彭艷華,劉艷芝,伏 鋼,楊沙沙(湖南省職業(yè)病防治院檢驗(yàn)科,長(zhǎng)沙 410007)
塵肺病是我國(guó)職業(yè)病中數(shù)量最多、危害最嚴(yán)重的主要病種。塵肺病占職業(yè)病的90%,塵肺病也是煤炭行業(yè)最為嚴(yán)重的職業(yè)病[1]。塵肺病患者一般需要進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的住院治療,再加上自身抵抗力下降等原因,導(dǎo)致呼吸道的防御能力下降,容易并發(fā)其他細(xì)菌感染而引起下呼吸道的感染[2]。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶氣短等。本研究擬分析塵肺患者下呼吸道感染病原菌分布以及常見(jiàn)抗生素的耐藥情況,以期為臨床醫(yī)生治療塵肺病患者下呼吸道的感染提供經(jīng)驗(yàn)用藥的依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 收集2020 年4 月1 日~2022 年12 月31 日在湖南省職業(yè)病防治院根據(jù)我國(guó)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ70-2009)[3]已確診為塵肺病并疑似下呼吸道感染的17 468 例患者資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)免疫系統(tǒng)疾病、肝腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者;②并發(fā)其他炎癥性疾??;③存在精神病史者;④臨床資料不完整者[4]。其中塵肺一期4 192 例,塵肺二期3 842 例,塵肺三期7 387 例,未分期2 047 例;男性患者17 393 例(占99.57%),女性患者75 例(占0.43%),年齡22~94 歲。
1.2 儀器與試劑 VITEK2-Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)以及VITEK2 GN,GP,NH 鑒定卡和VITEK2 AST-334,335 藥敏分析卡(法國(guó)生物梅里埃公司);TDR-300B 微生物鑒定藥敏系統(tǒng)以及配套奈瑟菌/嗜血桿菌藥敏試劑(深圳邁瑞生物公司)。哥倫比亞血平板、嗜血桿菌巧克力平板以及麥康凱平板(鄭州安圖公司)。質(zhì)控菌株:肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、大腸埃希菌(ATCC25922)、流感嗜血桿菌(ATCC49247)和金黃色葡萄球菌(ATCC29213)購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。
1.3 方法
1.3.1 細(xì)菌培養(yǎng):將患者送檢的痰或者肺泡灌洗液(痰鏡檢合格標(biāo)準(zhǔn):白細(xì)胞:鱗狀上皮細(xì)胞≥2.5∶1)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),標(biāo)本的采集、接種菌株的分離參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》,標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平板、嗜血桿菌巧克力平板、麥康凱平板,35℃,5%(v/v)CO2培養(yǎng)24~48h 后,挑取可疑致病菌用VITEK2-Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。
1.3.2 藥敏實(shí)驗(yàn):運(yùn)用VITEK2 AST-GN334,GN335,P639 藥敏分析卡對(duì)普通常見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌及陽(yáng)性球菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn);運(yùn)用TDR-300B 微生物鑒定藥敏系統(tǒng)以及配套奈瑟菌/嗜血桿菌、鏈球菌藥敏試劑對(duì)苛養(yǎng)菌流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。所有藥敏結(jié)果判讀均參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所2022 年CLSI(M100-S32)版。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用WHONET 5.6 軟件對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.1 塵肺病患者并發(fā)下呼吸道感染病原菌分布情況從17 468 例送檢痰或者肺泡灌洗液標(biāo)本中培養(yǎng)出病原菌總共1 366 株,檢出率7.82%,主要以革蘭氏陰性桿菌為主,檢出1 180 株,占86.38%,其中排在前三位的是肺炎克雷伯菌574 例(42.02%)、流感嗜血桿菌285 例(20.86%)、銅綠假單胞菌130 例(9.52%);革蘭氏陰性球菌檢出率為7.47%(102/1 366),全部為卡他莫拉菌;革蘭氏陽(yáng)性球菌檢出率6.15%(84/1 366),其中主要是肺炎鏈球菌(4.83%,66/1 366)。
2.2 不同分期塵肺患者下呼吸道感染病原菌分布情況 見(jiàn)表1。一期塵肺331 例(7.90%)檢出細(xì)菌,二期塵肺308 例(8.00%)檢出細(xì)菌,三期塵肺532 例(7.20%)檢出細(xì)菌,未分期患者195 例(9.52%)檢出細(xì)菌。一、三期塵肺患者前三位病原菌均為肺炎克雷伯菌(44.11%,30.62%)、銅綠假單胞菌(17.52%,16.35%)及流感嗜血桿菌(16.01%,14.85%);二期與一、三期的前三位病原菌相同,但第二位及第三位排序相反:肺炎克雷伯菌(53.57%)、流感嗜血桿菌(13.96%)及銅綠假單胞菌(7.79%)。
表1 一、二、三期塵肺患者病原菌分布情況[n (%)]
2.3 主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況 見(jiàn)表2。排名前三位的革蘭氏陰性桿菌肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)頭孢菌素、頭孢菌素及酶抑制劑合劑、喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥性都比較低(≤10.0%),排名第四位的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)上述藥物的耐藥性均高于前三位的細(xì)菌(≥13.7%)。
表2 主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況
2.4 革蘭氏陰性球菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況 見(jiàn)表3。檢出的革蘭氏陰性球菌全部為卡他莫拉菌,除對(duì)復(fù)方新諾明(24.51%,25/102)和氨芐西林耐藥率較高(90.20%)外,對(duì)頭孢菌素、頭孢菌素及酶抑制劑合劑、喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥性都比較低(≤1.96%)。
表3 主要革蘭氏陰性球菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況
2.5 主要革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況見(jiàn)表4。最常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性球菌為肺炎鏈球菌,沒(méi)有檢出耐利奈唑胺或萬(wàn)古霉素的肺炎鏈球菌,對(duì)青霉素的耐藥性也很低(3.03%),但是對(duì)紅霉素及克林霉素的耐藥率很高(>90.0%)。
表4 革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況
塵肺病患者由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵而導(dǎo)致自身肺組織存在廣泛纖維化,常引起肺功能受損,其病程比較長(zhǎng),患者機(jī)體抵抗力較正常人明顯降低,呼吸道防御功能減退,很容易并發(fā)下呼吸道感染[5]。近年來(lái),隨著抗生素的廣泛使用,在臨床的抗感染治療中存在著很多不合理用藥之處,造成了病原菌耐藥情況的不斷出現(xiàn),給臨床治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。
塵肺并發(fā)下呼吸道感染為臨床常見(jiàn)的感染性疾病,病原體種類(lèi)繁多,常以細(xì)菌感染為多見(jiàn)[6-7]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),普通塵肺病患者住院后48h 內(nèi)發(fā)生肺部感染的幾率為30%~40%,而危重型患者感染率高達(dá)70%~75%[8]。住院早期患者以社區(qū)感染為主,隨著住院時(shí)間延長(zhǎng),后期則主要是醫(yī)院內(nèi)感染,對(duì)于這種醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染,如果采取多方面的干預(yù),比如積極監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)手衛(wèi)生等措施能夠起到有效預(yù)防作用。本研究通過(guò)收集本院2020年4 月1 日~2022 年12 月31 日收治的塵肺病并疑似下呼吸道感染患者檢出的病原菌資料,運(yùn)用WHONET5.6 軟件系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn):塵肺并發(fā)下呼吸道感染患者檢出病原菌主要以革蘭氏陰性桿菌為主,其中排名前三位的細(xì)菌是肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌;檢出的革蘭氏陰性球菌全部為卡他莫拉菌;革蘭氏陽(yáng)性球菌主要是肺炎鏈球菌;此次病原菌檢出分布情況與全國(guó)耐藥檢測(cè)網(wǎng)報(bào)道的前三位革蘭氏陰性桿菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌,革蘭氏陽(yáng)性球菌第一位的是金黃色葡萄球菌,少見(jiàn)革蘭氏陰性球菌卡他莫拉菌的報(bào)道大不相同[9]。單清華等[10]研究發(fā)現(xiàn),塵肺病并發(fā)肺部感染以革蘭氏陰性菌為主(82.26%),主要為銅綠假單胞菌與肺炎克雷伯菌,這與本研究發(fā)現(xiàn)有部分相似。肺部感染是塵肺病患者最常發(fā)生的并發(fā)癥之一,難以控制的肺內(nèi)感染會(huì)誘發(fā)呼吸衰竭進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致塵肺病患者死亡。對(duì)于并發(fā)肺部感染的塵肺病患者而言,抗生素的不合理使用及過(guò)多的預(yù)防用藥均可能造成病原菌變遷,從而增加治療的難度。而本研究發(fā)現(xiàn)在塵肺并發(fā)下呼吸道細(xì)菌感染的這一特殊患者群體中,下呼吸道標(biāo)本檢出的病原菌與綜合醫(yī)院收治的普通患者的病原菌構(gòu)成譜是有區(qū)別的:流感嗜血桿菌的檢出排在了第二位;革蘭氏陽(yáng)性球菌最主要的檢出菌是肺炎鏈球菌而非金黃色葡萄球菌;革蘭氏陰性球菌卡他莫拉菌的檢出率也相當(dāng)可觀,這就為該類(lèi)患者呼吸道主要病原菌的分布提供了流行病調(diào)查的理論依據(jù)。
從一、二、三期塵肺患者的下呼吸道病原菌分布來(lái)看:排名前三的細(xì)菌依然是肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌;這與塵肺患者的分期關(guān)系不大;但是在排名第四和第五的病原菌分布情況上不同分期的患者略有不同:一期塵肺患者檢出菌為肺炎鏈球菌和大腸埃希菌,二期塵肺患者檢出菌為鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食假單胞菌,三期塵肺患者檢出菌為卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌。從病原菌的總體分布情況到一、二、三期塵肺患者的不同分布情況來(lái)看,塵肺患者并發(fā)下呼吸道感染的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主,這就為臨床醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)治療該類(lèi)患者時(shí)提供了重要的病原菌參考依據(jù),為后續(xù)的合理使用抗生素提供了重要基礎(chǔ)。
細(xì)菌的耐藥分析對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素,提高治療療效有重要的臨床意義;在目前抗生素使用的壓力下,細(xì)菌產(chǎn)生的耐藥機(jī)制也較為復(fù)雜,耐藥酶的產(chǎn)生、細(xì)菌外膜通透性的改變、抗生素作用靶位改變、生物被膜的形成等在細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生上都較為常見(jiàn)[11-14]。本院研究資料顯示:革蘭氏陰性桿菌肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌及革蘭氏陰性球菌卡他莫拉菌對(duì)頭孢菌素、頭孢菌素及酶抑制劑合劑、喹諾酮類(lèi)和碳?xì)涿瓜╊?lèi)藥物的耐藥性都比較低(≤10.0%);最常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性球菌為肺炎鏈球菌,沒(méi)有檢出耐利奈唑胺或萬(wàn)古霉素的肺炎鏈球菌,對(duì)青霉素的耐藥性也很低(3.03%),但是對(duì)紅霉素及克林霉素的耐藥率很高(>90.0%)。由此可見(jiàn),臨床醫(yī)生在遇到該類(lèi)患者感染革蘭氏陰性菌的時(shí)候可以根據(jù)患者的實(shí)際情況考慮使用頭孢菌素、頭孢菌素及酶抑制劑合劑、喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)藥物;而如果是感染肺炎鏈球菌的話(huà)首選用藥為青霉素,如果該患者對(duì)青霉素過(guò)敏則應(yīng)該考慮使用其他抗生素,但是應(yīng)該避免紅霉素及克林霉素在肺炎鏈球菌感染治療中的使用。
綜上所述,對(duì)2020 年4 月~2022 年12 月本院塵肺病并疑似下呼吸道感染的住院病人的下呼吸道標(biāo)本所檢出的病原菌進(jìn)行分析,能夠快速準(zhǔn)確地掌握病原菌分布特征以及對(duì)抗生素耐藥性的變遷,更好地指導(dǎo)臨床合理使用抗生素,有效地降低病原菌的耐藥情況,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷和治療,為控制耐藥菌的發(fā)展以及改進(jìn)臨床療效提供理論依據(jù)。
現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2023年4期