尹隨 吳昊 陳立如 彭雷 胡耶基 林慶 徐全

中心靜脈穿刺(或切開(kāi))置入靜脈輸液港可降低化療時(shí)的靜脈炎發(fā)生率[1],與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (PICC)比較,并發(fā)癥少,沖管間隔周期長(zhǎng),對(duì)日常活動(dòng)影響小[2-4]。輸液港的常用入路包括頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、貴要靜脈穿刺以及切開(kāi)置管(較為少見(jiàn))等。置入通路的選擇受限于基座安置區(qū)域和血管條件,也和醫(yī)生操作習(xí)慣有關(guān)。有研究表明,長(zhǎng)期使用頸內(nèi)靜脈置入輸液港有效性和安全性優(yōu)于鎖骨下靜脈。但頸內(nèi)靜脈入路導(dǎo)管較長(zhǎng),穿刺點(diǎn)處易形成銳角導(dǎo)致輸液不暢。為比較不同入路的優(yōu)劣,我們對(duì)104例輸液港置入病例的臨床資料進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2021年12月期間行輸液港置入術(shù)行化療的病人共104例,按照入路分為頸內(nèi)靜脈入路組(A組)和鎖骨下靜脈入路組(B組)。A組55例,男性29例,女性26例,平均年齡56.58歲,平均身高163.31 cm,體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.22±2.15)kg/m2,其中肺癌49例,食管癌2例,胸腺瘤4例。B組49例,男性28例,女性21例,平均年齡55.71歲,平均身高164.71 cm,BMI(23.14±2.75)kg/m2,其中肺癌45例,食管癌2例,胸腺瘤2例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)組織病理學(xué)確診為惡性腫瘤(主要包括肺癌、食管癌等);(2)年齡>18歲,男女不限;(3)化療不少于4周期;(4)所有治療方案均獲得病人知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):化療期間因輸液港并發(fā)癥之外的其他并發(fā)癥死亡;出現(xiàn)嚴(yán)重化療并發(fā)癥或其他全身系統(tǒng)性疾病。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備:(1)評(píng)估病人術(shù)區(qū)情況(雙側(cè)頸部、上胸部皮膚以及脂肪厚度等),確定入路選擇次序;(2)于胸部CT測(cè)量好置管深度(胸鎖關(guān)節(jié)上緣到上腔靜脈右心房入口處距離);(3)向病人講解手術(shù)操作過(guò)程及注意事項(xiàng)等。

2.置入方法:(1)右側(cè)頸內(nèi)靜脈中入路:平臥位,頭略后仰面向左側(cè),確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內(nèi)1/3構(gòu)成的三角,以三角頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn),用標(biāo)記筆標(biāo)明穿刺點(diǎn)和港體位置。可用超聲顯示頸內(nèi)靜脈位置并標(biāo)記。取5 ml注射器抽取利多卡因于穿刺點(diǎn)行局部麻醉,針尖指向右側(cè)乳頭方向,與皮膚45度,負(fù)壓進(jìn)針1～2 cm,抽到暗紅色血后退出。取穿刺針沿試穿位置及方向進(jìn)針(可超聲引導(dǎo)),抽到暗紅色血后,進(jìn)入導(dǎo)絲,退出穿刺針。將穿刺點(diǎn)切開(kāi)約0.5 cm,向下稍分離開(kāi)皮下組織,旋轉(zhuǎn)置入穿刺鞘。撤出穿刺鞘內(nèi)芯,置入導(dǎo)管,撤出導(dǎo)絲。導(dǎo)管深度為穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)上緣距離+術(shù)前CT測(cè)量胸鎖關(guān)節(jié)上緣到上腔靜脈右心房入口處距離。于鎖骨下方2 cm處制作囊袋,建立皮下隧道,牽引導(dǎo)管至切口處,裁剪后與港體連接妥當(dāng)。確認(rèn)回抽及沖管通暢后,縫合兩處切口。X片確認(rèn)導(dǎo)管位置及有無(wú)氣胸等并發(fā)癥(圖1)。(2)右側(cè)頸內(nèi)靜脈后入路:穿刺點(diǎn)為胸鎖乳突肌外緣中下1/3處,朝向胸骨柄上窩,水平進(jìn)針。進(jìn)針深度約1 cm。其余步驟同中入路。(3)右側(cè)鎖骨下靜脈入路:穿刺點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)下緣1 cm稍偏外1 cm處,沿鎖骨背面,朝向胸鎖關(guān)節(jié)上緣進(jìn)針。其余步驟大致與頸內(nèi)靜脈中入路相同。(4)左側(cè)鎖骨下靜脈入路:左側(cè)操作除導(dǎo)管長(zhǎng)度+3 cm外,其余同右側(cè)。

圖1 X片確認(rèn)導(dǎo)管位置

3.觀察指標(biāo):收集病人一般資料,包括性別、年齡、身高、腫瘤類型等情況,以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、導(dǎo)管長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后異物感、術(shù)后堵管發(fā)生率、感染發(fā)生率等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組術(shù)中情況比較見(jiàn)表1。與B組比較,A組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組中有3例由右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺未成功轉(zhuǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺的病人,對(duì)于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有一定影響。A組穿刺時(shí)間較短,術(shù)中出血較少,與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組氣胸、誤穿動(dòng)脈各有1例。A組導(dǎo)管移位發(fā)生率低于B組。A組導(dǎo)管長(zhǎng)度較鎖骨下靜脈入路延長(zhǎng)約3～4 cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)中情況比較

2.兩組術(shù)后情況比較見(jiàn)表2。兩組病人術(shù)后指標(biāo)如術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后異物感、術(shù)后堵管發(fā)生率、感染發(fā)生率等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后堵管方面發(fā)生率較低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后指標(biāo)比較

3.隨訪:頸內(nèi)靜脈入路組平均隨訪13.14個(gè)月,隨訪率100%,鎖骨下靜脈入路組平均隨訪13.49個(gè)月,隨訪率100%。A組術(shù)后遠(yuǎn)期異物感發(fā)生率為29.09%,B組為28.57%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組各有1例出現(xiàn)感染,經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素治療后好轉(zhuǎn),化療結(jié)束后予以拆除輸液港。并無(wú)導(dǎo)管斷裂、移位、注射座翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。

討論

我國(guó)整體癌癥的發(fā)病率仍持續(xù)上升[5]。化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)是治療癌癥的重要手段?；熕幬锎嬖谳^多不良反應(yīng),長(zhǎng)期大量用藥可導(dǎo)致靜脈炎等并發(fā)癥。經(jīng)中心靜脈置管輸液成為了化療的必要輸液方式。PICC成為化療病人的主流選擇。但PICC存在沖管換藥頻繁、易感染且不便于日常生活。近年來(lái),經(jīng)中心靜脈穿刺置入靜脈輸液港可降低化療時(shí)的靜脈炎發(fā)生率,且相較于PICC,并發(fā)癥少、沖管間隔周期長(zhǎng)、對(duì)日?；顒?dòng)影響小[1-4]。輸液港的常用入路包括頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、貴要靜脈穿刺以及切開(kāi)置管(較為少見(jiàn))等方式[6]。

本研究發(fā)現(xiàn),頸內(nèi)靜脈入路有以下幾方面優(yōu)勢(shì):頸內(nèi)靜脈解剖位置較為表淺,頭偏向?qū)?cè)時(shí),靜脈恰好位于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深面,穿刺成功率較高,穿刺時(shí)間較短。有文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率98.68%,其中無(wú)輔助引導(dǎo)穿刺(盲穿)成功率97.99%,超聲引導(dǎo)下穿刺成功率99.80%,經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺(盲穿)成功率88.83%[7]?？梢?jiàn)超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率最高,頸內(nèi)靜脈盲穿次之,兩者均明顯高于鎖骨下靜脈穿刺。本研究中頸內(nèi)靜脈入路穿刺時(shí)間較短,且有3例病例因鎖骨下靜脈穿刺未果而改行頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺成功率高,可有效減少由反復(fù)穿刺導(dǎo)致氣胸、動(dòng)脈損傷、胸導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈、上腔靜脈三者幾乎成一直線,便于置管。我們一般首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路。這樣導(dǎo)絲及導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈較為順利,導(dǎo)管移位進(jìn)入鎖骨下靜脈發(fā)生率極低。鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí),導(dǎo)絲及導(dǎo)管可能向上逆行進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,出現(xiàn)導(dǎo)管移位[9]。鎖骨下靜脈位于鎖骨和第一肋之間,位置較為恒定便于穿刺,但導(dǎo)管受兩面骨性結(jié)構(gòu)擠壓易出現(xiàn)pinch-off綜合征[10],導(dǎo)致輸液不暢、管道堵塞,長(zhǎng)期磨損甚至出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥。頸內(nèi)靜脈穿刺置管較為安全,遠(yuǎn)期堵管發(fā)生率較低。目前中心靜脈穿刺多使用超聲輔助[11-12],鎖骨下靜脈為鎖骨所阻擋,超聲較難顯示。而頸內(nèi)靜脈較為表淺且無(wú)骨組織影響,全程幾乎都可在超聲上明確看到,可選擇術(shù)前超聲定位,亦可術(shù)中超聲引導(dǎo)穿刺,亦能顯示導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈情況,便于操作。但頸內(nèi)靜脈入路也存在導(dǎo)管較長(zhǎng),穿刺點(diǎn)處易形成銳角導(dǎo)致輸液不暢等缺點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),頸內(nèi)靜脈入路導(dǎo)管長(zhǎng)度較鎖骨下靜脈入路延長(zhǎng)約3～4 cm,但并無(wú)明顯影響。部分病例采用后入路穿刺,即在胸鎖乳突肌后緣中、下1/3交界處,此穿刺點(diǎn)位置較低,導(dǎo)管長(zhǎng)度及角度均較中入路為優(yōu)。操作中置入導(dǎo)絲后適當(dāng)分離穿刺點(diǎn)皮下組織間隙,利于導(dǎo)管弧形轉(zhuǎn)折,不至于在穿刺處折成銳角。后入路穿刺置管導(dǎo)管于胸鎖乳突肌后方置入頸內(nèi)靜脈,不影響轉(zhuǎn)頸等動(dòng)作,較為舒適。

頸內(nèi)靜脈穿刺較為安全,應(yīng)為靜脈輸液港首選置入方式。但穿刺時(shí)一旦不順,可能血管出現(xiàn)夾層或周圍組織間隙血腫形成,穿刺難以成功。因此,術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估好血管條件,選擇好首選穿刺入路的同時(shí),做好可隨時(shí)更改穿刺入路的準(zhǔn)備。