柴海霞 劉靜梅 王會軍 王印華 郭煒妍 軒興偉 王靜悅

(1華北理工大學附屬醫(yī)院,河北 唐山 063000;2唐山市協(xié)和醫(yī)院;3唐山南湖醫(yī)院)

急性腎損傷(AKI)是由多種原因引起的、以腎功能下降為主要特點的綜合征,AKI患者的血流動力學不穩(wěn)定,機體將出現(xiàn)大量的炎癥因子,嚴重時可導致病患多器官衰竭〔1,2〕。對于老齡AKI患者,由于其腎臟的結構出現(xiàn)老化,儲備功能顯著減退及可能伴隨多種慢性疾病等因素,使得高齡患者對腎損傷的各種因素敏感性增高,病死率高達60%以上〔3〕。臨床研究發(fā)現(xiàn),免疫功能的紊亂是導致該病病情加重的主要因素,因此促進免疫功能的恢復和調(diào)節(jié)免疫抑制是控制和治療該疾病的關鍵〔4〕。間歇性血液透析(IHD)為AKI的傳統(tǒng)治療方法,可在一定程度上降低患者的炎癥反應,改善腎功能狀態(tài),提高生存率〔5〕。但IHD療法仍存在受血壓計的水分變化影響、飲食限制嚴格等問題,目前新引進的間歇性連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是一種針對AKI、器官功能障礙、全身性炎癥反應等危重疾病的治療技術,其中連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)是目前CRRT中最常用的治療模式,作為臨床上新型的血液凈化模式,在控制患者病情、降低并發(fā)癥等方面效果顯著〔6〕。穿透素(PTX)3作為穿透素家族中的主要成員,研究表明其可參與多種疾病的炎癥反應,加重組織的損傷,與患者的不良結局有關〔7〕。人心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)含量與AKI患者的腎小球濾過率密切相關〔8〕。本研究旨在對比CVVHDF與IHD治療高齡急性腎損傷患者的臨床效果及對血清PTX3和H-FABP的影響,探討治療高齡AKI的最佳模式。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年1月至2020年12月華北理工大學附屬醫(yī)院ICU接診的156例高齡AKI患者,隨機分為觀察組和對照組各78例。所有患者符合由改善全球腎臟病預后組織制定的AKI診斷標準。診斷標準為:①在48 h內(nèi)患者的血清肌酐(SCr)升高≥26.5 μmol/L,在7 d內(nèi)患者的SCr相比于基礎值升高≥1.5倍;②患者在6 h內(nèi)持續(xù)尿量<0.5 ml/(kg·h)。排除標準:①患者伴有泌尿道梗死或先天性的腎臟疾病等;②患者合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、活動性出血或免疫抑制疾病等;③患者由于各種原因中途放棄治療或不配合本次治療方案;④患者有肺動脈高壓或心肌梗死等病史;⑤患者近3個月內(nèi)接受過其他腎臟替代治療實驗。其中觀察組男37例,女41例;年齡61～85歲,平均(73.42±6.93)歲;體質(zhì)量47～73 kg,平均(54.16±4.25)kg;AKI分級:Ⅱ級27例,Ⅲ級51例。對照組男40例,女38例;年齡63～86歲,平均(74.56±7.21)歲;體質(zhì)量46～75 kg,平均(55.74±4.83)kg;AKI分級:Ⅱ級31例,Ⅲ級47例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學倫理學的標準,并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查批準,患者及家屬對本方案充分了解,并自愿簽署知情同意書。

1.2治療方法 對兩組靜脈血管建立靜脈通路,根據(jù)患者有無出血傾向、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間選擇低分子肝素、枸櫞酸或普通肝素抗凝。觀察組行CVVHDF療法:選擇口徑為12Fr的雙槍血管鞘管,連接到Prismaflex血濾機,利用泵對血液進行疏通,處方廢液劑量(Kp)設置為50 ml/(kg·h)。流速均設置為150～200 ml/min,治療劑量均為20～30 ml/(kg·h),每日的治療時間為6～10 h,2～3次/w,共治療1個月。兩組采用低分子肝素進行抗凝,有出血傾向的病患減少用量,在治療過程中用生理鹽水對管路及時沖洗。對照組行IHD療法:采用德國F70聚砜膜儀,面積為1.3 m2,選用碳酸氫鹽作為透析液,流速為500 ml/min,設置脫水量為1 000 ml/h,4 h/次,血流量設為150～200 ml/min。每日治療時間4 h,3～4次/w,共治療1個月。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 治療后,臨床療效評估標準〔9〕:治愈,臨床癥狀和體征完全消失,尿常規(guī)和肝腎功能恢復至正常;好轉,臨床癥狀和體征基本消失,脫離透析,但尿常規(guī)和腎功能未恢復至正常;有效,臨床癥狀得到改善,但尿常規(guī)和腎功能未恢復,仍需要繼續(xù)維持透析治療;無效,病情無任何好轉跡象,甚至惡化?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

1.3.2CRRT劑量 在治療結束后,記錄兩組患者的CRRT劑量,包括實際肌酐清除劑量(KCr)、交付劑量(Kd)和校正劑量(Kpc)。

1.3.3C-反應蛋白與SCr水平 在入院治療前和治療結束后,分別采集空腹時的肘靜脈血5 ml,3 000 r/min下離心10 min得到上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定C反應蛋白(CRP)和SCr水平。

1.3.4急性生理學及慢性健康狀況評估(APACHE) 在入院治療前和治療結束后,采用APACHEⅡ量表分別對兩組病情狀況進行評分。該評分系統(tǒng)是由急性生理學、慢性健康狀況、年齡3部分評分共同組成。分值越高表示患者的病情越重。

1.3.5ICU住院時間和尿量恢復時間 治療后,記錄并比較兩組ICU住院時間和尿量恢復時間。

1.3.6心血管事件發(fā)生率 在整個治療期間,觀察并統(tǒng)計兩組心血管事件發(fā)生率。

1.3.7血清PTX3和H-FABP水平 在治療前和治療后,兩組于空腹時抽取靜脈血10 ml,3 000 r/min下離心15 min后,吸取上層上清液,儲存于-80 ℃下待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中的PTX3和H-FHBP水平。所有操作嚴格按照說明書進行。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療后臨床療效比較 治療觀察組總有效率(89.7%,其中治愈31例、好轉26例、有效13例、無效8例)明顯高于對照組(75.6%,其中治愈22例、好轉17例、有效20例、無效19例;χ2=5.419,P<0.05)。

2.2兩組治療后CRRT劑量比較 治療后,觀察組KCr、Kd和Kpc明顯高于對照組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療后CRRT劑量比較

2.3兩組治療前后CRP與SCr水平比較 治療前,兩組CRP與SCr水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組CRP與SCr水平明顯下降,且觀察組各指標下降程度相較于對照組更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CRP、SCr水平、APACHEⅡ評分、PTX3、H-FABP水平比較

2.4兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 治療前,兩組APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組評分明顯下降,且觀察組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.5兩組治療前后血清PTX3和H-FABP水平比較 治療前,兩組血清PTX3和H-FABP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組PTX3和H-FABP水平明顯降低,且觀察組的血清各指標下降水平較對照組降低顯著(P<0.05)。見表2。

2.6兩組治療后各檢測指標比較 治療后,觀察組ICU住院時間和尿量恢復時間明顯短于對照組,且心血管事件發(fā)生率明顯少于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后各檢測指標比較

3 討 論

AKI患者臨床多表現(xiàn)為腎小球濾過率顯著下降,并伴有酸堿、電解質(zhì)失衡等。AKI患者在早期時其炎癥指標出現(xiàn)明顯變化,提示患者機體已出現(xiàn)炎癥問題,若不及時治療,其炎癥反應將逐漸加重,導致病情惡化〔10～12〕。隨著近年來社會老齡化的不斷加劇,高齡老人AKI的患病率明顯高于年輕人群,其主要原因是老年人的腎臟結構與生理變化使得老人對藥物、缺血、感染等致病因素的敏感性增加〔13,14〕。目前在臨床上,對于AKI的基礎治療措施主要包括糾正酸中毒、處理電解質(zhì)失衡、糾正容量、IHD療法等〔15,16〕,但其具有一定的局限性,如消除大量液體較困難、損害心血管系統(tǒng)等,尋求新型有效的治療方法仍是醫(yī)患共同關心的問題,目前臨床上最新引進的CVVHDF療法治療AKI已初見成效,已成為治療該疾病的重要治療方案〔17,18〕。研究發(fā)現(xiàn),血清PTX3與H-FABP水平可參與多種危重型疾病的炎癥反應發(fā)展過程〔7,8〕。

CVVHDF治療模式不同于傳統(tǒng)的IHD療法,它能根據(jù)機體的生理狀態(tài),緩慢且不斷地清除患者機體內(nèi)毒素及多余代謝物,調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡,進而恢復機體免疫功能和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。CVVHDF的優(yōu)點主要包括:(1)及時有效地補充機體內(nèi)體液;(2)糾正機體的代謝性紊亂問題;(3)有效清除機體內(nèi)的炎癥因子和代謝性物質(zhì),以便給予營養(yǎng)支持。本研究結果說明觀察組采用CVVHDF療法在清除大分子溶質(zhì)方面比傳統(tǒng)療法IHD療法更高效,對AKI患者的臨床療效更好,主要體現(xiàn)在改善AKI患者的腎功能方面,這也與CVVHDF治療腎臟性疾病的特點相符合,進一步突出該療法在恢復腎臟功能方面的優(yōu)越性。

AKI患者機體內(nèi)會發(fā)生一系列復雜的免疫反應,從而產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)和代謝產(chǎn)物。CRP是由肝臟生成的血漿蛋白,研究發(fā)現(xiàn),其表達水平與患者病情的嚴重程度緊密相關。血清肌酐是由機體肌肉代謝得到的產(chǎn)物,當血清肌酐水平升高時,說明患者腎臟發(fā)揮代謝廢物的能力降低,體內(nèi)的有毒物質(zhì)將無法由腎臟排出體外。本研究結果說明CVVHDF治療后可有效降低AKI患者CRP與SCr水平。原因可能是CVVHDF組通過吸附和對流模式,可有效清除患者機體內(nèi)如CRP與SCr等炎癥因子小分子炎癥因子,從而進一步避免對腎臟的損傷;其清除水分溶質(zhì)具有連續(xù)性,進而有效維持血流動力學的相對穩(wěn)定,從而降低機體內(nèi)的炎癥反應。本研究結果與馬冠華等〔19〕報道一致。原因在于CVVHDF通過將對流和彌散同時進行,與IHD療法相比,CVVHDF持續(xù)作用時間較長、單位時間內(nèi)使用劑量較小、對血流動力學的影響較小,且清除體內(nèi)多余的水分較徹底,從而縮短尿量恢復時間;此外,由于清除體內(nèi)有害的炎癥介質(zhì)和水分,對心臟的負荷減輕,對心血管的穩(wěn)定性較好,使得心血管事件發(fā)生率明顯降低,縮短ICU住院時間,促進疾病的康復。

有報道顯示,在機體出現(xiàn)炎癥反應后,PTX3作為急性期出現(xiàn)的蛋白,由細胞合成之后釋放進入血液,在正常人體的血液循環(huán)中其含量極低,當發(fā)生腎損傷時,在炎癥反應或感染的誘導下其含量明顯上升,并且在8 h內(nèi)達到高峰。因此該因子可參與重癥胰腺炎、膿毒癥、腎損傷等炎癥疾病的發(fā)生和發(fā)展過程。H-FABP是一種主要在骨骼肌和心臟中表達的小分子蛋白。AKI患者的脂質(zhì)和糖原分解可以增加體內(nèi)游離脂肪酸的含量,導致自由基釋放增多和脂質(zhì)紊亂,H-FABP含量升高;同時急性腎損傷導致腎功能的下降必然會抑制H-FABP的排泄,進而增加其在血清中的水平。本研究結果推測原因是對于高齡AKI患者早期進行CVVHDF治療,及時糾正較低的血容量,有效避免對腎臟的損傷,同時可保持機體血流動力學的基本穩(wěn)定,從而降低血清PTX3、H-FABP的水平。