楊宇軒，張晗，杜娟，王玲玲，謝玉磊，尹開(kāi)明，張波*

腦卒中是全球第二大死亡原因以及主要的致殘?jiān)?，也是?guó)際廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。平均每3 個(gè)腦卒中幸存者中就有一個(gè)被診斷為單側(cè)空間忽略（USN）［2］，其中以右側(cè)腦損傷患者更為多見(jiàn)。USN也可見(jiàn)于其他類型的腦損傷患者，其病因主要與空間信息處理和注意力控制相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受損有關(guān)［3］。USN 被定義為在沒(méi)有其他感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙的情況下，患者不能對(duì)腦損傷對(duì)側(cè)的各種環(huán)境刺激產(chǎn)生反應(yīng)［4］。研究顯示，約40%的USN 患者會(huì)持續(xù)受到忽略癥狀的影響［5］。忽略癥狀會(huì)破壞患者基本的自理活動(dòng)（如穿衣、梳洗）、損害姿勢(shì)平衡［6］、干擾閱讀能力［7］；USN 還嚴(yán)重影響住院患者的康復(fù)過(guò)程，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)［8］，增加家庭負(fù)擔(dān)［9］。多數(shù)USN 患者在疾病初期沒(méi)有意識(shí)到自身的癥狀或其可能導(dǎo)致的后果［10］，使得其不能及時(shí)尋求適當(dāng)?shù)闹委熁驅(qū)W習(xí)補(bǔ)償策略。USN 給腦卒中幸存者及其家庭造成了深遠(yuǎn)的影響，客觀評(píng)估確定USN 的存在和嚴(yán)重程度，有助于指導(dǎo)多學(xué)科康復(fù)，以減輕或消除USN 的不利影響［11］。

目前臨床醫(yī)生對(duì)識(shí)別USN 和監(jiān)測(cè)治療后改善的方法仍未達(dá)成共識(shí)；對(duì)USN 進(jìn)行準(zhǔn)確、全面地評(píng)估仍是臨床一大挑戰(zhàn)。臨床對(duì)于USN 多采用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，如基于紙筆的取消任務(wù)、線條二等分、閱讀測(cè)試等［11］，凱瑟琳波哥量表（CBS）［12］等生態(tài)性評(píng)估作為相關(guān)評(píng)估手段進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。基于眼動(dòng)追蹤的技術(shù)正在被嘗試作為新型的評(píng)估手段，在一項(xiàng)早期檢測(cè)輕度認(rèn)知障礙和阿爾茨海默病認(rèn)知下降的研究顯示，眼動(dòng)追蹤測(cè)試能有效區(qū)分正常受試者、阿爾茨海默病患者和輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能［13］。此外，眼動(dòng)追蹤技術(shù)也被用于USN 的評(píng)估，BAHEUX 等［14］使用眼動(dòng)追蹤裝置監(jiān)測(cè)靜態(tài)任務(wù)中的忽略癥狀，參與者在虛擬環(huán)境（電腦）中進(jìn)行線段二分測(cè)試、（線段、字母、星星）刪除測(cè)試等，但基于靜態(tài)任務(wù)的評(píng)估缺乏評(píng)估過(guò)程中的動(dòng)態(tài)信息和生態(tài)有效性。GOMES PAIVA 等［15］使用可佩戴式眼動(dòng)追蹤眼鏡研究患者在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中步行情況，并探索左右側(cè)目標(biāo)刺激的時(shí)間來(lái)評(píng)估USN，然而多數(shù)急性期以及亞急性期患者通常不具備現(xiàn)實(shí)環(huán)境步行的能力。因此，本研究團(tuán)隊(duì)嘗試探索在動(dòng)態(tài)任務(wù)中使用眼動(dòng)追蹤技術(shù)以輔助篩查、評(píng)估亞急性期腦卒中患者的USN，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年9 月—2022 年7 月在南充市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科招募30 例腦卒中后亞急性期住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)存在腦出血或腦梗死；（2）年齡18～80 歲；（3）處于腦卒中的亞急性期（發(fā)病后1～6 個(gè)月）；（4）簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分≥10 分，或能夠配合治療師完成試驗(yàn)；（5）視野完整或矯正后正常；（6）病情穩(wěn)定，能在坐位下完成試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有神經(jīng)損傷或精神史；（2）嚴(yán)重的綜合失語(yǔ)癥并難以遵循治療師的指導(dǎo)；（3）嚴(yán)重的聽(tīng)力損失；（4）未簽署知情同意書。

本研究已獲南充市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021 年審007 號(hào)），患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2 研究方法 治療師通過(guò)對(duì)比視野檢查術(shù)（動(dòng)態(tài)法）粗略測(cè)量周邊視野。檢查者和患者相對(duì)而坐，眼的高度在同一水平上，距離0.5 m；檢查右眼時(shí)，被檢右眼與檢查者左眼相互注視，并各遮蓋另眼；檢查者用手指置二人等距離處，自各個(gè)方向的周邊向中心緩慢移動(dòng)，如二人同時(shí)看到手指，一般屬正常視野。

采用中文版MMSE 評(píng)估患者的認(rèn)知水平［16］；收集患者的年齡、性別、慣用手、腦卒中后天數(shù)、腦損傷位置、認(rèn)知水平等一般資料；慣用手通過(guò)愛(ài)丁堡慣用手調(diào)查表評(píng)估［17］。

紙筆測(cè)試是臨床最常用的USN 評(píng)估方法，行為不集中測(cè)試的常規(guī)分項(xiàng)（BIT-C）包含了多項(xiàng)紙筆測(cè)試內(nèi)容；CBS 被推薦為最適合住院患者的USN 評(píng)估方式［18］，因此，本研究團(tuán)隊(duì)選用這兩種評(píng)估方式作為標(biāo)準(zhǔn)與基于眼追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較。所有患者在1 周內(nèi)完成BIT-C、CBS 以及基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估，研究人員記錄患者的評(píng)估結(jié)果和患者在評(píng)估過(guò)程中的不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)

1.3.1 基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估 基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估是用高性能的眼動(dòng)追蹤裝置（圖1，杭州極智醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)行眼動(dòng)追蹤分析。每個(gè)受試者坐在離設(shè)備60 cm 的位置，雙手分別握住兩側(cè)的扶手以便受試者在完成任務(wù)的過(guò)程中能保持姿勢(shì)相對(duì)固定（若受試者一側(cè)或雙側(cè)肢體無(wú)法進(jìn)行抓握，則由其家屬輔助以固定姿勢(shì)），保證其上半身及頭部不出現(xiàn)大幅度偏移。治療師調(diào)整受試者的位置以便其眼睛可以被設(shè)備檢測(cè)到（圖1）。開(kāi)始評(píng)估前，受試者需要通過(guò)凝視顯示器上的3 個(gè)校準(zhǔn)點(diǎn)（2 次）完成設(shè)備校準(zhǔn)。顯示器下的眼動(dòng)追蹤設(shè)備是基于瞳孔-角膜反射技術(shù)實(shí)現(xiàn)的，具有精度高、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。屏幕的左右側(cè)設(shè)定了2 個(gè)感興趣區(qū)域（ROI），該設(shè)備會(huì)自動(dòng)提供一個(gè)左右側(cè)屏幕的注視點(diǎn)（眼搜索和凝視）百分比值。屏幕分為4個(gè)區(qū)域（以屏幕上下邊1/4 點(diǎn)連線將其分為左內(nèi)、左外、右內(nèi)、右外，圖2），根據(jù)患者注視點(diǎn)的空間分布情況將患者分為：非USN 患者（即注視點(diǎn)分布于4 個(gè)區(qū)域）和USN 患者（即注視點(diǎn)未分布于4 個(gè)區(qū)域）。

圖1 基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估設(shè)備Figure 1 The device for conducting the dynamic eye-tracking task

圖2 眼動(dòng)追蹤裝置屏幕分區(qū)Figure 2 Screen zones divided for conducting the dynamic eye-tracking task

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)內(nèi)的擊落昆蟲任務(wù)（兩側(cè)、簡(jiǎn)單等級(jí)）被選用作為動(dòng)態(tài)任務(wù)，評(píng)估過(guò)程中電腦顯示器的左右側(cè)會(huì)隨機(jī)出現(xiàn)自下而上移動(dòng)的昆蟲，受試者被告知搜尋顯示器上的目標(biāo)刺激（昆蟲），通過(guò)凝視目標(biāo)刺激將其擊落，直至評(píng)估過(guò)程結(jié)束；評(píng)估過(guò)程共計(jì)2 min。在正式評(píng)估之前治療師為患者講解相關(guān)要求和方法，患者有1 次練習(xí)機(jī)會(huì)，練習(xí)過(guò)程在確認(rèn)患者掌握方法即停止，而后正式開(kāi)始評(píng)估。由1 名康復(fù)治療師完成所有患者基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估，康復(fù)治療師不知道患者的臨床評(píng)估結(jié)果。

1.3.2 臨床量表評(píng)估 CBS 是一個(gè)生態(tài)性的USN 評(píng)價(jià)工具，具有良好的可靠性和有效性［19］。該量表由10個(gè)項(xiàng)目組成，包括梳洗、穿衣、進(jìn)食、嘴部清潔、注視方向、對(duì)肢體的意識(shí)、聽(tīng)覺(jué)注意、碰撞、空間定位、尋找物品；每個(gè)項(xiàng)目得分從0 分（正常）到3 分（嚴(yán)重的忽視）。CBS 得分>0 分被診斷為USN。忽略區(qū)分為3個(gè)等級(jí)：1～10 分（輕度忽略），11～20 分（中度忽略），21～30 分（嚴(yán)重忽略）?？偡譃楦黜?xiàng)平均得分乘以10（除去不用適用項(xiàng)）。

BIT-C 包括廣泛使用的紙筆測(cè)試［20］：（1）線段、字母和星星刪除測(cè)試，（2）圖形和形狀抄寫，（3）線段二等分，（4）代表性繪圖；每項(xiàng)測(cè)試分?jǐn)?shù)之和為BIT-C 總分，總分0～146 分，<129 分被診斷為USN，分?jǐn)?shù)越低表示忽略程度越嚴(yán)重。

在線段、字母和星星刪除測(cè)試中，刺激目標(biāo)呈現(xiàn)在一張A4 紙上，患者須盡可能劃掉所有的線、字母“E”和“R”以及所有的小星星；該測(cè)試沒(méi)有時(shí)間限制，被漏掉的目標(biāo)數(shù)量會(huì)被記錄。這些刪除測(cè)試的最高分?jǐn)?shù)分別為36、40、54 分；分界值分別為34、32、51 分。

在圖形和形狀抄寫中，受試者須抄寫3 個(gè)圖形（一個(gè)四角星、一個(gè)立方體、一朵花），以及3 個(gè)由線條組成的圖形，在一張A4 紙上表示。最高分?jǐn)?shù)為4 分，分界值為3 分。

在線條二等分中，3 條20 cm 的水平線呈現(xiàn)在一張A4 紙上，患者被要求尋找空間分布的水平線，并盡可能準(zhǔn)確地做出標(biāo)記將每條線從中間一分為二。根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)與每條線的中點(diǎn)之間的距離，得分為0～3 分（標(biāo)記點(diǎn)偏離中心<1 cm，得3 分；1 cm ≤標(biāo)記點(diǎn)偏離中心≤2 cm，得2 分；2 cm<標(biāo)記點(diǎn)偏離中心≤3 cm，得1分；標(biāo)記點(diǎn)偏離中心>3 cm，得0 分），最高分是9 分，分界值為7 分。

在代表性繪圖中，患者應(yīng)根據(jù)自己的記憶在一張A4 紙上畫出一個(gè)鐘、一個(gè)人和一只蝴蝶。根據(jù)對(duì)稱性，判斷每幅畫的得分（0 分為不對(duì)稱，1 分為對(duì)稱），最高分為3 分，分界值為2 分。由一名專業(yè)的康復(fù)治療師完成臨床評(píng)估，康復(fù)治療師不知道患者基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用Shapiro-Wilk 評(píng)估數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，若計(jì)量資料符合正態(tài)分布則以（±s）進(jìn)行描述。若計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，并采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)評(píng)估分析USN 患者（非USN 患者）各自左右側(cè)注視點(diǎn)占比差異。相關(guān)性分析使用Spearman 秩相關(guān)分析。使用配對(duì)卡方檢驗(yàn)和Cohen's Kappa 一致性檢驗(yàn)分析BIT-C、CBS 評(píng)估結(jié)果與基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估結(jié)果之間的關(guān)系。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究對(duì)象結(jié)果 30 例腦卒中亞急性期患者中男19 例，女11 例；年齡34～78 歲、平均年齡（60.3±11.5）歲；腦卒中后天數(shù)（69.2±40.7）d；病灶位置：右側(cè)半球19 例，左側(cè)半球5 例，雙側(cè)半球6 例；1 例受試者因運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)而無(wú)法完成MMSE 評(píng)估，其余患者M(jìn)MSE評(píng)分（23.9±4.8）分。

2.2 基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估結(jié)果 基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)結(jié)果顯示，30 例患者中有14 例患者為左側(cè)USN 患者：3 例患者注視點(diǎn)僅分布在右外側(cè)區(qū)域，8例患者注視點(diǎn)分布在右內(nèi)、外側(cè)區(qū)域，3 例患者注視點(diǎn)分布在左內(nèi)側(cè)和右側(cè)區(qū)域；余下16 例患者為非USN 患者，注視點(diǎn)皆分布在4 個(gè)區(qū)域（表1）。

表1 患者BIT-C、CBS、基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估結(jié)果Table 1 Assessment results of BIT-C，CBS and the dynamic eye-tracking task

USN 患者在右側(cè)屏幕注視點(diǎn)占比高于非USN 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.776，P<0.001）；USN患者左右側(cè)屏幕間注視點(diǎn)占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.49，P<0.001），見(jiàn)表2。

表2 基于眼動(dòng)追蹤動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估的USN 患者和非USN 患者左右側(cè)注視點(diǎn)占比比較〔M（P25，P75），%〕Table 2 Comparison of the percentage of left and right lateral gaze points in USN patients and non-USN patients based on the dynamic eye-tracking task

2.3 臨床量表評(píng)估結(jié)果 患者均完成了BIT-C、CBS 評(píng)估。BIT-C 評(píng)估結(jié)果顯示，15 例患者BIT-C 總分<129 分，被診斷為USN 患者，余下15 例為非USN 患者。CBS 評(píng)估結(jié)果顯示，16 例患者存在不同程度的USN，其余14例為非USN 患者（表1）。

2.4 一致性檢驗(yàn)及相關(guān)性分析 BIT-C 和基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)在評(píng)估USN 患者的檢出情況上高度一致（Kappa=0.933，P<0.001）。Spearman 秩相關(guān)結(jié)果分析顯示，右側(cè)注視點(diǎn)占比與BIT-C總分呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.776，P<0.001）。CBS 和基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)在評(píng)估USN 患者的檢出情況上有較高的一致性（Kappa=0.867，P<0.001）。

2.5 安全性和耐受性 試驗(yàn)期間無(wú)任何不良反應(yīng)發(fā)生，患者認(rèn)為基于眼動(dòng)追蹤裝置的動(dòng)態(tài)任務(wù)新奇、有趣，接受度高。

3 討論

USN 是腦卒中后常見(jiàn)的致殘性疾?。?1］，也可見(jiàn)于其他類型的腦損傷患者［22］。在視覺(jué)搜索任務(wù)中，USN患者不僅表現(xiàn)出對(duì)視覺(jué)目標(biāo)的遺漏，而且還表現(xiàn)出更普遍的搜索性能缺陷，如無(wú)系統(tǒng)的搜索模式和不規(guī)則的眼動(dòng)模式［23］。本研究結(jié)果表明基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)在監(jiān)測(cè)和康復(fù)指導(dǎo)腦卒中亞急性期患者的USN 具有較大潛力。

臨床上常用經(jīng)典的紙筆測(cè)試對(duì)患者的忽略水平進(jìn)行評(píng)估，雖然其可以直接表達(dá)患者對(duì)一側(cè)的目標(biāo)搜索性能降低的忽略，但很少能獲得患者如何動(dòng)態(tài)掃描和探索的信息。眼動(dòng)追蹤裝置可以實(shí)時(shí)記錄動(dòng)態(tài)任務(wù)的評(píng)估過(guò)程，并直觀地展示眼球運(yùn)動(dòng)軌跡（眼搜索和凝視），使臨床醫(yī)生能夠評(píng)估患者的視覺(jué)搜索方式，并分析諸如探索左右空間的時(shí)間或兩側(cè)注視點(diǎn)的數(shù)量等方面，以進(jìn)一步指出與腦卒中后USN 有關(guān)的重大空間困難。此外，相比靜態(tài)任務(wù)，動(dòng)態(tài)任務(wù)模擬了人類對(duì)環(huán)境動(dòng)態(tài)方面的主動(dòng)感知，提供了更多的現(xiàn)實(shí)意義［24］。有研究指出USN 患者保留了提取低水平特征信息的能力，而復(fù)雜的搜索性能受到損害［25］，動(dòng)態(tài)任務(wù)增加了一定程度的認(rèn)知需求，可能更利于對(duì)USN 患者進(jìn)行鑒別。

既往研究結(jié)果顯示，USN 患者傾向在腦損傷同側(cè)空間進(jìn)行重復(fù)性行為［26］，并表現(xiàn)出同側(cè)注意偏向。在典型的視覺(jué)行為中，眼球運(yùn)動(dòng)和空間注意力密切相關(guān)［24］，眼球運(yùn)動(dòng)（搜索和凝視）的空間偏向可能是USN 的典型標(biāo)志。在靜態(tài)刺激的視覺(jué)搜索中，左側(cè)USN 患者很少發(fā)現(xiàn)在左外側(cè)區(qū)域的目標(biāo)［27］；本研究發(fā)現(xiàn)，這種視覺(jué)搜索的偏向也存在于動(dòng)態(tài)任務(wù)中，在執(zhí)行動(dòng)態(tài)任務(wù)時(shí)左側(cè)USN 患者在左側(cè)視覺(jué)空間的時(shí)間花費(fèi)（注視占比）明顯少于右側(cè)，且與非USN 患者在右側(cè)注視占比存在明顯差異；并且注視分布的空間偏差與忽略的嚴(yán)重程度相關(guān)（以BIT-C 的分?jǐn)?shù)為指標(biāo)）。有趣的是1 例被BIT-C 診斷為左側(cè)USN 但是癥狀較輕的患者（BIT-C 總分為113 分）在基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)中表現(xiàn)出正常的注視點(diǎn)空間分布，這一結(jié)果提示隨著BIT-C 總分的增加，患者左右視野之間的注視分布可能逐漸發(fā)生變化。基于注視點(diǎn)的空間分布不能完全準(zhǔn)確地診斷忽略程度較輕患者，但是整體診斷結(jié)果顯示出與BIT-C 較高的一致性。右側(cè)注視占比與BIT-C 總分也存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，忽略程度較重的患者在右側(cè)視野內(nèi)有更多的注視，甚至僅局限于右外側(cè)區(qū)域。

眼球自由移動(dòng)的動(dòng)態(tài)刺激范式相對(duì)于靜態(tài)刺激表現(xiàn)出更多的生態(tài)有效性，因此本研究還分析了生態(tài)性評(píng)估結(jié)果與基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估結(jié)果的一致性。本研究采用CBS 作為生態(tài)性評(píng)估方式，該量表具有較高的靈敏度，曾被AZOUVI 等［19］建議作為住院患者USN最適宜的評(píng)估工具。本研究結(jié)果顯示，CBS 與基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)評(píng)估對(duì)患者是否為USN 具有較高的一致性，Kappa 值為0.867。有1 例患者在CBS 評(píng)估中表現(xiàn)出對(duì)患側(cè)肢體的忽略被診斷為輕度忽略的患者，但未被基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)和BIT-C 檢出，提示基于視覺(jué)的單側(cè)忽略評(píng)估和基于行為觀察的單側(cè)忽略評(píng)估結(jié)果可能存在分離，印證了USN是一種復(fù)雜的神經(jīng)綜合征，尚無(wú)單一的測(cè)試可以完全準(zhǔn)確識(shí)別這種疾?。?8］。

特定方向的眼球運(yùn)動(dòng)特性可以提供一種有效的方式來(lái)量化忽略癥狀。然而本研究作為一項(xiàng)初步研究，存在樣本量較小的局限，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。此外本研究主要觀察基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)在腦卒中亞急性期患者中的評(píng)估作用，對(duì)于急性期或慢性期腦卒中患者的靈敏度和可靠性方面還需要進(jìn)一步研究。僅根據(jù)注視點(diǎn)的空間分布作為證據(jù)來(lái)判斷患者是否為USN 還略顯薄弱，出現(xiàn)了輕度忽略的患者的漏診，但考慮到本研究納入的樣本量較小，未對(duì)忽略嚴(yán)重程度進(jìn)行分層分析，尚不能確定基于眼動(dòng)追蹤的動(dòng)態(tài)任務(wù)對(duì)于輕度忽略患者的靈敏度。未來(lái)研究可以繼續(xù)探討USN患者的眼動(dòng)特征，提出更精準(zhǔn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

作者貢獻(xiàn)：楊宇軒提出研究選題思路，設(shè)計(jì)研究方案，撰寫論文；張晗完善研究方案，指導(dǎo)論文撰寫；杜娟負(fù)責(zé)研究過(guò)程的實(shí)施，協(xié)助論文撰寫；王玲玲負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；謝玉磊負(fù)責(zé)研究實(shí)施；尹開(kāi)明負(fù)責(zé)患者的招募；張波監(jiān)督研究過(guò)程，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量和審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。所有作者確認(rèn)論文終稿。

本文無(wú)利益沖突。