黃馨懿 許愛麗 王強(qiáng) 方圣杰 劉寧 章軼立 魏戌

(1中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102;2北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院;3南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院)

骨質(zhì)疏松(OP)是以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)退化,更易發(fā)生骨折為特征的一種全身性疾病〔1〕。2016年中國60歲以上的老年人OP患病率達(dá)36%〔2〕。OP與高血壓(HBP)的患病率逐年攀升且多伴見于同一患者,是世界范圍內(nèi)兩種常見的慢性疾病〔3〕。近年不斷有研究表明〔4～10〕,OP和HBP是老年人群重要的全因死亡危險(xiǎn)因素,為社會(huì)尤其是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。OP和HBP有相似的病因病理,受到遺傳和各種非遺傳因素的調(diào)控〔11〕,得到普遍認(rèn)可的HBP危險(xiǎn)因素如高齡、血脂異常、飲酒、糖尿病等都與骨密度下降有關(guān)〔12,13〕。本研究擬對(duì)OP合并HBP患者的臨床特征與相關(guān)影響因素進(jìn)行分析,這或?qū)⒂幸嬗贠P合并HBP患者的臨床決策與健康管理。

1 對(duì)象與方法

1.1基線資料的采集 2017年11月至2018年7月采用橫斷面調(diào)查研究在北京市朝陽區(qū)、豐臺(tái)區(qū)10個(gè)社區(qū)開展調(diào)查,采集受試者性別、年齡、月經(jīng)史、生育史、職業(yè)、體質(zhì)量、身高、生活習(xí)慣、飲食偏好等信息。共調(diào)查1 540例受試者,其中OP 521例。排除與HBP發(fā)病密切相關(guān)的高脂血癥、Ⅱ型糖尿病后,共納入患者332例,并根據(jù)OP患者是否并發(fā)HBP分為兩組,其中OP+HBP組108例,OP+非HBP組224例。明確其糖尿病、冠心病和高脂血癥病史等及相關(guān)用藥情況,同時(shí)對(duì)心血管病、腫瘤等家族遺傳史進(jìn)行調(diào)查。飲食偏好重點(diǎn)關(guān)注米面糧油、肉蛋水產(chǎn)、果蔬豆制品和腌制食品等方面的食品類型,通過調(diào)查受試者的攝取頻率作為參考定義飲食偏好,分為:從不、偶爾(<1次/w) 、經(jīng)常(1～6次/w)、每天(1次/d) 和頻繁(>1次/d)。

調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并充分理解調(diào)查問卷后,在社區(qū)開展研究。調(diào)查前與受試者簽訂知情同意書。調(diào)查完成后由專人核查問卷,通過電話詢問受試者對(duì)關(guān)鍵信息的遺漏及時(shí)予以補(bǔ)充。

1.2骨密度檢測 采用配備有雙X線骨密度儀(HOLOGIC,美國 Hologic Wi 型)的“骨密度健康直通巴士”(廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)集團(tuán)股份有限公司提供),深入各社區(qū)開展受試者骨密度檢測。測定部位為腰椎(L1～L4)正位、雙側(cè)股骨頸和全髖。按照世界衛(wèi)生組織推薦的以低于峰骨量的標(biāo)準(zhǔn)差別判斷骨質(zhì)疏松情況,T評(píng)分:骨量正常(T>-1.0);骨量減少(-2.5≤T≤-1.0);OP(T<-2.5)。任意部位達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)即可明確診斷。

1.3高血壓判定標(biāo)準(zhǔn) 高血壓定義為:(1)自我報(bào)告既往由醫(yī)生診斷的高血壓;(2)測量的收縮壓(SBP)≥140 mmHg;(3)舒張壓(DBP)≥90 mmHg;(4)或正服用降壓藥;符合其中一項(xiàng)并結(jié)合中國高血壓防治指南2010〔14〕最終做出判斷。

1.4血生化指標(biāo)檢測 由專業(yè)人員采集晨起空腹?fàn)顟B(tài)下的受試對(duì)象7 ml肘靜脈血,檢測項(xiàng)目包括25-羥基維生素D3〔25(OH)D3〕、β-Ⅰ型膠原羧基端肽(β-CTX) 、血清I型原膠原N-端前肽(P1NP) 、骨鈣素(OST) 、血磷(P)、血鎂(Mg) 、血鈣(Ca)等。血液樣本由金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)收集與管理。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用二項(xiàng)式Logistic回歸方法分析共病影響因素。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較 見表1,與OP+非HBP組相比,OP+HBP組受試者年齡和坐立試驗(yàn)數(shù)值更大,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)異常的比例更高(P<0.05)。兩組性別、雙手握力、婚姻狀況、文化程度、工作類型及家庭月收入等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.2合并疾病比較 OP+HBP組和OP+非HBP組合并冠心病〔19例(17.60%)vs 11例(4.90%)〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.26,P<0.001),合并腦梗死〔12例(11.10%) vs 12例(5.40%)〕、腦出血〔1例(0.90%)vs 1例(0.40%)〕組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組烹飪方式和飲食偏好比較〔n(%)〕

2.3烹飪方式與飲食偏好比較 烹飪方式方面,兩組喜好蒸和涼拌的烹飪方式的比例組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而紅燒、水煮、燉等方式,組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在飲食偏好組間比較中,吃剩菜習(xí)慣在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4骨代謝生化標(biāo)志物水平比較 骨代謝生化標(biāo)志物水平組間比較結(jié)果顯示,除β-CTX外(P<0.05),兩組結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組骨代謝生化標(biāo)志物水平比較〔M(P25,P75)〕

2.5OP并發(fā)HBP影響因素的Logistic回歸分析 將以上組間比較有意義的因素,即年齡、BMI、烹調(diào)方式(蒸、涼拌)、飲食偏好(吃剩菜習(xí)慣)、β-CTX等作為自變量納入Logistic多因素回歸方程分析,結(jié)果表明年齡、BMI、涼拌的烹調(diào)方式、β-CTX均是OP并發(fā)HBP的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 OP并發(fā)HBP影響因素 Logistic 回歸分析

3 討 論

OP和HBP是老年人群中常見共病,兩者的發(fā)病機(jī)制相似;此外,治療HBP會(huì)影響骨密度,從而加重OP。研究表明鈣攝入量低、維生素D和維生素K缺乏、鈉鹽的高攝入量等非遺傳因素是OP和HBP發(fā)病的危險(xiǎn)因素〔15〕。HBP與骨密度降低相關(guān),是骨折的主要心血管危險(xiǎn)因素之一〔16～18〕。治療方面,抗HBP藥物可通過影響骨代謝和骨密度干預(yù)OP進(jìn)程〔19,20〕。有研究表明,在70歲以上人群中,合并HBP是發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素(P<0.05)〔21〕。絕經(jīng)后女性人群中,相較于骨量正常組、骨量減少組,OP組SBP中較高,隨后的多元逐步線性回歸分析結(jié)果顯示SBP與腰椎骨密度T值呈負(fù)相關(guān)〔22〕。相似的結(jié)論在20～76歲男性人群中也得到證實(shí)〔23〕。

Ca作為骨的主要礦物質(zhì),對(duì)骨重塑過程的平衡有著重要影響,進(jìn)而改變骨密度。流行病學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明低鈣飲食會(huì)影響血壓〔24～26〕。當(dāng)血清Ca水平較低時(shí),血管平滑肌細(xì)胞中的Ca濃度升高,導(dǎo)致血管阻力升高、血管收縮。攝入Ca主要通過調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca含量、甲狀旁腺激素釋放和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來影響血壓水平〔27～30〕。研究發(fā)現(xiàn),HBP患者腸Ca吸收減少、尿Ca排泄增加,導(dǎo)致血漿中Ca濃度降低、甲狀旁腺活化,最終增加骨骼中的Ca動(dòng)員〔31〕。有研究表明,女性每年的骨損失量與SBP水平密切相關(guān)〔32〕;男性SBP升高與大轉(zhuǎn)子骨密度降低相關(guān)(P=0.04),而DBP升高與全身骨密度降低(P=0.01)和骨礦物質(zhì)含量降低(P=0.05)相關(guān)〔33,34〕。在本研究中,受樣本量限制,血Ca含量在兩組間沒有觀察到顯著性差異,有賴后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。此外,Ca還可以通過其他電解質(zhì)影響血壓,其中鈉尤為重要。較高的Ca攝入量增加了鈉的流失,從而減少了血管內(nèi)容量,導(dǎo)致周圍血管阻力和血壓的降低〔35,36〕。通過食物直接攝入的鈉也會(huì)影響OP和HBP。習(xí)慣高鹽飲食從而攝入過多的鈉可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率(GFR)增加、Ca排泄量增加。此外,由于鈉離子和Ca離子之間的競爭,使Ca在腎臟的重新收減少〔37〕。當(dāng)重吸收的Ca量低于損失量時(shí),骨重塑活動(dòng)繼而增強(qiáng),使得Ca從骨中釋放〔38〕。有研究表明,女性鈉攝入量和髖關(guān)節(jié)和腰椎骨密度呈反比〔39〕?！吨袊用裆攀持改峡茖W(xué)研究報(bào)告(2021)》〔40〕指出,在中國成年人所有膳食因素與心血管代謝性疾病死亡數(shù)量有關(guān)的歸因中居第一位是高鈉(鹽)攝入,應(yīng)把減鹽作為優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)的重要部分〔41〕。減少鈉的攝入對(duì)Ca平衡和降低血壓有積極的作用,低鹽清淡的烹飪方式和飲食偏好對(duì)OP合并HBP的共防共治具有一定意義。本研究提示,涼拌是OP合并HBP的保護(hù)因素。

既往研究認(rèn)為BMI≥24.0 kg/m2是中老年人發(fā)生OP的保護(hù)因素,BMI與骨密度呈正相關(guān),低BMI是OP患病率增加的危險(xiǎn)因素〔42～44〕。在OP合并HBP與BMI關(guān)系的研究中,Szklarska等〔45〕對(duì)波蘭1 218名婦女和434名健康男子進(jìn)行研究,結(jié)果表明在≤45歲的女性中,高BMI與HBP風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān);而在相同BMI情況下,骨密度低的HBP風(fēng)險(xiǎn)降低。在>45歲女性中,BMI≥27 kg/m2后患HBP的風(fēng)險(xiǎn)呈單調(diào)增加趨勢,在男性中這一閾值為25 kg/m2。在年輕人中,BMI≥21 kg/m2的男性和BMI≥23 kg/m2的女性患HBP和OP的風(fēng)險(xiǎn)增加,在老年群體中閾值為27 kg/m2。本研究提示BMI正常是OP合并HBP患者的保護(hù)因素。

從骨代謝生化指標(biāo)方面來看,本研究提示OP合并HBP患者的骨轉(zhuǎn)化率較不合并HBP受試者高。β-CTX是骨重建過程中Ⅰ型膠原被降解后釋放入血的片段,現(xiàn)為公認(rèn)的代表骨吸收的標(biāo)志物,是反映骨代謝的敏感指標(biāo)。有研究表明,β-CTX在骨質(zhì)疏松癥患者中水平明顯高于骨量減少和骨密度正常組,提示骨質(zhì)疏松癥患者破骨細(xì)胞活性增加、骨轉(zhuǎn)換率增加〔46〕。在目前學(xué)界有關(guān)β-CTX與HBP之間的關(guān)系暫不明確,有賴更多基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)一步闡釋。

本研究認(rèn)為,年齡、BMI、涼拌的烹飪習(xí)慣、β-CTX等是OP合并HBP的影響因素,其中涼拌的烹飪習(xí)慣是保護(hù)因素,其余為危險(xiǎn)因素。值得注意的是,有關(guān)β-CTX與OP合并HBP的研究較少,后續(xù)有賴?yán)^續(xù)擴(kuò)大樣本量并通過深入研究闡釋。此外,HBP的治療會(huì)影響骨密度,噻嗪類利尿劑是較為明確的唯一對(duì)骨密度有積極影響的抗HBP藥物〔47〕。由于HBP與OP并存的情況頻繁發(fā)生,因此在選擇長期的降壓治療時(shí),還應(yīng)考慮降壓藥物對(duì)OP發(fā)生、惡化或改善的潛在影響。

綜上所述,通過對(duì)OP和HBP共有影響因素的分析,對(duì)社區(qū)OP合并HBP人群的管理與防治具有一定意義。加強(qiáng)此類人群的共防、共治,有利于緩解共病患者的疾病進(jìn)程、提高生活質(zhì)量,最終實(shí)現(xiàn)該類人群的有效管理。