尹中懿 林宇煌 李長君 陳偉

(三亞市中醫(yī)院康復科,海南 三亞 572000)

腦卒中是一類具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的嚴重威脅人們健康的腦血管疾病,我國每年腦卒中新增患者數(shù)呈逐漸上升趨勢,成為影響老年人生命健康的主要疾病之一〔1〕。腦卒中發(fā)生后,患者多伴有運動功能、言語功能、呼吸功能等多種障礙,90%以上的患者會伴有睡眠功能障礙〔2,3〕。腦卒中后患者繼發(fā)失眠癥后,易引發(fā)情緒低落,降低患者的日常生活活動能力,進而加重病情進展,誘導腦卒中再次發(fā)生,因此對腦卒中后伴有失眠癥患者給予及時、有效的干預尤為重要。

目前臨床中,針對腦卒中后失眠癥患者,多使用艾司唑侖、地西泮等鎮(zhèn)靜安眠類藥物,能夠一定程度上改善患者的睡眠質量,但也存在一些不良反應,如老年患者的藥物反應性隨著年齡的增長而增加,體內清除較慢,以產(chǎn)生藥物的聚集作用,主要表現(xiàn)為反應遲鈍、白天嗜睡、意識模糊及判斷力下降等,甚至可能對認知功能、記憶能力產(chǎn)生一定影響〔4,5〕。同時鎮(zhèn)靜安眠類藥物具有中樞抑制作用,易增加腦卒中的二次發(fā)生率,也易引起患者對藥物的依賴性、耐受性及戒斷反應等不良反應。因此,針對腦卒中后伴有睡眠障礙患者尋求更為安全有效的治療方式十分重要。近年來,中藥、針刺等傳統(tǒng)醫(yī)學方法逐漸應用于睡眠障礙的患者〔6,7〕。針刺具有調和陰陽、舒經(jīng)活絡、扶正祛邪等效用,且無毒副作用。本研究探討子午流注針刺法治療腦卒中后伴心脾兩虛型睡眠障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5月至2022年5月三亞市中醫(yī)院收治的腦卒中后伴有失眠癥且分型為心脾兩虛證患者90例,依照治療方法分為對照組和觀察組各45例。對照組男27例,女18例;年齡62～78歲,平均(67.29±7.09)歲;病程26～82 d,平均(62.80±9.05)d;腦出血12例,腦梗死33例。觀察組男29例,女16例;年齡61～77歲,平均(66.85±7.16)歲;病程24～77 d,平均(61.66±9.86)d;腦出血14例,腦梗死31例。兩組性別、年齡、病程、原發(fā)病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)符合上述腦卒中及心脾兩虛型失眠的診斷標準;(2)首次發(fā)病且病程為0.5～6.0個月內;(3)年齡≥60歲;(4)治療前患者匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評分高于7分;(5)患者于治療前1個月內未服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物。排除標準:(1)患者既往患有睡眠功能障礙或焦慮、抑郁等精神類疾病;(2)患者伴有心功能障礙或肝、腎功能障礙等嚴重疾病。

1.2腦卒中診斷標準 參考《中國腦出血診治指南(2019)》〔8〕和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔9〕中關于腦卒中的相關診斷標準及《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔10〕中關于腦卒中的相關診斷標準。

1.3失眠癥診斷標準 參考《中國成人失眠診斷與治療指南》〔11〕中關于失眠的相關診斷標準及《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔10〕中“不寐”證的相關診斷標準。

1.4中醫(yī)辨證分型標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔10〕中關于心脾兩虛型不寐證的診斷標準:夜間多夢且易醒或睡眠朦朧不實、頭暈目眩、健忘、心悸、面色淡白無華、神疲乏力、舌淡苔白、脈細弱。

1.5研究方法 兩組均接受改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝等基礎治療。對照組口服艾司唑侖片(天津太平洋制藥,批號:20210702,規(guī)格:1 mg)治療,1 mg/次,于睡前半小時服用。連續(xù)治療3 d后,若睡眠功能有所改善,則維持此治療劑量。若無改善或失眠癥狀加重,則改為2 mg/d。1次/d,連續(xù)治療4 w。治療組在此基礎上加入子午流注針刺法治療,選用粗0.25 mm、長25 mm和粗0.25 mm、長40 mm一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠,批號:201820511)。取穴為百會、四神聰、脾俞、心俞、神門、內關、足三里,參考子“午流注點點通”軟件中所示該院所在經(jīng)度對應的各時辰開穴時間,心脾兩虛證型患者選擇巳時、午時進行相應穴位開穴治療。針刺時,囑患者取合適體位,所選穴位處以75%乙醇消毒后,先依時開穴,隨后進行穴位針刺治療。以捻轉補法開穴,百會、四神聰以平補平瀉手法,其余穴位同施以捻轉補法。治療5次/w,連續(xù)治療4 w。

1.6觀察指標

1.6.1睡眠狀況比較 選用睡眠狀況自評量表(SRSS)評分對兩組治療前后的睡眠狀況進行比較。該量表包括10個項目,得分為10～50分,得分越低表明患者的睡眠功能越好。

1.6.2睡眠質量比較 選用PSQI對兩組患者治療前后的睡眠質量進行比較,該量表包括入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙等7個項目,每個項目得分0～3分,得分越低提示患者的睡眠質量越高。

1.6.3臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》〔12〕中關于不寐證療效的判斷標準:(1)痊愈:臨床癥狀均恢復正常,且夜間睡眠時間可達6 h以上,睡眠深沉,醒后精力充足;(2)顯效:臨床癥狀好轉,夜間睡眠時間大于3 h,睡眠加深;(3)臨床癥狀減輕,夜間睡眠時間較治療前有所增加但小于3 h;(4)無效:治療后,臨床癥狀無明顯改善,甚至加重。有效率=(患者總數(shù)-無效患者數(shù))/患者總數(shù)×100%。

1.6.4神經(jīng)遞質水平比較 治療前后,清晨采集兩組患者空腹靜脈血5 ml,以4 ℃、3 000 r/min離心10 min,取上層清液儲存于-80 ℃,選用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定樣本中去甲腎上腺素(NE)、5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)、5-羥色胺(5-HT)。操作均嚴格依照試劑盒說明書步驟進行,試劑盒購于上海信裕生物科技。

1.6.5椎動脈血流參數(shù)比較 治療前后,選用經(jīng)顱多普勒血流分析儀(TCD-918B,江蘇慕泰醫(yī)用科技有限公司)對兩組患者的椎動脈平均血流速度(MFV)、收縮期血流速度(Vs)進行比較。測量3次,取平均值。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后睡眠狀況及睡眠質量比較 治療前,兩組睡眠狀況及睡眠質量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組SRSS、PSQI評分均下降,且觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后睡眠狀況及睡眠質量比較(分,

2.2兩組臨床療效比較 治療后,對照組臨床總有效率(84.44%,其中痊愈1例、有效17例、顯效20例、無效7例)明顯低于觀察組(95.56%,其中痊愈8例、有效21例、顯效12例、無效2例;χ2=9.702,P=0.021)。

2.3兩組治療前后神經(jīng)遞質水平比較 治療前,兩組的神經(jīng)遞質水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組NE水平明顯下降,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05);5-HIAA、5-HT水平明顯升高,且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)遞質水平比較

2.4兩組治療前后椎動脈血流參數(shù)比較 治療前,兩組椎動脈血流參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組MFV、Vs明顯增加,且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后椎動脈血流參數(shù)比較

3 討 論

失眠是腦卒中患者的常見后遺癥之一。腦卒中后睡眠功能障礙的發(fā)病機制尚未明確,可能與病灶部位、生理因素、環(huán)境因素、心理因素等多種因素相關〔13〕。腦卒中發(fā)生后,患者的皮層下等腦組織受損,腦血流量及NE、5-HT、乙酰膽堿(Ach)等神經(jīng)遞質水平及腦血流量發(fā)生變化,極易引起睡眠功能障礙〔14〕。同時,腦卒中發(fā)生后,由于患者多伴有運動功能、言語功能的障礙,加重心理及經(jīng)濟負擔,也使腦卒中后失眠癥的發(fā)病率增加。目前臨床中治療該病多采用勞拉西泮片等鎮(zhèn)靜安眠類藥物,雖能夠部分改善臨床癥狀,但治療周期較長,且患者極易對藥物產(chǎn)生依賴性,效果較為局限。

中醫(yī)學理論認為,中風以陰陽失衡、氣血失司逆上為標,氣血虧虛為本。中風后腦絡受損,神機失用,引起相關功能障礙。腦為元神之府,中風后腦竅受阻,氣血運行紊亂。脾胃為氣血生化之源,主氣機升降,腦卒中后氣機升降失司,且生化不足,水谷精微無法滋養(yǎng)心脈。心主神志,心血不足則神志不寧,陰陽失衡發(fā)為不寐。且年邁體弱者,氣血虧虛更甚,因而當治以健脾益氣、養(yǎng)心安神之法〔15〕?！饵S帝內經(jīng)》中有“天人合一”“臟氣法時”的相關學說,認為人體的氣血循行是依照一天中陰陽消長的規(guī)律依次流注于經(jīng)脈,同時人體的臟腑生理功能也隨著陰陽消長而發(fā)生周期性的規(guī)律變化,因此,治療時可依據(jù)經(jīng)脈流注時間,即氣血充盈的周期規(guī)律,因此衍生了子午流注針刺法〔16,17〕。

本研究中所選取的穴位,百會位于督脈,為三陽經(jīng)的交匯,具有醒腦開竅、通絡熄風的作用;四神聰位于百會穴前后左右各旁開3.3 cm(1寸)處,有養(yǎng)志安神之效;心俞、脾俞屬足太陽膀胱經(jīng),心主血、主神志,可寧心安神、調暢氣血;脾統(tǒng)血,主運化水谷精微,可為神志的安養(yǎng)提供物質基礎。神門為心經(jīng)原穴,三陰交為肝、腎、脾三經(jīng)交匯處,可調節(jié)三臟功能,心俞與神門、三陰交相配,可調和心脾、養(yǎng)陰安神。內關為八脈交會穴,有調心安神之效;足三里屬足陽明胃經(jīng),陽明經(jīng)多氣血,且足三里為胃下合穴,有調節(jié)氣血循行的作用。諸穴合用,共奏健脾養(yǎng)心、益氣安神之效。本研究結果提示,子午流注針刺法能有效改善患者的睡眠質量,通過調節(jié)心脾功能而達到改善睡眠的效果,提高臨床治療的有效性。NE神經(jīng)元主要分布于腦橋和延髓,可通過影響腎上腺素能神經(jīng)元進而提升神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,引起失眠。5-HT主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng),與NE存在拮抗作用,共同調節(jié)睡眠功能。5-HT水平上升可引起覺醒時間縮短,5-HT水平下降則易導致睡眠障礙〔18,19〕。5-HT與5-HIAA受體在突觸后膜結合,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜安眠的效果〔20〕。本研究結果提示,子午流注針刺法可通過調控神經(jīng)遞質水平而改善老年腦卒中伴失眠癥患者的睡眠功能。腦卒中發(fā)生后,椎動脈供血不足易引起自主神經(jīng)功能紊亂等癥。本研究結果提示,子午流注針刺法可能通過改善患者的椎動脈循環(huán)進而起到改善睡眠功能的作用。

綜上,子午流注針刺法可有效改善老年腦卒中伴有心脾兩虛型失眠患者的睡眠功能,調節(jié)神經(jīng)遞質水平并改善椎動脈血流參數(shù),進而提升臨床治療效果。