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        基于“六郁”理論辨治視網(wǎng)膜靜脈阻塞

        2023-09-12 11:24:19王丹郝曉鳳謝立科羅傑孫梅苗夢(mèng)璐張孟姣
        中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2023年8期
        關(guān)鍵詞:肝氣通絡(luò)血瘀

        王丹,郝曉鳳,謝立科,羅傑,孫梅,苗夢(mèng)璐,張孟姣

        視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是繼糖尿病性視網(wǎng)膜病變之后的第二大視網(wǎng)膜血管病,也是眼底病領(lǐng)域的“頑疾”,患者常因黃斑水腫、新生血管生成等出現(xiàn)不同程度的視力下降。對(duì)此,西醫(yī)常采用玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)或糖皮質(zhì)激素等藥物及激光、手術(shù)等治療方法,而RVO 的病因病機(jī)復(fù)雜,常反復(fù)發(fā)作。近年來(lái),中醫(yī)治療RVO日益受到關(guān)注,其在調(diào)理機(jī)體氣血、陰陽(yáng)、調(diào)暢情志、減少發(fā)病次數(shù)等方面發(fā)揮了重要作用。RVO 屬中醫(yī)學(xué)“絡(luò)瘀暴盲”的范疇,患者發(fā)病后多出現(xiàn)焦慮、抑郁傾向,常與“郁證”相關(guān)[1]。朱丹溪[2]首次提出“六郁”致病理論,認(rèn)為外感六淫、情志不舒、飲食不節(jié)等皆可導(dǎo)致機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)失衡,氣、血、濕、食、痰、火六郁漸生,隨氣血運(yùn)行于眼底纖細(xì)之血絡(luò),并深伏于此,蘊(yùn)裹不散,日久絡(luò)損血溢引發(fā)RVO。因此,臨床治療RVO 應(yīng)注意患者全身情況及眼部郁積癥狀的改善。

        1 “六郁”致RVO

        《呂氏春秋·達(dá)郁》[3]曰:“病之留也,惡之生也,精氣郁也”,指出精氣郁結(jié)、脈道不通是病之根源。沈金鰲[4]言:“蓋郁者,滯而不通之義。百病皆生于郁,人若氣血沖和,病安從作?有怫郁,當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,或郁于氣,或郁于血,病斯作矣?!蹦恐糸],目絡(luò)氣血運(yùn)行受阻,出現(xiàn)目絡(luò)迂曲擴(kuò)張甚至出血[5]。謝立科等[6]認(rèn)為RVO 多與情志不舒、氣滯血瘀;或郁久化熱,血熱傷絡(luò);或飲食不節(jié)、痰濕內(nèi)生;或肝腎陰虛、虛火灼絡(luò);或肝陽(yáng)上亢,氣血上逆等有關(guān),多因素導(dǎo)致痰、濕、瘀、火等病理產(chǎn)物停于絡(luò)脈壁,積于絡(luò)脈腔,管壁漸厚,管腔漸窄,加之目絡(luò)微細(xì),日久血管閉塞,血溢脈外。

        1.1 氣郁致RVO

        《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》[7]言:“肝氣通于目,肝和則能辨五色矣?!闭f(shuō)明肝主疏泄與目之辨色識(shí)物密切相關(guān)。陳達(dá)夫[8]言:“肝經(jīng)玄府通暢,肝氣即能升運(yùn),目中即有主宰。”暴怒、憂思等情志不舒致肝氣郁結(jié),氣郁則濕生,濕郁則熱生,熱郁則痰生,痰郁則血停,血郁則食積,日久濕、痰、熱、瘀、食等病理產(chǎn)物蘊(yùn)裹成積。反之,這些病理產(chǎn)物又可阻礙肝之疏泄進(jìn)一步加重目絡(luò)郁積,日久絡(luò)損積阻,血溢脈外。由此可見(jiàn),肝氣郁結(jié)是RVO 發(fā)病的基礎(chǔ),此乃“因郁致病”。此外,RVO 作為眼底病領(lǐng)域的“頑疾”,多反復(fù)發(fā)作、久病難愈,患者久病多伴情志焦慮或抑郁,此乃“因病致郁”。

        1.2 血郁致RVO

        《審視瑤函》[9]言:“肝中升運(yùn)于目,輕清之血,乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也。”肝血上行,滋養(yǎng)目絡(luò),目之神光得以發(fā)越。木病及土,脾失統(tǒng)血,出現(xiàn)眼底出血。張風(fēng)梅[10]認(rèn)為,血瘀貫穿RVO 的始終。諸多研究[11]表明,RVO 患者多伴凝血功能異常,血液高、黏、凝、聚易致“血栓狀態(tài)”,屬中醫(yī)學(xué)“血瘀”的范疇?!把觥钡牟±韺?shí)質(zhì)為微循環(huán)障礙致局部組織缺血、缺氧,代謝障礙導(dǎo)致組織受損。而RVO 從西醫(yī)病因、病理來(lái)看就是眼底靜脈血流緩慢,靜脈壓力增高,視網(wǎng)膜缺血、缺氧,血管發(fā)生滲漏。此外,瘀血阻滯,傷及氣血,精微不能敷布,清陽(yáng)不能上升,又可加重目絡(luò)積損。

        1.3 火郁致RVO

        《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》[12]首次提出:“氣塞火壅,絡(luò)不和暢而光澀”?!毒霸廊珪?shū)·血證》[13]曰:“血?jiǎng)又?,唯火唯氣耳”,可?jiàn)眼底出血與“氣、火”緊密相關(guān)。RVO 好發(fā)于中老年人,或因情志不疏,肝氣郁結(jié),氣郁化火;或因肝腎陰虛,虛火上炎;或因肝陽(yáng)上亢,氣血上逆;或因血瘀、痰濕等郁久化熱,漸而化火等導(dǎo)致熱灼目絡(luò)、迫血妄行而出血。此外,熱則傷陰,陰虛津虧,不能載血沿目絡(luò)暢行致瘀,即津虧血瘀,進(jìn)一步加重目絡(luò)郁積。

        1.4 濕、食、痰郁致RVO

        如今,多數(shù)人面臨學(xué)習(xí)負(fù)荷繁重、工作競(jìng)爭(zhēng)激烈、精神壓力大等問(wèn)題,易出現(xiàn)暴怒、憂思、焦慮等情志不遂,影響肝之疏泄,或津液停聚,濕飲內(nèi)生,或木病犯土,脾失健運(yùn),水濕、水谷失于運(yùn)化,濕聚、食積日久生痰,痰濕食等郁積目絡(luò),日久絡(luò)損血溢。血病日久,痰濕、水飲積于黃斑,出現(xiàn)黃斑囊樣水腫和滲出,此水腫屬中醫(yī)學(xué)“血病日久,水濕為患”范疇,即血病及水。若痰、濕、瘀等蘊(yùn)裹不散,郁積目絡(luò),日久難去,津血不能上充,目絡(luò)失于滋養(yǎng),表現(xiàn)為本病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。

        2 從郁論治

        2.1 氣郁者開(kāi)之

        朱丹溪[2]認(rèn)為“六郁”之中,以氣郁為先,并提出“調(diào)中為法,順氣為先”。氣以通為用,氣機(jī)通暢,則氣、血、津液運(yùn)行無(wú)阻,諸郁無(wú)從以生。目為肝竅,肝氣條達(dá),疏泄正常,肝血源源不斷上濡于目,目能明視萬(wàn)物。因此,肝氣調(diào)和、肝血充足是保證目珠正常生理功能的基礎(chǔ)。對(duì)于氣郁引發(fā)的RVO,患者多伴頭目脹痛、胸悶腹脹、焦慮抑郁,舌淡苔薄,脈弦,治療時(shí)應(yīng)注重疏肝解郁。如《審視瑤函》[9]用逍遙散治療暴盲取得了不錯(cuò)的效果。此外,肝失疏泄還會(huì)影響脾胃健運(yùn)的功能。中焦脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐,脾胃失于健運(yùn),氣機(jī)升降失常,會(huì)進(jìn)一步加重氣郁。脾為氣血生化之源,脾氣虛脾不統(tǒng)血又會(huì)導(dǎo)致血溢脈外。因此,氣機(jī)的通暢與肝脾胃密切相關(guān),臨床治療氣郁所致RVO 時(shí)應(yīng)注重疏肝健脾、行氣解郁,配伍柴胡、枳殼、香附、砂仁、郁金、木香、青皮、陳皮、杏仁、厚樸等疏肝理氣之品,太子參、黨參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣之品,從而實(shí)現(xiàn)肝脾同調(diào),使得氣機(jī)循環(huán)不息,目絡(luò)周流通暢。

        2.2 血郁者行之

        血郁日久,患者常見(jiàn)血瘀征象,如膚色晦暗、口唇發(fā)紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn),脈澀等。《血證論》[14]謂:“凡治血者,必先以祛瘀為要。”葉天士認(rèn)為:“久病入絡(luò)”,七情內(nèi)傷,氣機(jī)郁結(jié),血行瘀滯,目絡(luò)受阻,血不循常道而目衄,同時(shí)精血不能上注,目失濡養(yǎng),神光難以發(fā)越而視物模糊。郝曉鳳等[15]根據(jù)絡(luò)病理論提出絡(luò)治法即“絡(luò)刺法聯(lián)合祛積通絡(luò)法”治療RVO,在內(nèi)服通絡(luò)藥物的同時(shí),選取太沖、百會(huì)等穴位進(jìn)行刺絡(luò)以放出瘀血,此法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的功效。黎琳娟[16]發(fā)現(xiàn)活血化瘀類中藥在治療RVO 時(shí)能促進(jìn)炎癥消散和吸收,促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫吸收,改善視網(wǎng)膜血液微循環(huán)、視功能及中醫(yī)證候,進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。因此,治療RVO 關(guān)鍵在于活血化瘀,出血早期應(yīng)配伍菊花、梔子、赤芍、牡丹皮、生地黃、生蒲黃、玄參等涼血止血之品,出血后期應(yīng)配伍桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、三七粉、丹參、地龍、全蝎等活血通絡(luò)之品。

        2.3 火郁者清之

        RVO 由火熱上炎引起者,臨床多伴急躁易怒、頭暈?zāi)垦!⑽逍臒?、口苦咽干、心悸盜汗、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟、大便干結(jié),舌紅苔黃,脈數(shù)等火熱征象?;鸱謱?shí)火和虛火。實(shí)火所致的眼底出血多在疾病初期,以血熱出血為主,故治療多使用清心瀉肝佐以涼血止血之品,方用導(dǎo)赤散或龍膽瀉肝湯合生蒲黃湯加減。虛火所致眼底出血多在疾病后期,火熱由陽(yáng)入陰,陰虛致熱郁、血郁于上,氣血逆亂,或陰虛致津液受損,目絡(luò)滯澀,故治療多用滋陰潛陽(yáng)佐以活血化瘀之品,方用天麻鉤藤飲合血府逐瘀湯加減。何茂秋[17]臨床用知柏益坎湯加味治療RVO,既能補(bǔ)肝腎之陰,使虛火得降,又能祛目絡(luò)之瘀。故臨床辨證屬實(shí)火者應(yīng)配伍菊花、蒲公英、金銀花、梔子、淡竹葉、夏枯草、黃芩、龍膽草等清心肝之火類藥物;辨證屬虛火者應(yīng)配伍知母、生地黃、牡丹皮、女貞子、楮實(shí)子、枸杞子、麥冬等滋陰降火明目類藥物。

        2.4 濕、食、痰郁者消之

        RVO 發(fā)展至中后期,患者視力明顯下降,眼底多出現(xiàn)硬性滲出、機(jī)化形成、黃斑水腫,全身多兼有神疲困倦、頭暈?zāi)垦?、脘腹痞滿,舌苔白膩,脈弦滑等脾虛濕困征象;或痰濕郁久化熱,出現(xiàn)口渴不欲飲,小便短赤,大便黏滯不爽,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)等濕熱征象?!堆C論》[14]言:“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也?!奔囱∪站?,痰濕內(nèi)生,而痰濕停聚又可加重血瘀。王明芳[18]認(rèn)為,瘀血與水濕、痰飲關(guān)系密切,在治療RVO 時(shí)應(yīng)考慮的關(guān)鍵病理因素是水濕、痰瘀?!爸T濕腫滿,皆屬于脾?!盵19]彭清華[20]臨床常用參苓白術(shù)散治療脾虛濕困型RVO 患者,以達(dá)到益氣健脾、活血利水之效,從而提高患者的視力,促進(jìn)黃斑水腫的吸收。周云佳等[21]治療痰瘀互結(jié)型RVO 時(shí)常在活血化瘀基礎(chǔ)上加浙貝母、陳皮等化痰散結(jié)類藥物,從而達(dá)到活血化瘀、除痰通絡(luò)的作用。故臨床治療RVO 屬痰濕食郁明顯者應(yīng)適量配伍白豆蔻、厚樸、蒼術(shù)、山藥、海藻、昆布、雞內(nèi)金、山楂、麥芽等利濕、化痰、消食之藥,兼有濕熱者加以黃芩、黃連、滑石、薏苡仁、冬瓜仁、澤瀉等輔以清熱燥濕。

        謝立科[22]認(rèn)為目絡(luò)是氣、血、精、津、水谷等運(yùn)行的通道,多因素導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濕、火熱等病理產(chǎn)物郁阻目絡(luò),日久絡(luò)損積阻、絡(luò)破血溢出現(xiàn)RVO。故治療應(yīng)祛積通絡(luò),而祛積當(dāng)先解郁,六郁盡除,目絡(luò)通暢,神光才能得以發(fā)越。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自創(chuàng)祛積通絡(luò)方,其中紅花、桃仁、當(dāng)歸、地龍、三七粉祛瘀通絡(luò);陳皮理氣化痰;茯苓、半夏除濕化痰;雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯;生地黃滋陰涼血;防風(fēng)祛風(fēng)勝濕、引藥上行。諸藥合用,共奏理氣、活血、除濕、消食、化痰、降火之效,起到從郁論治、祛積通絡(luò)之效。

        RVO 病至后期,氣郁、濕郁、食郁、痰郁、熱郁、血郁等病理產(chǎn)物互為因果、相互加重病情,導(dǎo)致RVO 遷延不愈,最后臟腑皆有虛損,氣血陰陽(yáng)更加虧虛,呈現(xiàn)多虛少郁狀態(tài)。王履[23]認(rèn)為郁證日久,正氣受損,故治療郁證除了攻邪解郁,還應(yīng)注意扶正解郁。龐贊襄[24]認(rèn)為玄府功能失調(diào)的主要病機(jī)即郁和虛,故提倡開(kāi)郁散結(jié)、兼以補(bǔ)益以宣通目之玄府,取得了令人滿意的療效。因此,RVO 后期治療應(yīng)注意補(bǔ)虛,以匡扶正氣,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干。邪之所湊,其氣必虛”[19]。臨床應(yīng)配伍黃芪、黃精、生地黃、五味子、枸杞子、山藥、黨參等溫補(bǔ)脾腎類藥以滋補(bǔ)氣血生化之源,調(diào)理一身之陰陽(yáng),此乃“補(bǔ)中寓通”之意,使目竅得氣、血、津液滋養(yǎng),目之神光得以發(fā)越。

        3 小結(jié)

        RVO 作為眼底頑疾,西醫(yī)多針對(duì)其并發(fā)癥治療,臨床易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。中醫(yī)學(xué)稱之為“絡(luò)瘀暴盲”,認(rèn)為其發(fā)生與機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)失衡,氣、血、濕、食、痰、火等郁積于眼底目絡(luò),日久絡(luò)破血溢有關(guān)。本文基于六郁理論提出從郁論治RVO,可起到調(diào)理患者一身氣血陰陽(yáng)、改善目絡(luò)郁積情況、減少發(fā)病次數(shù)之效,希望能拋磚引玉,以期為廣大中醫(yī)眼科醫(yī)師提供新的治療思路。

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