尹朝霞，茅立東，張寶雙，黃茵，馮陽，王云飛

歐美發(fā)達國家全科醫(yī)生在兒童診療和健康管理中發(fā)揮重要作用，諸如法國全科醫(yī)生承擔(dān)了0～16 歲兒童71%的診療量，英國90%的兒科門診服務(wù)由全科醫(yī)生提供，但我國大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅提供兒童保健、預(yù)防接種服務(wù)，并不開展兒科診療服務(wù)［1］，導(dǎo)致患兒只能將醫(yī)院作為就診選擇，而姚彌等［2］對三甲醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果顯示，60.2%患者病情無需就診于三甲醫(yī)院。三孩政策等勢必引發(fā)兒科醫(yī)療服務(wù)需求增長，進一步加劇兒科“看病難”困境，因此，兒科診療下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是大勢所趨及醫(yī)改重點，全科醫(yī)生兒科診療能力是關(guān)鍵因素。疾病譜是衡量診療能力較好的指標，目前鮮有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科診療疾病譜的相關(guān)研究，朱德昊等［3］主要研究社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院、二級醫(yī)院疾病譜的差異；陳劼等［4］僅提及2018 年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共診療兒科患者40.5 萬人次，接診科室主要為呼吸科（64.7%）、消化科（15.3%）、皮膚科（2.2%）和五官科（1.7%），未做深層次分析。本研究通過分析深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心（以下簡稱社康中心）兒科門診診療疾病譜的大數(shù)據(jù)，旨在了解社康中心兒科診療現(xiàn)狀、全科醫(yī)生接診能力、存在問題等；同時，探討現(xiàn)階段我國培養(yǎng)全科醫(yī)生重要渠道的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱全科住培）中，涉及的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（2022 年版）》全科培訓(xùn)細則中兒科輪轉(zhuǎn)掌握疾病譜（以下簡稱兒科培訓(xùn)細則）［5］和實際診療之間的差距，為更好地制訂全科住培培養(yǎng)方案、提升全科醫(yī)生兒科診療能力提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究采用2021 年度深圳市家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)，獲取深圳市10 個區(qū)家庭醫(yī)生簽約兒童在社康中心兒科門診就診且產(chǎn)生診療費用的記錄，包括性別、年齡、疾病診斷、就診金額。由于僅2021 年4 月—9 月數(shù)據(jù)滿足本研究要求，故以該時間段就診患兒為研究對象?；純杭膊≡\斷以《中醫(yī)病證分類與代碼：GB/T 15657—1995》（TCD）和《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10 第十次修訂本第2 卷指導(dǎo)手冊》為標準［6-7］。本研究獲得深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會批準（審批號：PN-202200020），免除知情同意。

1.1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）簽約家庭醫(yī)生的兒童；（2）年齡≤18 歲；（3）以診療為目的并產(chǎn)生相應(yīng)診療費用；（4）疾病診斷明確。排除標準：（1）診斷缺失者；（2）診斷不明確者；（3）單純接種疫苗、計劃免疫、核酸檢測等非診療項目者；（4）以免費項目就診者。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)處理 使用Python 進行數(shù)據(jù)篩選、統(tǒng)計。為了涵蓋所有數(shù)據(jù)，采用廣字段進行疾病譜篩選，如“創(chuàng)傷”，字段為“挫傷、拉傷、擦傷、扭傷、脫位、骨折”等，篩選出的結(jié)果再進行人工核對，形成最終結(jié)果。

1.2.2 年齡段劃分 參考既往年齡段分類［8-9］，本研究將年齡定義為：新生兒（≤28 d），嬰兒（＜1 歲），幼兒（1～3 歲），學(xué)齡前兒童（4～6 歲），小學(xué)兒童（7～12歲），初高中兒童（13～18 歲）。由于新生兒例數(shù)較少，將新生兒和嬰兒合并為嬰兒。

1.2.3 兒科培訓(xùn)細則內(nèi)容 兒科培訓(xùn)細則要求掌握小兒生長發(fā)育和疾病譜，其中疾病譜包括：新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒黃疸、營養(yǎng)不良、單純性肥胖癥、小兒貧血、VitD 缺乏癥及嬰兒手足搐搦癥、呼吸道疾病、小兒腹瀉、小兒腹痛、小兒驚厥、癲癇、急性腎炎及腎病綜合征、病毒性心肌炎、小兒糖尿病、小兒急性白血病、小兒常見急性傳染病。呼吸道疾病包括上呼吸道感染、哮喘、喉炎、肺炎；小兒常見急性傳染病包括脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、水痘、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、猩紅熱、手足口病、皰疹性咽峽炎［5］。

1.2.4 收費金額分析 為進一步分析兒科培訓(xùn)細則中要求掌握而實際工作中診療能力較弱疾病譜（診療量占比＜1%）的診療情況，本研究在2 家社康中心預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分診療行為以開具化驗單為主，故將收費金額與對應(yīng)項目進行匹配后分析患兒診療行為。由于藥品廠家、規(guī)格等不同，導(dǎo)致收費差異較大，且數(shù)個檢查項目組合在一起也會導(dǎo)致收費金額差異較大，因此本研究最終僅分析單一檢查項目。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫，利用Excel 表格中篩選、匯總功能進行數(shù)據(jù)分類、處理。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)一般情況 共入選1 157 376 人次就診患兒，剔除診斷缺失者（134 833 人次）、免費項目就診者（5 148 人次）、單純以接種疫苗、計劃免疫、核酸檢測收費就診者（43 790 人次）、診斷不明確者（12 000 人次），最終961 605 人次就診患兒納入本研究。學(xué)齡前兒童占比38.22%（367 486/961 605），小學(xué)兒童占比27.57%（265 151/961 605）、幼兒占比21.90%（210 621/961 605）、 初 高 中 兒 童 占 比8.49%（81 594/961 605），嬰兒占比較少，為3.82%（36 753/961 605）。

2.2 患兒疾病診斷 社康中心患兒疾病診斷和診療行為前五位依次為：呼吸道疾病、補鈣和維生素、兒童體檢和保健、創(chuàng)傷和術(shù)后換藥、皮膚疾病，累計占總診療量的67.92%，見表1。

表1 患兒疾病診斷和診療行為前五位（N=961 605）Table 1 Top five diagnosed diseases and relevant diagnosis and treatment behaviors in children

2.3 各年齡段累計診療量≥80%的疾病譜和診療行為 年齡越小，診療行為越集中，嬰兒以兒童體檢和保健、補鈣和維生素為主；隨著年齡增長，涉及的疾病譜逐漸增加，累計≥80%診療量的診療行為從嬰兒的5 種增至初高中兒童的13 種；除嬰兒外，其他年齡段患兒以呼吸道疾病為就診首位，不同年齡段創(chuàng)傷和術(shù)后換藥診療量占比以初高中兒童較高，見表2。

表2 各年齡段患兒累計診療量≥80%的疾病占比情況〔例（%）〕Table 2 The disease spectrum with ≥80% percent of cumulative diagnosis and treatment workload in five age groups of children

2.4 社康中心診療疾病譜與兒科培訓(xùn)細則匹配情況961 605 人次診療量中，除新生兒窒息、新生兒肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、嬰兒手足搐搦癥、病毒性心肌炎外，社區(qū)兒科診療服務(wù)涵蓋兒科培訓(xùn)細則要求掌握的所有疾病譜。符合兒科培訓(xùn)細則的社區(qū)兒科診療疾病譜排序依次為：呼吸道疾病333 172 人次（34.65%），小兒急性傳染病20 893 人次（2.17%），小兒腹瀉13 622 人次（1.42%），小兒腹痛12 526 人次（1.30%），小兒貧血3 855 人次（0.40%），小兒急性白血病1 575 人次（0.16%），VitD 缺乏癥1 506 人次（0.16%），小兒糖尿病1 259 人次（0.13%），營養(yǎng)不良1 069 人次（0.11%），新生兒黃疸685 人次（0.07%），急性腎炎和腎病綜合征303 人次（0.032%），小兒癲癇213 人次（0.022%），單純性肥胖癥83 人次（0.008 6%），小兒驚厥37 人次（0.003 8%）。

2.5 兒科培訓(xùn)細則要求掌握但社康中心兒科門診診療量較少的疾病譜診療情況 兒科培訓(xùn)細則要求掌握但在社區(qū)兒科門診診療量占比＜1.00%的疾病譜中，可見小兒貧血、小兒急性白血病、新生兒黃疸、急性腎炎和腎病綜合征、小兒癲癇、單純性肥胖癥呈現(xiàn)收費金額、項目集中現(xiàn)象，以轉(zhuǎn)診和開具檢查為主，見表3。

表3 疾病譜中集中收費情況及其對應(yīng)項目Table 3 The status of charge concentration and corresponding charge items in the disease spectrum

3 討論

本研究對深圳市家庭醫(yī)生簽約兒童在10 個區(qū)社康中心的961 605 人次診療大數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，雖然深圳市社康中心能夠提供大量兒科診療服務(wù)，但診療服務(wù)仍以年齡較大患兒為主，兒科培訓(xùn)細則要求掌握內(nèi)容與實際工作存在一定差距。

3.1 對年齡偏小患兒診療能力不強 本研究社康中心診療量以學(xué)齡前和小學(xué)兒童較多，占總診療量的65.79%，嬰兒非常少，僅為3.82%；年齡小患兒以檢查、開藥為主，65.08%嬰兒和35.71%幼兒診療行為是兒童體檢和保健、補充鈣和維生素，而非疾病診療，而且兒科培訓(xùn)細則中要求掌握的新生兒窒息、新生兒肺炎、嬰兒手足搐搦癥在本研究的社康中心診療疾病譜中缺失，顯示全科醫(yī)生對年齡偏小患兒診療能力不強。張家瑋等［10］對深圳市龍華區(qū)全科醫(yī)生調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生視患者年齡段、病情嚴重程度、復(fù)雜度等選擇性接診；另一項研究也證實全科醫(yī)生接診兒童數(shù)量偏少、自信心不足，以3 歲以上患兒接診為主［11］，本研究與既往研究結(jié)果一致，可能與年齡偏小者不能自行表達、病情發(fā)展迅速、復(fù)雜多變、社區(qū)藥品不足等造成全科醫(yī)生產(chǎn)生畏懼心理和接診信心不足等有關(guān)。劉宇春等［12］調(diào)研中卻發(fā)現(xiàn)0～3 歲患兒家長有強烈社區(qū)的就診意愿，本研究提示現(xiàn)階段社區(qū)提供兒科的診療服務(wù)仍與居民需求有較大差距。

3.2 兒科培訓(xùn)細則與實際診療存在差距 新型冠狀病毒感染期間，由于本研究中社康中心并未限制就診病種［13］，因此與既往研究相一致［4，10］，除嬰兒外，各年齡段患兒就診排名第一的均為呼吸道疾病。在兒科培訓(xùn)細則中，明確規(guī)定全科住培生在兒科輪轉(zhuǎn)2 個月并制定了相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、掌握疾病譜和技能等［5］，本研究發(fā)現(xiàn)，除呼吸道疾病外，實際診療量排前五位的疾病譜，均不是兒科培訓(xùn)細則要求掌握的疾病譜和技能，創(chuàng)傷和術(shù)后換藥診療量位列第四，可能與兒童好動特性等有關(guān)；皮膚疾病位列第五，年齡偏大患兒還涉及耳鼻疾病、眼科疾病，而全科住培生這些診療能力培訓(xùn)是在綜合醫(yī)院外科、皮膚性病科、眼科等科室和成年患者一起培訓(xùn)［5］，鑒于成人和兒童生理結(jié)構(gòu)、處理原則存在差異，加之這些科室輪轉(zhuǎn)時間短、兒科患者數(shù)量有限，均會對培訓(xùn)效果產(chǎn)生影響；本研究可見不同年齡段創(chuàng)傷和術(shù)后換藥診療量初高中患兒占比較高，且皮膚疾病、耳鼻疾病、眼科疾病診療量也是在年齡偏大者涉及較多，再次彰顯全科醫(yī)生對年齡偏小患兒診療能力不足，只有隨著兒童年齡增大、生理結(jié)構(gòu)越接近成年人，全科醫(yī)生才有信心和能力開展相關(guān)診療服務(wù)，這與目前全科醫(yī)生培訓(xùn)體系有一定關(guān)系。不僅如此，兒科培訓(xùn)細則還指出，兒科輪轉(zhuǎn)2 個月中安排病房時間不少于1 個月，病房輪轉(zhuǎn)期間可穿插安排跟隨指導(dǎo)醫(yī)師的專家門診或普通門診［5］，目前仍將門診帶教視為輔助手段，與社區(qū)實際診療需求不完全相符。本研究中補充鈣和維生素在各年齡段很普遍，診療量位列第二，兒童體檢和保健位列第三，這些診療更適合在醫(yī)院門診進行帶教，且在帶教中加強、規(guī)范規(guī)陪學(xué)員診療行為，加大其與患者家屬健康宣教、解釋病情和溝通交流等方面的培訓(xùn)力度［14-16］，才能使得規(guī)培學(xué)員畢業(yè)后在社康中心從事這些常見、技術(shù)含量不高的診療活動時，做到科學(xué)、合理、規(guī)范，而目前全科住培兒科培訓(xùn)主要以病房為主，帶教內(nèi)容與實際診療需求存在差距、?？苹瘞Ы蹋瑢?dǎo)致全科住培生畢業(yè)后仍無法勝任基層兒科診療工作［17］。

3.3 兒科培訓(xùn)細則中要求掌握疾病譜在實際診療中數(shù)量不足，全科醫(yī)生能力不足 除新生兒窒息、新生兒肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、嬰兒手足搐搦癥、病毒性心肌炎外，深圳市社康中心涵蓋了兒科培訓(xùn)細則中要求掌握的疾病譜，但僅有呼吸道疾病、急性傳染病、小兒腹瀉、小兒腹痛診療量占比在1.00%以上，其他疾病譜較少涉及。進一步對這些診療量較少疾病譜分析發(fā)現(xiàn)，大部分呈現(xiàn)收費金額、項目聚集，以轉(zhuǎn)診和單純開具化驗單為主，提示兒科培訓(xùn)細則中要求掌握的很多疾病譜在實際工作中診療量、診療能力均不足，究其原因，可能與以下因素有關(guān)：（1）社康中心即便貯備兒童用藥，也是以呼吸道、消化道等疾病藥物為主，不會涉及一些如小兒白血病、腎病綜合征等專業(yè)性較強疾病藥物，因而無法在社康中心開展相關(guān)診療活動［18］；（2）我國現(xiàn)階段全科醫(yī)生普遍缺乏兒科診療能力，即使接受培訓(xùn)，由于兒科專業(yè)性過強，全科醫(yī)生處理一般問題尚且能力不足［4］，專業(yè)性較強疾病更難應(yīng)付。雖然全科住培目的重在基本功訓(xùn)練、思維能力培養(yǎng)等，為長期職業(yè)發(fā)展打牢基礎(chǔ)，但臨床是實踐學(xué)科，沒有足夠患者數(shù)量支撐，隨著時間推移，專業(yè)知識會被遺忘，因此，兒科培訓(xùn)細則中一些過于專業(yè)化的疾病譜，在有限培訓(xùn)時間內(nèi)是否有必要列入掌握范疇，值得商榷。

3.4 建議 2013 年12 月啟動的全科住培工作已經(jīng)成為一種制度，是培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要源泉，因此，以全科住培為例，提出如下一些建議。

3.4.1 拓展培訓(xùn)內(nèi)容 目前兒科培訓(xùn)細則要求掌握內(nèi)容除小兒生長發(fā)育、急性傳染病外，均為內(nèi)科疾病，而兒童是一個獨立群體，內(nèi)科疾病遠不能滿足實際需求，應(yīng)該加強單獨針對兒童外科、皮膚科、眼科等疾病的培訓(xùn)，并設(shè)定相應(yīng)培訓(xùn)內(nèi)容等。有條件者在本院內(nèi)完成，無條件者可以考慮與當(dāng)?shù)貎和t(yī)院等聯(lián)合培養(yǎng)或者?？漆t(yī)生下沉至基層實踐基地指導(dǎo)和帶教。

3.4.2 加大門診帶教 鑒于社康中心工作特點和性質(zhì)，全科住培工作做了較大調(diào)整，提倡加大門診帶教，比如外科和婦科。本研究中兒童體檢和保健、補鈣和維生素、創(chuàng)傷和術(shù)后換藥等診療量占比較大，顯示社區(qū)診療亦以門診病種為主，因此，兒科輪轉(zhuǎn)應(yīng)該加大門診帶教時間和力度，除理論、技能培訓(xùn)外，還要重視培養(yǎng)學(xué)員規(guī)范診療行為、與患兒及家長溝通、健康教育及篩查、識別、門診隨訪、健康管理等能力，促使全科規(guī)培學(xué)員畢業(yè)后真正承擔(dān)基層兒科診療和管理能力。

3.4.3 加強小齡患兒診療能力培養(yǎng) 《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中規(guī)定新生兒出院后1 周內(nèi)醫(yī)務(wù)人員需要到新生兒家中產(chǎn)后訪視［19］，且隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行，全科醫(yī)生將有更多機會接觸到年齡偏小患兒，因而要加強小齡患兒診療能力培養(yǎng)，更好服務(wù)居民、滿足居民需求，以得到居民認可。

3.4.4 統(tǒng)籌規(guī)劃兒科培訓(xùn) 目前兒科培訓(xùn)細則僅要求培訓(xùn)兒內(nèi)科知識，造成培訓(xùn)內(nèi)容和實際診療不匹配、相脫節(jié)，因此，建議統(tǒng)籌規(guī)劃兒科培訓(xùn)。（1）兒科培訓(xùn)涉及多個科室，如預(yù)防保健科、外科、眼科等，應(yīng)該統(tǒng)一協(xié)調(diào)培訓(xùn)時間和計劃；（2）采取循序漸進培訓(xùn)模式，集中時間和精力學(xué)習(xí)常見病和多發(fā)病診治，一些專業(yè)性較強疾病譜不列為掌握范疇，調(diào)整為選修或者亞專長培訓(xùn)；（3）鑒于兒科診療特殊性，可以適當(dāng)延長兒科培訓(xùn)時間，根據(jù)學(xué)員實際情況，在全科住培機動的3 個月內(nèi)選擇一定時間加強兒科培訓(xùn)，補足短板。

3.5 不足之處 本研究存在如下一些不足：（1）本研究對象為家庭醫(yī)生簽約兒童，而非全人群，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，但由于是大數(shù)據(jù)研究，簽約兒童也是社康中心主要就診者，因此，不會造成本質(zhì)性影響；（2）雖然本研究期間對診療疾病譜無太多限制，但新型冠狀病毒感染仍可能會對一些疾病譜產(chǎn)生影響，比如小兒驚厥、小兒腹瀉等，而且本研究納入的非全年數(shù)據(jù)，對于一些呈現(xiàn)季節(jié)性規(guī)律的疾病也會產(chǎn)生影響，由于本研究關(guān)注的不是某個具體數(shù)據(jù)，而是趨勢和方向，不會影響整個研究結(jié)果，未來可以再做進一步探討和研究；（3）本研究為大數(shù)據(jù)，無法核實到每份病例的具體診療行為，實際診療和管理能力無法定量評價。

3.6 小結(jié) 即使深圳市社康中心提供大量兒科診療服務(wù)，對年齡偏小患兒診療能力仍不足，嬰兒接診率僅為3.82%，年齡小患兒以檢查、開藥為主，而非疾病診療；本研究疾病譜和診療行為前五位依次為：呼吸道疾病、補鈣和維生素、兒童體檢和保健、創(chuàng)傷和術(shù)后換藥、皮膚病，累計占總診療量的67.92%，而兒科培訓(xùn)細則內(nèi)容集中在內(nèi)科疾病，培訓(xùn)內(nèi)容與實際診療存在差距；除新生兒窒息、新生兒肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、嬰兒手足搐搦癥、病毒性心肌炎外，社康中心兒科診療涵蓋兒科培訓(xùn)細則要求掌握的疾病譜，但大部分疾病譜診療量構(gòu)成比＜1%，且小兒貧血、小兒急性白血病、新生兒黃疸、急性腎炎和腎病綜合征、小兒癲癇、單純性肥胖癥診療行為多以轉(zhuǎn)診和開具化驗單為主。因而，建議全科規(guī)培中兒科培訓(xùn)內(nèi)容不能僅涉及內(nèi)科疾病，還應(yīng)把兒科作為一個整體來統(tǒng)籌規(guī)劃，拓展培訓(xùn)內(nèi)容、加大門診帶教、加強小齡患兒診療能力培養(yǎng)。

作者貢獻：尹朝霞負責(zé)課題整體設(shè)計、論文撰寫、論文修改、課題協(xié)調(diào)；茅立東負責(zé)文獻查閱、數(shù)據(jù)處理、論文校對；張寶雙負責(zé)文獻查閱、英文摘要書寫；黃茵、馮陽負責(zé)課題協(xié)調(diào)；王云飛負責(zé)初始數(shù)據(jù)的處理。

本文無利益沖突。