)為本病遷延不愈、反復發(fā)作。

2 從郁論治

2.1 氣郁者開之

朱丹溪[2]認為“六郁”之中，以氣郁為先，并提出“調(diào)中為法，順氣為先”。氣以通為用，氣機通暢，則氣、血、津液運行無阻，諸郁無從以生。目為肝竅，肝氣條達，疏泄正常，肝血源源不斷上濡于目，目能明視萬物。因此，肝氣調(diào)和、肝血充足是保證目珠正常生理功能的基礎。對于氣郁引發(fā)的RVO，患者多伴頭目脹痛、胸悶腹脹、焦慮抑郁，舌淡苔薄，脈弦，治療時應注重疏肝解郁。如《審視瑤函》[9]用逍遙散治療暴盲取得了不錯的效果。此外，肝失疏泄還會影響脾胃健運的功能。中焦脾胃是人體氣機升降的樞紐，脾胃失于健運，氣機升降失常，會進一步加重氣郁。脾為氣血生化之源，脾氣虛脾不統(tǒng)血又會導致血溢脈外。因此，氣機的通暢與肝脾胃密切相關，臨床治療氣郁所致RVO 時應注重疏肝健脾、行氣解郁，配伍柴胡、枳殼、香附、砂仁、郁金、木香、青皮、陳皮、杏仁、厚樸等疏肝理氣之品，太子參、黨參、黃芪、白術等健脾益氣之品，從而實現(xiàn)肝脾同調(diào)，使得氣機循環(huán)不息，目絡周流通暢。

2.2 血郁者行之

血郁日久，患者常見血瘀征象，如膚色晦暗、口唇發(fā)紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈澀等?！堆C論》[14]謂：“凡治血者，必先以祛瘀為要?！比~天士認為：“久病入絡”，七情內(nèi)傷，氣機郁結，血行瘀滯，目絡受阻，血不循常道而目衄，同時精血不能上注，目失濡養(yǎng)，神光難以發(fā)越而視物模糊。郝曉鳳等[15]根據(jù)絡病理論提出絡治法即“絡刺法聯(lián)合祛積通絡法”治療RVO，在內(nèi)服通絡藥物的同時，選取太沖、百會等穴位進行刺絡以放出瘀血，此法具有疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血的功效。黎琳娟[16]發(fā)現(xiàn)活血化瘀類中藥在治療RVO 時能促進炎癥消散和吸收，促進視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫吸收，改善視網(wǎng)膜血液微循環(huán)、視功能及中醫(yī)證候，進而提高患者生活質(zhì)量。因此，治療RVO 關鍵在于活血化瘀，出血早期應配伍菊花、梔子、赤芍、牡丹皮、生地黃、生蒲黃、玄參等涼血止血之品，出血后期應配伍桃仁、紅花、川芎、當歸、三七粉、丹參、地龍、全蝎等活血通絡之品。

2.3 火郁者清之

RVO 由火熱上炎引起者，臨床多伴急躁易怒、頭暈目眩、五心煩熱、口苦咽干、心悸盜汗、失眠多夢、腰膝酸軟、大便干結，舌紅苔黃，脈數(shù)等火熱征象?；鸱謱嵒鸷吞摶?。實火所致的眼底出血多在疾病初期，以血熱出血為主，故治療多使用清心瀉肝佐以涼血止血之品，方用導赤散或龍膽瀉肝湯合生蒲黃湯加減。虛火所致眼底出血多在疾病后期，火熱由陽入陰，陰虛致熱郁、血郁于上，氣血逆亂，或陰虛致津液受損，目絡滯澀，故治療多用滋陰潛陽佐以活血化瘀之品，方用天麻鉤藤飲合血府逐瘀湯加減。何茂秋[17]臨床用知柏益坎湯加味治療RVO，既能補肝腎之陰，使虛火得降，又能祛目絡之瘀。故臨床辨證屬實火者應配伍菊花、蒲公英、金銀花、梔子、淡竹葉、夏枯草、黃芩、龍膽草等清心肝之火類藥物；辨證屬虛火者應配伍知母、生地黃、牡丹皮、女貞子、楮實子、枸杞子、麥冬等滋陰降火明目類藥物。

2.4 濕、食、痰郁者消之

RVO 發(fā)展至中后期，患者視力明顯下降，眼底多出現(xiàn)硬性滲出、機化形成、黃斑水腫，全身多兼有神疲困倦、頭暈目眩、脘腹痞滿，舌苔白膩，脈弦滑等脾虛濕困征象；或痰濕郁久化熱，出現(xiàn)口渴不欲飲，小便短赤，大便黏滯不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱征象。《血證論》[14]言：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”即血病日久，痰濕內(nèi)生，而痰濕停聚又可加重血瘀。王明芳[18]認為，瘀血與水濕、痰飲關系密切，在治療RVO 時應考慮的關鍵病理因素是水濕、痰瘀?！爸T濕腫滿，皆屬于脾?！盵19]彭清華[20]臨床常用參苓白術散治療脾虛濕困型RVO 患者，以達到益氣健脾、活血利水之效，從而提高患者的視力，促進黃斑水腫的吸收。周云佳等[21]治療痰瘀互結型RVO 時常在活血化瘀基礎上加浙貝母、陳皮等化痰散結類藥物，從而達到活血化瘀、除痰通絡的作用。故臨床治療RVO 屬痰濕食郁明顯者應適量配伍白豆蔻、厚樸、蒼術、山藥、海藻、昆布、雞內(nèi)金、山楂、麥芽等利濕、化痰、消食之藥，兼有濕熱者加以黃芩、黃連、滑石、薏苡仁、冬瓜仁、澤瀉等輔以清熱燥濕。

謝立科[22]認為目絡是氣、血、精、津、水谷等運行的通道，多因素導致氣滯、血瘀、痰濕、火熱等病理產(chǎn)物郁阻目絡，日久絡損積阻、絡破血溢出現(xiàn)RVO。故治療應祛積通絡，而祛積當先解郁，六郁盡除，目絡通暢，神光才能得以發(fā)越。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗自創(chuàng)祛積通絡方，其中紅花、桃仁、當歸、地龍、三七粉祛瘀通絡；陳皮理氣化痰；茯苓、半夏除濕化痰；雞內(nèi)金消食導滯；生地黃滋陰涼血；防風祛風勝濕、引藥上行。諸藥合用，共奏理氣、活血、除濕、消食、化痰、降火之效，起到從郁論治、祛積通絡之效。

RVO 病至后期，氣郁、濕郁、食郁、痰郁、熱郁、血郁等病理產(chǎn)物互為因果、相互加重病情，導致RVO 遷延不愈，最后臟腑皆有虛損，氣血陰陽更加虧虛，呈現(xiàn)多虛少郁狀態(tài)。王履[23]認為郁證日久，正氣受損，故治療郁證除了攻邪解郁，還應注意扶正解郁。龐贊襄[24]認為玄府功能失調(diào)的主要病機即郁和虛，故提倡開郁散結、兼以補益以宣通目之玄府，取得了令人滿意的療效。因此，RVO 后期治療應注意補虛，以匡扶正氣，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”[19]。臨床應配伍黃芪、黃精、生地黃、五味子、枸杞子、山藥、黨參等溫補脾腎類藥以滋補氣血生化之源，調(diào)理一身之陰陽，此乃“補中寓通”之意，使目竅得氣、血、津液滋養(yǎng)，目之神光得以發(fā)越。

3 小結

RVO 作為眼底頑疾，西醫(yī)多針對其并發(fā)癥治療，臨床易反復發(fā)作、遷延不愈。中醫(yī)學稱之為“絡瘀暴盲”，認為其發(fā)生與機體臟腑氣血陰陽失衡，氣、血、濕、食、痰、火等郁積于眼底目絡，日久絡破血溢有關。本文基于六郁理論提出從郁論治RVO，可起到調(diào)理患者一身氣血陰陽、改善目絡郁積情況、減少發(fā)病次數(shù)之效，希望能拋磚引玉，以期為廣大中醫(yī)眼科醫(yī)師提供新的治療思路。